Б.Г.Юдин

Здоровье человека как проблема
гуманитарного знания*

В понятии “здоровье” заключено великое множество самых разных смыслов и смысловых оттенков, которые, очевидно, не могут быть охвачены никакой из существующих областей знания. А поскольку это понятие отражает одну из фундаментальнейших характеристик человеческого существования, оно, естественно, так или иначе осмысливается в любой культуре и переосмысливается всякий раз, когда культура переживает глубокие и радикальные трансформации. Очевидно, именно таков и наш нынешний период, символизируемый сменой тысячелетий. Всякая же попытка понять природу, направление и смысл происходящих трансформаций предполагает, помимо всего прочего, пристальное внимание к тем сдвигам в значениях основополагающих понятий, в которых, согласно одним трактовкам, отражается самая суть перемен, и которыми, согласно другим, быть может, более радикальным трактовкам, эти перемены и порождаются.

Особые трудности при анализе таких всеобъемлющих понятий, как понятие “здоровье”, возникают в силу того, что до всякого научного языка, предполагающего хотя бы минимальные требования в отношении четкости и строгости их употребления, они чрезвычайно широко используются и в обыденном языке, где заботе об однозначности понимания далеко не всегда отводится первое место. Более того, очень часто они применяются метафорически, как инструменты для объяснения и понимания самых различных сфер бытия, становясь при этом ядром достаточно богатых и разветвленных смысловых контекстов. В нашей языковой практике эти метафорические употребления постоянно налагаются на прямые, буквальные, что, очевидно, тоже не способствует однозначной интерпретации таких понятий.

Но, далее, и употребление понятия “здоровье” в научном языке отнюдь не всегда бывает строгим и однозначным. Ведь реально оно используется в самых разных научных дисциплинах, причем в каждом случае с его помощью решаются специфические задачи, так что это также ведет не столько к унификации его понимания, сколько к расширению спектра его значений. Его содержание, стало быть, задается различными дисциплинарными и смысловыми перспективами. Сами же эти перспективы формируются в конечном счете не чем иным, как тем, нередко совершенно новым и беспрецедентным, опытом восприятия людьми здоровья и отношения к нему, который характерен именно для нашего времени.

Безусловно, этот опыт находится под влиянием колоссального множества факторов самой разной природы, колоссального настолько, что на сегодня мы не готовы его не то чтобы упорядочить, а хотя бы как-то ограничить. Поэтому, видимо, в настоящее время на первое место следует поставить не достижение максимальной аналитической строгости в оперировании понятием “здоровье”, а заключенные (или по крайней мере предполагаемые) в нем возможности синтеза отдельных, частных и заведомо односторонних, неполных, представлений о феномене здоровья.

В настоящей статье будет рассмотрено несколько развиваемых ныне подходов и концепций, так или иначе затрагивающих проблематику здоровья в ее, как правило, нетрадиционных интерпретациях. Целью этих экскурсов как раз и будет выявление того нового содержания, которое мы явно или неявно, осознанно или неосознанно полагаем сегодня, пользуясь понятием “здоровье”. И дело здесь не только в том, что мы больше знаем о здоровье, о том, как его сохранить, восстановить и т.п., чем знали наши предки. В контексте данной статьи более важными станут те изменения в нашем восприятии здоровья человека и общества и отношения к нему, которые, как представляется, ведут к тому, что тематика здоровья выходит на одно из центральных мест в повестке дня современного человечества.

Такое предположение базируется, с одной стороны, на некоторых особенностях развития современной цивилизации в целом; часть их будет рассмотрена в последующем изложении. С другой стороны, в России, которая, разумеется, никоим образом не изолирована от тенденций общецивилизационного развития, проблематика индивидуального и общественного здоровья актуализируется под влиянием не только этих тенденций, но также и тех глубоких и часто крайне болезненных преобразований, которые претерпевает наше общество на протяжении последних десяти-пятнадцати лет.

И еще одно замечание. Одна из трудностей при оперировании с понятием “здоровье” состоит в том, что в нем синкретически объединяются совершенно разнородные пласты. Во-первых, это — некоторое описание, характеристика реального положения дел — чему обычно соответствует слово “факт”. Этот уровень можно называть дескриптивным. При этом в последующем изложении вовсе не обязательно будет иметься в виду факт в строго научном смысле этого слова. Ведь здоровье, вообще говоря, может определяться на основе как объективных результатов анализов и обследований, так и субъективных ощущений самого индивида либо того, кто, обладая большим или меньшим опытом, ставит диагноз. Но, во всяком случае, речь при этом идет о состоянии или характеристике, которые мы полагаем как нечто данное.

Во-вторых, говоря о здоровье или противопоставляя здоровье и нездоровье (болезнь), мы можем иметь в виду и то, что здоровье означает некоторую норму, тогда как болезнь —отклонение от нормы, нарушение должного порядка явлений. Кстати, если уж говорить о метафорических употреблениях слов “здоровье”, “здоровый”, то чаще всего они передают именно это различение нормального и отклоняющегося. Медицина как знание, позволяющее различать здоровье и болезнь, является в силу этого дисциплиной, не только объективно описывающей, в том числе описывающей норму и отклонения от нее, но и нормирующей, то есть эту норму задающей.

В-третьих, наконец, нередко под здоровьем мы понимаем нечто не просто нормальное, но такое, к чему должно стремиться, чего мы хотим, порой даже вожделеем, во имя чего можем тратить свои силы, претерпевать немалые лишения и ограничения, т.е. нечто воспринимаемое нами как ценность. Говорим ли мы о нормах, или о ценностях, в обоих случаях мы обращаемся от мира сущего к миру должного. Однако если в первом случае речь может идти, скажем, о бесстрастной регистрации того, что мы воспринимаем как норму или отклонение от нее, то во втором предполагается отнюдь не нейтральное отношение к воспринимаемому. Здоровье, иными словами, может быть столь значимой ценностью, чтобы диктовать цели, намерения и действия как отдельных людей, так и социальных институтов вплоть до общества в целом.

Естественно, что применяя в нашем обыденном словоупотреблении термин “здоровье”, мы вовсе не обязаны постоянно отдавать себе отчет в этой его синкретичности и можем, даже в ходе одного рассуждения, достаточно свободно переходить от одного смысла к другому, третьему и т.д. Однако бывают и такие ситуации, когда эти переходы оказывается необходимым специально фиксировать и, более того, соотносить между собой различные употребления этого слова. К примеру, в рамках данной статьи мне важно будет акцентировать те изменения, которые это понятие претерпевает на ценностном уровне, поскольку именно они, по моему мнению, не только в известном смысле суммируют изменения на дескриптивном и нормативном уровнях, но и, сверх того, определяют тенденции изменений, происходящих на этих уровнях.

Нездоровье извне и изнутри

В 50-е годыXX в. французский демограф Ж.Буржуа-Пиша (см. 16) выдвинул концепцию, в основу которой легло различение двух типов смертности - традиционного, определяемого преимущественно экзогенными факторами, и современного, определяемого преимущественно эндогенными факторами. Переход от традиционного к современному типу смертности является одной из причин, объясняющих резкое увеличение средней продолжительности жизни, которое в наиболее развитых западных странах началось примерно 150 лет назад. Этот скачок, который иногда называют эпидемиологическим переходом (см., напр., 9), фиксируется на основе данных о смертности, но в основе его лежит смена патологии, определяющая характер заболеваемости и смертности населения (см. 15, с. 86).

До этого перехода, как отмечает А.Г.Вишневский, “подавляющее большинство людей умирало от причин, связанных с внешними условиями жизни, — от голода или неправильного питания, эпидемий, инфекционных или паразитарных заболеваний, от туберкулеза, насильственной смертью и т.п. Все эти так называемые экзогенные причины смерти — внешние с точки зрения естественных процессов, происходящих в человеческом теле, не имманентны развивающемуся организму и не связаны с его врожденными пороками” (2, с. 51.). Экзогенная смертность более или менее равновероятно затрагивает людей всех возрастов — от младенцев до стариков. Поэтому значительная часть населения умирала преждевременно, если исходить из биологических возможностей человеческого организма. Вместе с тем причины экзогенной смертности сравнительно легко поддаются воздействиям, направленным на ослабление их влияния, таким, как санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия, борьба с особо опасными инфекциями, включающая массовую вакцинацию, и т.п.

При современном типе смертности более существенную роль начинают играть факторы эндогенной природы, связанные с процессами старения организма, а причинами смерти чаще оказываются неинфекционные хронические заболевания, прежде всего — сердечно-сосудистые и онкологические. И хотя в последнее время часто отмечается, что эти болезни молодеют, в целом они более характерны для пожилых людей.

В последующем в эту концепцию эпидемиологического перехода вносились различные исправления и дополнения, говорить о которых здесь не имеет смысла. Отметим лишь одно: в современных интерпретациях эпидемиологический переход разбивается на четыре стадии (см., напр., 9, с. 62–63). Первая — это ограничение действия таких экстраординарных причин преждевременной смертности, как инфекции типа холеры, чумы, оспы, сыпного тифа и т.п., а также голод.

В рамках второй фазы экзогенные факторы становятся еще более подконтрольными людям, так что резко снижается смертность от детских инфекций, желудочно-кишечных инфекций, туберкулеза. Вместе с тем под влиянием промышленного развития ухудшается состояние окружающей среды, а также растут стрессовые нагрузки. Это влечет рост смертности от сердечно-сосудистых и онкологических болезней, а также увеличение травматизма как одной из весомых причин инвалидизации и смертности.

Суть третьей фазы — мероприятия, направленные на усиление контроля именно над этими факторами: защита среды обитания, оздоровление условий труда, пропаганда здорового образа жизни.

Наконец, четвертая фаза на сегодня началась лишь в странах с особенно низкой смертностью. В рамках этой фазы первостепенное внимание начинает уделяться профилактике и лечению наследственных или наследственно обусловленных заболеваний, выхаживанию детей, родившихся на малых сроках беременности, продлению активного долголетия и т.п.

Если говорить о России, то в нашей стране сегодня переплетаются тенденции и процессы, характерные для самых разных фаз, а в некоторых отношениях отмечается и очевидный регресс. По некоторым показателям страна находится во второй или даже третьей фазе, зато по другим — не выходит за переделы первой. Так, в России “смертность от внешних причин (а это в нашей стране прежде всего — самоубийства, алкогольные отравления, дорожно-транспортные происшествия, а также убийства — Б.Ю.) неуклонно росла уже в 60–70-е годы... Это давно уже вторая по важности причина смерти в России (после сердечно-сосудистых заболеваний), тогда как во многих западных странах она занимает четвертое место... При нынешнем состоянии дел вероятность для новорожденного мальчика умереть на протяжении жизни от одной из причин этой группы в России в 3–3,5 раза выше, чем в США или Японии, и в 6–7 раз выше, чем в Великобритании” (5, с. 72–73).

В этом отношении, как оказывается, страна еще не вышла из первой фазы, хотя в последние годы и наметилось снижение смертности от большинства внешних причин по сравнению с печально рекордными 1992–1994 годами. Вместе с тем заболеваемость и смертность от туберкулеза в России, которая начала стремительно расти в 1992 г., по своим масштабам стала сопоставима с той, что характерна для первой стадии эпидемиологического перехода.

Важно отметить, что движение от фазы к фазе можно рассматривать как расширение тех возможностей контролировать причины и факторы патологии и смертности, которыми располагает общество. Но ведь то, что общество направляет (если оно действительно направляет) все большую часть своих ресурсов именно в эту сторону, становится возможным лишь тогда и постольку, когда и поскольку в иерархии ценностей достаточно высокий ранг начинает занимать ценность индивидуальной человеческой жизни и человеческого здоровья.

Характеризуя начальные стадии эпидемиологического перехода, А.Г.Вишневский отмечает: “Человек стал экономически “рентабельным”, превратился в элемент богатства. Новая социально-экономическая ситуация должна была вести к формированию в обществе нового отношения к жизни и смерти людей, что, в соединении с изменившимися материальными условиями их жизни, могло иметь своим результатом расширение контроля над смертностью” (2, с. 54.).

В современном же контексте имеет смысл говорить не только об экономической “рентабельности” человека, о том, что человек, его здоровье и его развитие есть сфера перспективного и эффективного вложения капитала. Сегодня речь идет о большем — о том, что сохранение, развитие и реализация человеческого потенциала начинает рассматриваться как главный ориентир и вместе с тем как важнейший показатель развития общества (см. 4; 9; 14). При этом здоровье человека по сути дела выступает как одна из важнейших составляющих человеческого потенциала.

Не менее существенная сторона эпидемиологического перехода — это то, что он характеризуется нарастающим доминированием эндогенного начала над экзогенным и еще в одном, довольно-таки неожиданном смысле: здоровье человека во все большей степени начинает пониматься как то, что определяется прежде всего изнутри, т.е. эндогенно. При современной патологии, как отмечает Л.С.Шилова, “на первый взгляд некоторые причины заболеваний те же, что и при традиционной патологии: структура и характер питания, бытовые, производственные условия, отдых и уровень гигиенической культуры. Но при низких доходах населения это неустранимые условия, а при более высоком уровне жизни действие этих факторов означает выбор самого человека...” (15, с. 90–91). На мой взгляд, отнюдь не все здесь определяется уровнем дохода — многое зависит и от того, как этот доход тратится, что, собственно, отмечает далее и сама Л.С.Шилова. Принципиально, однако, то, что именно выбор, который делается самим человеком, осознается теперь как значимая детерминанта его здоровья.

О том, что множество людей действительно пользуется этой возможностью выбора, свидетельствует, например, происходящий ныне в развитых странах массовый отказ от курения. Далеко не сегодня стало известно, что курение вредит здоровью, хотя в наше время это утверждение подкрепляется таким множеством статистически достоверных свидетельств, которого прежде не было. Существенно же то, что курение занимало не особенно заметное место в ряду причин болезней и смертей, которые были наиболее распространенными до эпидемиологического перехода. И напротив, ныне оно рассматривается как один из главных факторов риска возникновения и сердечно-сосудистых, и онкологических, и легочных, и желудочных заболеваний. Можно, стало быть, говорить о том, что сегодня такой выбор, как отказ от курения, будет одновременно и более рационально обоснованным, и более значимым по своим последствиям для здоровья, чем тот же отказ лет 50 назад.

Конечно, сама последовательность, логика эпидемиологического перехода говорит о том, что в масштабах общества установить контроль над эндогенными факторами труднее, чем над экзогенными. Однако в том, что касается возможностей контролировать экзогенные факторы, многое определяется и решается на уровне отдельного индивида. И это происходящее на наших глазах изменение масштаба, установление или переоткрытие того, что, воспользовавшись термином философа М.К.Петрова, можно назвать “человекоразмерностью” здоровья — одна из интереснейших перемен, которые можно зафиксировать в том, как люди понимают здоровье и как относятся к нему.

Здоровье человека как мера его возможностей

Как уже отмечалось, важной стороной эпидемиологического перехода является то, что проблематика здоровья начинает систематически рассматриваться в связи с состоянием окружающей среды, условиями труда и быта, образом жизни. Ныне часто цитируются данные (как правило, в разных источниках расходящиеся, но незначительно) о сравнительном влиянии тех или иных факторов на состояние здоровья. Так, Е.В.Дмитриева говорит, что в разработках ВОЗ “было доказано, что менее всего здоровье человека зависит от состояния медицины: оно примерно на 50% определяется образом жизни, на 20% — наследственностью, на 20% — качеством окружающей среды и только на 10% здравоохранением” (3, с. 39). В той же книге И.В.Журавлева, ссылаясь на работу Ю.П.Лисицына (см. 7), отмечает: “Общеизвестными являются данные о том, что здоровье населения зависит от состояния окружающей среды на 20–30%, от генетических факторов на 15–20%, от образа жизни — на 40–50% и всего лишь на 10–15% — от здравоохранения” (6, с. 238). Сходные цифры, но со ссылкой опять-таки на ВОЗ, приводит и Л.М.Романенко (10, с. 24).

Неожиданное косвенное подтверждение этих оценок я получил, будучи в октябре 1999 г. на 11-й ежегодной конференции Канадского биоэтического общества. В докладе Т.Флаэрти, представлявшего на конференции Министерство здравоохранения Канады, рассказывалось о таком документе, как “Стратегия здоровья населения в Канаде”^[1]. В рамках этой стратегии выделяется десять детерминант здоровья, а именно:

— здоровое развитие ребенка;

— здравоохранение;

— доход и социальный статус;

— индивидуальные практики и приемы поддержания здоровья;

— пол и культура;

— сеть социальной поддержки;

— биология и генетические задатки;

— образование;

— занятость и условия труда;

— физическая и социальная окружающая среда.

Как видим, только вторая (и отчасти первая) из десяти детерминант связана с медициной, то есть, грубо говоря, мы получаем все те же 10–15%.

Таким образом, можно зафиксировать, что в свойственном нашему времени понимании здоровья рушатся те устойчивые стереотипы, которые достаточно жестко привязывают здоровье к медицине. Здоровье начинает восприниматься и пониматься в гораздо более широком контексте, в том числе, что особенно важно для нас здесь — в контексте гуманитарного знания. Если же попытаться перейти от уровня популяционного здоровья на уровень здоровья индивидуального, то здесь мы можем сопоставить отмеченную тенденцию с тем обстоятельством, что люди все чаще и все легче разрывают столь же жесткую и кажущуюся совершенно естественной привязку здоровья к болезни.

В феноменологической философии было замечено, что выразить и передать исходный опыт, ощущение здоровья бывает довольно трудно. Как отмечает современный феноменолог Д.Ледер, “когда мы пытаемся описать опыт здоровья, нас поражает то, как мало мы обычно фокусируемся на нем. Эта привычная тенденция упускать из виду здоровье, считать его чем-то само собой разумеющимся, отражается также и в малом количестве описательной литературы, посвященной данному предмету. Во многих отношениях это действительно так: быть здоровым — значит быть свободным от некоторых ограничений и проблем, побуждающих к саморефлексии” (23, р. 1107).

Обычно, продолжает Ледер, состояние телесного и психического здоровья остается скрытой предпосылкой, но так бывает не всегда. “Вы можете возрадоваться доброму здоровью, оправившись после простуды или ощутить пыл, охватывающий вас после пробежки. Но потом это контрастное ощущение, заставляющее оценить здоровье, раньше или позже проходит. Здоровье вновь обретает свой статус великого отверженного” (там же).

Итак, подходя феноменологически, мы можем заключить, что опыт переживания здоровья дан нам не изначально, а лишь вторично. Он опосредуется опытом недомогания, боли, недуга, слабости, который может настичь нас в какой-то момент времени. Именно этот опыт и дан нам первично; здоровье же мы впервые воспринимаем как избавление от боли и т.п. негативных ощущений. И чем больше таких неприятных ощущений мы переживаем, затем освобождаясь от них, тем более многомерными, более объемными становятся наши представления о здоровье. Естественно, таким образом, что именно медицина, которая учит тому, как преодолеть болезнь, и должна быть первым знанием о здоровье.

Но уже ближайшим (с феноменологической точки зрения) шагом в развитии представлений об этом предмете будет осознание того, что болезнь — это не только боль, это еще и ограничение моих возможностей сделать что-то. Соответственно восстановление этих возможностей будет осознаваться как восстановление здоровья. В этом смысле можно утверждать, что здоровье определяется не только сугубо негативно, как отсутствие болезни, но и вполне позитивно. М.Мерло-Понти (см. 24) говорил о телесных “я могу” как всех тех действиях, которые доступны мне благодаря моему состоянию здоровья. Я могу встать из постели, пройти через комнату, почистить зубы, приготовить себе завтрак, выйти на улицу и т.д., поскольку само собой разумеющийся горизонт моего здоровья позволяет мне совершить все эти действия.

Разумеется, ограничения, связанные со здоровьем, могут быть не только телесными, физическими, но и душевными, психическими. Но, как бы то ни было, в определенном смысле я тем более здоров, чем шире диапазон доступных мне произвольных действий. В этом контексте мне хотелось бы обратить внимание на оформляющиеся сегодня тенденции, касающиеся как отношения окружающих и общества в целом к инвалидам, так и того, как инвалиды воспринимают самих себя.

На протяжении практически всей предшествующей истории отношение к инвалидам описывалось в таких понятиях, как жалость и сострадание (либо, напротив, презрение и отвержение). Лишь в последние десятилетия ситуация начала меняться: общество стало проявлять не просто заботу об инвалидах, но стремиться расширить диапазон их возможностей самореализации. Да и сами они все чаще перестают чувствовать себя изгоями. Пренебрежение их правами и попрание их интересов осознается теперь как дискриминация^[2]. Непрестанно изыскиваются все новые, в частности, порождаемые современным научно-техническим прогрессом, возможности не просто облегчения их существования, но и вовлечения их как в продуктивный труд, так и в активную социальную жизнь. Хорошо известно, что научно-технический прогресс ведет к тому, что для человека возникают все новые и новые “я могу”. Но в том, что касается инвалидов, эти новые возможности имеют еще одно, принципиально важное измерение: многие из них благодаря таким возможностям оказываются в состоянии перестать быть и перестать ощущать себя обузой для окружающих.

Конечно, с сугубо биологической точки зрения это не делает их более здоровыми. Однако эта точка зрения вовсе не обязательно должна восприниматься как последняя и безусловная истина. Более того, нередко и сами инвалиды не согласны с теми, кто считает их больными. Как отмечает Н.Г.Степанова, “... некоторые сообщества людей с явными дефектами совершенно удовлетворены своим существованием и вовсе не считают себя ущербными. Например, “маленькие люди” Америки (мы называем их карликами или лилипутами), если бы им предложили лечение гормоном роста, отказались бы от такого лечения. Им хорошо и уютно жить в своем мирке, они не расценивают свое положение как несчастье и не хотят выходить в мир больших людей. Или глухие, не желающие менять язык глухонемых на обычную речь, даже если есть реальная возможность улучшения слуха” (12, с. 9).

Весьма красноречив и следующий пример, который приводит П.Д.Тищенко: “Сейчас идет очень мощное давление на здравоохранение со стороны некоторых групп инвалидов и групп, представляющих интересы определенных пациентов. Оно озвучивается примерно так: “Зачем вкладывать миллиарды в изменение генома человека с целью его адаптации к среде; не лучше ли вложить миллионы в изменение среды, чтобы она соответствовала биологическим особенностям (в том числе и патологическим) конкретного человека?” Я помню, — продолжает П.Д.Тищенко, — встречу с одним из лидеров правозащитного движения пациентов с болезнью Альцгеймера. Дама въехала в аудиторию на кресле-коляске с электрическим мотором, с одной стороны у нее был прикреплен компьютер, с другой — телефон с телефаксом. ...И она заявила: имейте в виду, я такая же нормальная, как и вы, не надо никакой генной инженерии (считается, что методы генной инженерии, в частности, генотерапии, могут помочь при лечении болезни Альцгеймера — Б.Ю.), дайте нам такие кресла, компьютеры и т.д.” (13, с. 13).

Подытоживая сказанное в этом разделе, хотелось бы обратить внимание на такое обстоятельство. Если традиционно понятие “здоровье” осмысливалось прежде всего в ряду таких понятий, как недомогание, боль, недуг, болезнь и, далее, лечение, врач, медицина и т.п., то сегодня этот контекст, значение которого отнюдь не утрачивается, а по многим параметрам, напротив, возрастает, становится вовсе не единственным. В частности, все более значимым становится иной смысловой ряд, в котором это понятие сопрягается с такими понятиями, как возможности человека, его приспособленность к окружающему миру, его физические и психические ресурсы, качество его жизни, его потенциал, его, наконец, жизненный мир. При этом акцентируется растущая независимость человека от ограничений, задаваемых его собственной телесностью.

Интерпретируемое в первом смысле, это понятие выступает как существенно нормирующее, так что поправить здоровье — значит войти в некоторые задаваемые медициной рамки. Стало быть, логическимпределом здоровья здесь можно было бы считать непрерывность биологического существования. Во втором контексте нормативность выражена несравненно слабее. Быть здоровым с этой точки зрения — значит самореализовываться. Состояние же здоровья, понятого как возможности самореализации, определяется не только биологией человека, но и уровнем развития его предметного мира и, наконец, его духовным потенциалом.

Можно обратить внимание и на то, что трансформация понятия “здоровье”, описанная в этом разделе, в некотором смысле противоположна той, что рассматривалась в предыдущем, где, напомню, речь шла о преобладании в патологии современного типа эндогенных факторов. Ведь во втором разделе говорилось о том, что здоровье может определяться не только параметрами организма и (медицинскими) воздействиями на него, но и внешней, как природной, так и социальной, средой и тем, каковы возможности взаимодействия человека с этим внешним окружением.

Как измерять здоровье?

Пожалуй, наиболее очевидным показателем того, как меняется отношение людей к здоровью, являются неуклонно и очень быстро растущие расходы на здравоохранение. Эта — экономическая — сторона здравоохранения представляет собой огромную самостоятельную область исследований, и здесь она будет затронута лишь в той мере, в какой в ней отражаются интересующие нас фундаментальные перемены в понимании здоровья и в отношении к нему.

В 1993 г. Всемирный банк подготовил и опубликовал доклад “Инвестируя в здоровье” (см. 21). Этот документ, как отмечается, стал “главной вехой в области международного здравоохранения, поскольку, возможно, впервые банкиры и экономисты открыто и прямо признали важность здоровья не только как человеческой ценности, но и как экономического ресурса” (20, p. 177). Доклад в определенном смысле подытожил сделанное ранее в сфере количественного изучения здоровья и болезней на популяционном уровне и вместе с тем во многом определил последующее концептуальное развитие этой сферы. В нем была предпринята попытка выразить количественно и сравнить то бремя, которое ложится на разные страны и разные группы населения вследствие болезней.

Вообще говоря, наиболее часто применяемой, во многом в силу относительной простоты получения и использования соответствующей статистики, является методика, в рамках которой здоровье населения оценивается на основе данных о смертности: “Единственный доступный и более или менее надежный источник информации о здоровье населения России — это данные статистики смертности” (9, с. 59) Конечно, Россия в этом отношении далеко не уникальна, так что этот же источник оказывается незаменимым и для всякого рода международных сравнений.

Такой подход используется, в частности, Программой развития ООН при составлении ежегодных докладов, в которых определяется и сопоставляется человеческий потенциал разных стран (см. 4). Совокупный индекс развития человеческого потенциала исчисляется при этом путем суммирования трех частных индексов, характеризующих уровень жизни, образованность и долголетие населения. Индекс средней ожидаемой продолжительности жизни, определяемый с помощью статистики смертности и используемый как показатель долголетия, и выступает в качестве характеристики (конечно, достаточно грубой и приблизительной) здоровья населения.

Использование даже этого, достаточно простого, индекса дает возможность не только сравнивать здоровье населения разных стран, но и выявлять, на основе ежегодной статистики, динамику здоровья, тенденции его изменения на уровне популяции. Но, конечно, те возможности, которые открываются благодаря использованию этого показателя, ограничены. К примеру, на основе такой оценки здоровья населения невозможно определить, по каким причинам уровень здоровья повышается или понижается, какова роль системы здравоохранения в этой динамике. Учитывая же, что эта система потребляет все больше общественных ресурсов — так, самая богатая страна мира — США в начале 90-х гг. тратила на это около 15% своего валового национального продукта (25, p. 1358), — вопрос о том, насколько эффективно расходуются такие гигантские средства, приобретает особый интерес.

В последние годы для сопоставления затрат на те или иные мероприятия в области здравоохранения и того, как эти мероприятия сказываются на здоровье населения, были предложены различные подходы. Для некоторых из них основным является определение стоимостного эквивалента тех или иных нарушений здоровья либо мер, направленных на его восстановление (улучшение). Методика, на основе которой проводятся подобные оценки, носит название анализ “затраты-выгода”.

Одна из популярных вариаций этой методики опирается на понятие “человеческого капитала”. Общая идея такова: денежное выражение той или иной выгоды для здоровья рассчитывается исходя из того, насколько больше в будущем сможет заработать данный человек в случае, если он пройдет курс лечения по данной схеме, чем если останется без такого лечения. Эта концепция, однако, подвергается критике, поскольку она расходится с наиболее распространенными представлениями о справедливости: оказывается, что если один зарабатывает вдвое больше другого, то и его здоровье будет считаться вдвое более ценным (см. 22, р. 1072).

В основу другой распространенной модификации кладется такой показатель, как готовность человека платить. При этом “ценность той или иной выгоды для здоровья рассчитывается исходя из того количества денег, которое люди готовы были бы заплатить, чтобы достичь определенной вероятности получения данной выгоды в течение конкретного периода времени” (там же, р. 1073). Впрочем, как нетрудно догадаться, и готовность платить те или иные деньги зависит не только от ожидаемой выгоды для здоровья, но и от уровня доходов того, кто хотел бы эту выгоду получить.

При сопоставлениях, осуществляемых на основе другой методики, носящей название “затраты-эффективность”, не ставится задача определения денежного эквивалента. В этом случае разрабатываются способы, позволяющие приводить к единому масштабу различные формы нарушения или, напротив, восстановления здоровья. Иными словами, речь идет об установлении своего рода единиц здоровья.

Такие единицы получают разные именования — “год здоровой жизни” (YOHL — year of healthy life), просто “здоровый год” (well-year); особенно широко используются “приведенный по качеству год жизни” (QALY — quality-adjusted life year) — единица, которая была разработана раньше других, еще в 70-е гг., и “приведенный по инвалидности год жизни” (DALY — disability-adjusted life year) — именно такая единица была использована в упоминавшемся докладе Всемирного банка. Объем литературы, посвященной концептуальной проработке этих единиц измерения и применению их в практике организации здравоохранения, достиг весьма существенных размеров.

Мера количества лет здоровой жизни (YOHL) была разработана группой экспертов, в свое время составлявшей программу реформы здравоохранения для правительства Ганы (см. 19). Было предложено понятие “статуса здоровья популяции”, который определялся как доля количества дней, месяцев и лет здоровой жизни, достигнутого популяцией, в отношении к общему потенциальному количеству, которое могло бы быть у этого населения при оптимальном состоянии здоровья всех членов популяции. Так, когорта из 1000 новорожденных при ожидаемой продолжительности жизни 80 лет будет иметь потенциал в 80 тыс. YOHL. Для случайной выборки в 1000 человек из такой оптимальной популяции потенциал составит 40 тыс. YOHL, а по прошествии каждого года потенциал этой выборки будет уменьшаться на 1000 единиц.

Все случаи потери здоровья будут вести к уменьшению величины YOHL. При этом потери YOHL от каждой болезни характеризуются величиной, имеющей три составляющих: доля населения, затронутого болезнью; степень поражения в результате болезни; длительность болезни. “Первый и третий компонент могут быть определены на объективных основаниях, тогда как при оценке степени может присутствовать существенный субъективный элемент, который ранжируется от 0,00 до 1,00 (от отсутствия болезни, т.е. здорового состояния, до нездоровья, эквивалентного смерти)” (26, р. 161). Наряду с потерями от какой-либо болезни (или группы болезней) эта система позволяет исчислять и те выгоды (измеренные в единицах YOHL), которые можно будет получить от введения тех или иных средств диагностики либо терапии.

Не вдаваясь в более детальное обсуждение этой и подобных ей единиц измерения здоровья, отмечу следующее. Долгое время количественные оценки индивидуального и общественного здоровья и болезни строились прежде всего как измерение потерь трудоспособности. (Именно так, через трудопотери вследствие преждевременной смерти, оценивается, к примеру, здоровье россиян в докладе Министра здравоохранения РФ Ю.Л.Шевченко “Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000–2004 годы и на период до 2010 года”.) В определенной мере это относится и к таким мерам, как “человеческий капитал” и “готовность платить”. Иначе говоря, здоровье при этом во многом отождествляется с трудоспособностью. Вариацией такого подхода можно считать и те модели, которые оценивают не только производственную, но, более широко, социальную продуктивность индивида либо популяции. Скажем, заболевание, повлекшее бесплодие у женщины, может и не оказать влияния на ее трудоспособность, но тем не менее общество (а также и ее семья, и она сама) понесет от этого определенные потери.

Подход, делающий мерой здоровья человека его продуктивность, безусловно, имеет под собой серьезные экономические и иные основания. Тем не менее следует констатировать его недостаточность, ограниченность, поскольку человек при этом по сути понимается лишь как потребляемый обществом ресурс. И здесь я также хотел бы зафиксировать то, что за появлением описанных выше подходов к измерению здоровья кроются, помимо всего прочего, изменения в восприятии здоровья как ценности. “Эти меры бремени, причиняемого болезнью, используют в качестве метрики выгоды (или полезности) количество лет здоровой жизни на популяцию на период времени, теряемое вследствие болезни или выигрываемое в результате программ охраны здоровья. Год здоровой жизни рассматривается как цель в себе, а не как товар, производимый для какой-то другой цели, такой, как экономическая продуктивность” (26, р. 160. Курсив мой. — Б.Ю.).

Сколько стоит здоровье в России?

Насколько мне известно, в России пока что измерения здоровья типа рассмотренных в предыдущем разделе не проводятся. Многие исследователи отмечают, что и для государства, и для политических элит, да и для большинства россиян здоровье, увы, не относится к числу приоритетов.

В период перестройки было принято говорить об остаточном финансировании здравоохранения. В частности, И.Н.Веселкова отмечает, что те материальные ресурсы, которые выделялись в нашей стране в 60-е–70-е гг. и в дальнейшем на здравоохранение, “не шли ни в какое сравнение с ресурсами развитых стран. Так, если в 1960 году душевые затраты на здравоохранение в России, США и Франции составляли соответственно 27 рублей, 143 доллара и 242 франка, то к 1990 году они выросли соответственно в 4,7, в 18,2 и в 39,3 раза” (1, с. 93). В течение 90-х годов ситуация с финансированием здравоохранения стала еще хуже: “В то время как минимально рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения уровень расходов на отрасль предполагает 5% валового внутреннего продукта, консолидированный бюджет российского здравоохранения 1996 года составил только 2% ВВП” (11, с. 116).

Положение усугубляется тем, что как в досоветской, так и в советской медицине были чрезвычайно сильны патерналистские тенденции, так что опыт граждан в защите собственного здоровья был минимальным. “Индивидуальные и общественные нормы в отношении здоровья, — пишет Л.С.Шилова, — а также распределение баланса ответственности за здоровье личности между нею и государством в России намного отставали от мировых стандартов. Бесплатное медицинское обслуживание, равно доступное для всего населения, укрепляло представления населения о том, что забота о его здоровье лежит на министерстве здравоохранения и нейтрализовала его собственную активность в этом направлении” (15, с. 97) И хотя, замечает она дальше, в структуре жизненных ценностей здоровье занимало достаточно высокое место, это не столько соответствовало реальному поведению людей, сколько декларировалось. К тому же здоровье воспринималось как ценность скорее инструментальная, чем фундаментальная, т.е. имеющая самостоятельное значение.

Можно, несколько утрируя, говорить о том, что гражданин воспринимал собственное здоровье как государственную (а стало быть, ничью, “казенную”) собственность. В случае ее “поломки” именно государство в лице врачей (понимаемых как в первую очередь госслужащие) и должно было заботиться о ее ремонте. А поскольку такого рода стереотипы не могут изменяться враз, скачком, население оказалось совершенно неготовым к реальному разгосударствлению здравоохранения. Более того, как свидетельствуют исследования Л.С.Шиловой, при ухудшении социально-экономических условий люди склонны особенно нещадно эксплуатировать такой ресурс, как собственное здоровье: “за последние годы возросло число тех, кто считает возможным пренебречь здоровьем ради достижения других целей... и уменьшилось число тех, кто придерживался мнения о равноценности здоровья, работы, развлечений” (там же, с. 111).

Впрочем, автор отмечает далее, что у мужчин (но не у женщин!) улучшились нормативные представления о ценности здоровья и о важности заботы о нем. Она связывает это с влиянием западных норм деловой жизни, в соответствии с которыми здоровье рассматривается как качественная характеристика профессионала. “Забота о здоровье стала элементом имиджа преуспевающих, серьезных деловых людей... Вместе с тем, ценность здоровья в нормативных представлениях повысилась, но не стала фактом сознания, осталась пока на уровне моды” (15, с. 114).

С этим выводом, однако, я позволю себе не согласиться. На мой взгляд, в последние годы ценность здоровья в глазах россиян стала возрастать, так что в этом отношении мы вовсе не являемся каким-то непонятным исключением. Дело лишь в том, что у нас эта тенденция реализуется в своеобразных формах — не столько, так сказать, по собственной воле россиян, сколько в силу суровой необходимости.

Интересные данные в этой связи были приведены в газете “Известия” от 7 октября 1999 г. По оценкам социологов из Российской академии государственной службы, в 1998 г. из бюджетов всех уровней (включая фонды обязательного медицинского страхования) на здравоохранение было израсходовано 84,4 млрд. рублей, или 3,1% ВВП. В то же время прямые расходы россиян на лекарства и медицинские услуги составили 144,9 млрд. рублей, или около 5,4% ВВП. Таким образом, объем платных медицинских услуг чуть ли не в два раза превосходит объем медицинской помощи, оказываемой “бесплатно”. Но эти же цифры свидетельствуют о том, что в целом затраты россиян на здравоохранение составляют около 8,5%, а это является вполне приличным показателем.

Беда, однако, в том, что возможностью заботиться о своем здоровье при таком положении вещей располагают преимущественно состоятельные люди, а не бедняки. Если средняя российская семья тратит на медицинские нужды около 16% своего дохода, а наиболее состоятельные — только 11%, то те, чей доход ниже прожиточного минимума, вынуждены тратить на эти цели более трети своих доходов.

В целом же, как мы видим, средний россиянин расходует на поддержание здоровья немалые средства, так что де факто он вынужден признавать высокую ценность здоровья. Поскольку возможности и, что особенно прискорбно, интересы государства в отношении общественного здоровья весьма ограничены, происходит процесс, который можно было бы назвать “приватизацией” здоровья. Люди буквально принуждаются осознавать, что собственное здоровье — не просто данность, что его следует ценить и беречь, что за него приходится платить, и иногда очень даже много. Быть может, именно на этой основе, так сказать, снизу, и смогут зародиться те тенденции, которые заставят сначала общество, а потом и властные структуры осознать наконец, что здоровье — это нечто существенно большее, чем ведомственная проблема одного лишь департамента здравоохранения?

Медицина как власть

Тот факт, что интерес к тематике здоровья простирается далеко за рамки медицины, ни в коей мере не означает, будто роль медицины в современном обществе уменьшается. Скорее напротив — никогда в истории она не была столь велика, как в наши дни. Медицина и ее служители обладают немалой — и неуклонно растущей — властью над людьми. И власть эта обусловлена не только тем, что медицина обретает все новые возможности сохранять и восстанавливать здоровье, продлевать жизнь людей; что биомедицинские науки стали самой обильно подкармливаемой сферой исследовательской деятельности; что, как порой констатируют, врач нередко узурпирует сегодня ту роль, которая прежде отводились священнику, выступая главным советчиком по самым интимным и самым жизненно важным вопросам, предписывая своим пациентам детальнейшие регламенты. Все отмеченное, между прочим, является еще одним показателем того же — меняющегося восприятия людьми такой ценности, как здоровье.

Но наряду со всем этим медицина обладает и поистине магической силой, проистекающей из того, что она наделена правом именовать явления, обладающие фундаментальной значимостью для человеческого существования. Эта власть именования есть не что иное, как отражение нормирующего характера медицины в отношении человеческого здоровья.

В русском языке мы используем одно и то же слово “болезнь” для двух понятий, которые, например, в английском выражаются разными словами. С одной стороны, под болезнью можно понимать “illness” — то, что переживается субъективно как недомогание, боль и т.п. С другой стороны, болезнь можно истолковывать и как “disease” — то, что определяется объективно — обнаруживается путем обследований, анализов, применения специальных методов диагностики и т.п. Прогресс медицины ведет к тому, что люди, даже если они не чувствуют себя больными, будут склонны доверяться авторитету врача, выступающего от лица объективного знания. И напротив, человека, несмотря на все его жалобы, сочтут здоровым, коль скоро объективно болезнь никак не обнаруживается. Уже здесь проявляется эта нормирующая власть медицины.

Но она может простираться и намного дальше, когда именованием какого-то свойства или признака как симптома, как проявления болезни стигматизируются целые социальные группы. Так, в США во времена рабства предлагалось считать рабов-негров, бежавших на север, больными “драпетоманией” (манией бегства), а тех, кто не был склонен добросовестно трудиться на плантации — больными “дизэстезией эфиопис”, или “тупоумием и пониженной чувствительностью тела” (18, р. 1105). Или другой, намного более близкий нам, пример: именование “вялотекущая шизофрения”, изобретенное в советской психиатрии, выступало как диагноз, позволявший подвергать человека принудительному лечению.

Наконец, еще один, более свежий пример. Характерное письмо читателя, опубликованное в “Известиях” 22 декабря 1999 г., я позволю себе процитировать почти полностью: “Алкоголизм и наркомания уже признаны болезнями, причем трудноизлечимыми. Почему же не признать болезнью (причем официально) и курение?

Кто-то скажет: наивная идея! Разве что-то изменится? Да, изменится! не сразу, но изменится! Это поможет каждому курильщику осознать, что он болен опасной болезнью табакоцитом (или никотинитом — очень важно, чтобы болезнь имела название!). И в обществе произойдет четкое разделение людей на два класса: здоровых и больных. И ребенок узнает, что его папа болен, что болен его учитель...”

Это, на мой взгляд, блестящий пример, ярко демонстрирующий механику того, как именование, которое предлагается освятить авторитетом медицины, может стать источником власти не только для стигматизации, но и для того, чтобы манипулировать людьми (разумеется, для их же блага!). Достаточно определить нечто как болезнь, чтобы они ощутили себя париями.

Следует, впрочем, подчеркнуть, что сам прогресс медицины подчас ведет к возникновению таких ситуаций, когда бывает трудно провести грань между тем, что действительно направлено на сохранение или восстановление здоровья, и тем, что диктуется экстрамедицинскими соображениями. Происходящая сегодня генетизация медицины сулит не только коренное изменение наших представлений о природе болезней и путях их излечения, но и возможности таких вмешательств в телесность человека, признание которых медицинскими или немедицинскими будет во многом определяться социальными конвенциями.

* * *

Во все времена люди воспринимали здоровье как нечто обладающее, помимо всего прочего, и ценностной значимостью, хотя ценность здоровья в разные эпохи мыслилась в кардинально различных формах. То, что отличает наше время и что, вероятно, в будущем проявится еще более отчетливо, связано с пониманием здоровья не только в негативном плане, как “здоровья от” — в смысле свободы от болезни, но и как “здоровья для” — в смысле тех возможностей действовать, реализовывать себя, которые открыты человеку, поскольку он здоров. Здоровье при этом выступает не просто как нечто безмерное, но как то, что соотносимо с возможностями и способностями человека, что соопределяется ими.

Между понятиями здоровья и болезни, таким образом, нет абсолютного разрыва. Анализируя с этой точки зрения знаменитое В03'овское определение здоровья как “состояния полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезни или физических дефектов”, Д. фон Энгельгардт справедливо замечает: “Это определение, взятое в общем виде, ограничено, поскольку оно резко противопоставляет здоровье и болезнь и преувеличенно оценивает здоровье. Существуют разумные основания считать, что здоровье может рассматриваться и как способность переносить травмы, физические недостатки и приближение смерти и успешно интегрировать все это в свою жизнь” (17, р. 1091).

Нынешний акцент на здоровом образе жизни отражает то обстоятельство, что, видимо, никогда ранее человек не был столь близок к тому, чтобы стать хозяином своего здоровья. И чем более он в состоянии контролировать свое здоровье, тем более он может воспринимать себя как существо автономное, самодостаточное и свободное. Но, обязывая сам себя вести здоровый образ жизни, т.е. контролировать свое здоровье, человек возлагает на себя и соответствующую ответственность за свой выбор.

Некоторое время назад в прессе сообщалось о подростке с врожденными дефектами, который выдвинул судебный иск против собственных родителей за то, что они родили его и тем самым обрекли на нездоровье. При всей парадоксальности этой ситуации, которая находится где-то на грани нашего воображения, стоит отметить следующее. Вполне можно предположить, что мотив иска был примерно таким: подросток выражал протест против того, что родители своевременно не обеспокоились обеспечением для него той же свободы от телесных ограничений, которой пользуются все вокруг. Он, таким образом, нисколько не имея на то намерений и будучи лишен выбора, оказался заключенным в сковывающей его телесной оболочке, за что и намеревался возложить ответственность на родителей.

Возможности выбора, открытые человеку постольку, поскольку он здоров, не только возлагают на него ответственность. В качестве обратной стороной медали уже начинает прорисовываться то, что в определенных случаях, когда есть основания подозревать наличие связи между данным заболеванием и неправильным образом жизни, больного воспринимают не с сочувствием, а с осуждением. Соответственно по мере прогресса биомедицинских наук, непрестанно накапливающих новые и новые знания о причинах болезней, все чаще будут встречаться ситуации, когда больному придется испытывать чувство вины за свою болезнь.

И последнее. Открывающиеся сегодня широкие возможности для человека быть хозяином своего здоровья легко могут оборачиваться своей противоположностью, когда забота о собственном здоровье порабощает человека, так что оказывается не “здоровье для человека”, а “человек для здоровья”. И это — один из соблазнов, которые несет в себе тенденция восприятия здоровья как одной из высших ценностей.