Рассмотрение первого вопроса следует начать с философско-этического содержания проблемы смерти. Моральное отношение к смерти всегда являлось кардинальным, системообразующим и жизнеобеспечивающим принципом для любого человеческого сообщества. Именно отношение человека к смерти моделирует всю систему моральных взаимосвязей.
Общество только в середине XIX в. доверило врачам право определять момент смерти. Тем более, что врачи издавна не фиксировали факт смерти. Здесь надо объяснить студентам особенности отношения Гиппократа к проблеме смерти. По мнению Гиппократа, врачу надлежит вовремя распознать знаки приближения смерти и заблаговременно удалиться. С профессией врача должны ассоциироваться только лечение и жизнь, а не смерть. Тем самым Гиппократ надеялся поднять авторитет медицинской профессии и избежать возможных обвинений со стороны родственников умершего.
Но поскольку смерть фиксировалась людьми без специальной подготовки и соответствующих знаний (в основном священниками), то накопилось немало ошибок и фантастических историй о преждевременных захоронениях и оживших мертвецах. И постепенно общество пришло к мнению о необходимости доверить миссию констатации смерти врачам. К середине XIX в. медики приобрели исключительное право и профессиональную обязанность констатировать смерть. Сегодня в большинстве стран фиксация смерти признана юридической обязанностью врача (см.: ст. 46 Основ законодательства РФ Об охране здоровья граждан). С этим согласно и государство, и церковь, и общество.
Здесь возможно организовать дискуссию на тему, как повлияла данная обязанность на статус медицинской профессии. С одной стороны, определение смерти медиками (ее медикализация) повысила социальный статус медицины. С другой стороны, современные медицинские технологии превратили умирание в более или менее длительный процесс, причем процесс контролируемый медиками. А это еще больше повысило ответственность и создало новые моральные проблемы, неизвестные этике Гиппократа.
Одной из самых важных таких проблем стал критерий определения смерти. Традиционно смерть определялась по остановке дыхания и кровообращения. Но с развитием техники появилась возможность поддерживать дыхание и кровообращение достаточно долго. И тогда было введено понятие «клинической смерти», при которой отсутствуют видимые признаки жизни: сердечная деятельность, дыхание, угасают функции ЦНС, но еще сохраняются обменные процессы в тканях. В результате сформировалась ситуация, когда не только появление знаков смерти, но и наступление самой смерти еще не является сигналом для прекращения борьбы врачей за жизнь пациентов. Для обозначения такой грани и вводится понятие «биологической смерти». При этом «биологическая смерть» отличается от «клинической смерти» двумя основными особенностями:
1) фиксируется по другим критериям: прекращение мозговой деятельности;
2) необратимость процесса умирания.
Критерий смерти в современных условиях должен ответить на вопрос, когда врачам дозволено и следует приостановить усилия по поддержанию жизни. Современный критерий должен быть поэтому
ü обоснованным с научно-медицинской точки зрения;
ü объективным (это обеспечит его приемлемость в юридическом плане);
ü доступным с практической точки зрения;
ü приемлемым с точки зрения культурных и этических норм данного общества.
Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде и гласил: необратимое прекращение деятельности мозга, его ствола. Ведь при фиксации смерти мозга одновременно регистрируется прекращение всех функций полушарий и ствола мозга, стойкое отсутствие сознания, естественного дыхания, реакции зрачков и всех движений. В России данный критерий был законодательно принят еще в 1992 г. в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ст. 9). Студентам следует подробно и обоснованно объяснить, что на практике диагноз смерти на основе гарвардского критерия ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов, вооруженных необходимой аппаратурой. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.
Гарвардский критерий смерти сегодня критикуется с двух позиций, с традиционной и радикальной точек зрения. Традиционный подход отвергает гарвардский критерий на основе религиозных и социопсихологических аргументов:
1) сердцу человека принадлежит особая духовная роль;
2) у человека, у которого констатирована смерть мозга, в течение суток еще может сохраняться дыхание и сердцебиение. Но можно ли хоронить того, кто продолжает дышать?
Радикальный подход считает гарвардский критерий недостаточным и требует заменить его на другой критерий – смерть высшего мозга (коры и больших полушарий). Если гарвардский критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функционирования организма как целого, то критерий смерти высшего мозга – необратимую утрату сознания, т.е. смерть личности.
Паллиативная помощь – это комплекс социально-медицинских мер (обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и т.п.), имеющих целью обеспечить достойное человека умирание. Основная и непосредственная задача такой помощи – защитить пациента от психофизических страданий и болей. Паллиативное лечение означает купирование боли, максимально возможное смягчение ее симптомов. В результате паллиативная помощь:
ü избавляет умирающего от страха перед болью;
ü формирует у него ощущение защищенности;
ü избавляет от одиночества и от отчуждения (психосоциальная поддержка);
ü снижает суицидальные намерения.
Ведь поскольку умирание – это естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельное значение, то необходимо дать пациенту возможность и в эти дни (месяцы) вести содержательную, наполненную жизнь. Поэтому англичанка С. Сондерс основала в 1948 г. систему паллиативной помощи умирающим – хоспис. В нашей стране распространение хосписов связано с именем супругов Зорза.
Проблема 1: назначаются такие дозы обезболивающих средств, которые прямо влияют на сокращение жизни пациента. Здесь врач исходит из того, что для пациента в этих условиях более важным является качество, а не продолжительность жизни.
Проблема 2: хоспис и паллиативная помощь порождают сильные стрессовые реакции у медицинских работников. Возникает ощущение неуспеха и беспомощности медицины, а также «синдром выгорания» – специфическое состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим. Эмоциональную поддержку медики могут найти только внутри своих коллективов.
Проблема 3: до каких пор врачам следует вести безнадежную борьбу, исход которой предопределен и который может быть лишь отсрочен? Решение этой проблемы опирается на различение ординарных и экстраординарных методов лечения. Если для продления жизнеподдерживающего лечения достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости продлевать лечение нет. Особо следует подчеркнуть, что данный выбор осуществляется не врачом, а самим пациентом или его близкими (см.: ст. 31 в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан). Примечание: это различение было впервые разработано католическими богословами. А отказ от ординарного лечения расценивается как тяжкий грех – самоубийство.
Вопрос второй. Вообще наиболее острой и противоречивой проблемой биоэтики выступает проблема эвтаназии. Эвтаназия – это сознательное действие медика, приводящее к смерти безнадежно больного и тяжело страдающего человека относительно быстрым и безболезненным способом с целью прекращения невыносимой и неизлечимой боли и страданий. Целесообразно поручить студентам подготовить доклад по истории эвтаназии и воззрениям на нее (по книге: Зильбер А.П. Трактат об эвтаназии. – Петрозаводск, 1998.).
Согласно основной типологии принято выделять:
1) пассивная эвтаназия – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вовсе не начинается;
2) активная эвтаназия – это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента (узаконена в Голландии в начале 90-х гг.), в свою очередь, активная эвтаназия делится на три разновидности:
а. убийство из сострадания;
б. добровольная активная эвтаназия;
в. самоубийство при помощи врача.
Все эти разновидности отличаются в моральном плане. Но главное внимание следует уделить аргументам «за» и «против» эвтаназии. Аргументы за активную эвтаназию:
1) человек имеет право самоопределения вплоть до выбора: продолжать ему жизнь или нет. Но ведь врач тоже имеет право выбора.
2) эвтаназия как защита от жестокого и негуманного лечения. Но это получается слишком негуманная защита. Не станет ли в таком случае эвтаназия показателем уровня клиники и работы ее персонала?
3) человек имеет право быть альтруистом, т.е. не заставлять других мучиться от вида его страданий, а также помочь им сберечь немалые финансовые средства. Контрдовод: да, человек имеет право быть альтруистом, но почему в этом надо отказывать другим людям?
4) экономический аргумент: лечение и содержание обреченных отнимает у общества (и родственников) немало средств и сил, которые можно было бы использовать более рационально. Но моральные проблемы нельзя решать экономическими доводами. К тому же сам довод использовался нацистами.
Аргументы против активной эвтаназии:
1) эвтаназия – это покушение на абсолютную ценность человеческой жизни и легализация убийства;
2) всегда существует возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Требуется независимое подтверждение первоначального диагноза;
3) возможность появления новых медикаментов и методик, способов лечения;
4) наличие эффективных болеутоляющих средств;
5) риск злоупотреблений со стороны персонала;
6) аргумент «наклонной плоскости»: легализации эвтаназии приведет к постепенному размыванию строгости закона через ряд незначительных отступлений, ситуативно обусловленных.
В юридическом плане в законодательстве большинства стран активная эвтаназия запрещена, а пассивная эвтаназия постепенно легализуется морально общественным мнением, а в некоторых странах – и законом. Так, в Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Первой по пути легализации пассивной эвтаназии пошла Голландия. В Англии же, напротив, принят закон о безусловном запрещении любой эвтаназии в медицинской практике. В России, как и в большинстве стран, активная эвтаназия законодательно запрещена. Пассивная эвтаназия подпадает под действие нормы закона О неоказании медицинской помощи, но на практике довольно широко используется.