Медицинская практика – это сложная система отношений между медиками, пациентами и другими участниками социальных взаимодействий. Модель отношений – это определенный тип социально-медицинского взаимодействия людей, который определяется характером социального взаимодействия в данном обществе и социальными стандартами врачевания. Контакты врачей с пациентами являются массовыми, упорядоченными и регулярными. Поведение участников этих отношений регулируется совокупностью социальных норм, которые составляют соответствующие социальные роли. В результате действия и общение врача и пациента становится предсказуемыми и рациональными. А поскольку в разных социальных и культурных условиях взаимодействие строится по своим правилам, то американский исследователь Роберт Витч выделил 4 основных модели взаимоотношений врача и пациента.
I модель – инженерная (техническая). Врач относится к пациенту как к безличному механизму, т.е. вне эмоций и моральных оценок. Задача врачевания здесь – исправление поломки механизма, которая обусловлена действием внешних и внутренних факторов. Поэтому врачевание практически сводится к манипулированию с телом человека. Эта модель стоится на понимании медицинской деятельности как прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание и определяет целиком выбор метода лечения. Лечение здесь – сугубо техническая процедура. При этом молча предполагается, что научное знание – ценностно и этически нейтрально, поэтому выбор лечебного воздействия совершенно не зависит от личностных предпочтений, симпатий и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также трактуется через совокупность объективных признаков: биохимические показатели, значение артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п. И поскольку врач руководствуется исключительно объективными знаниями, то бесстрастное и безэмоциональное властное доминирование и распоряжение телом пациента является естественным делом и благом для пациента.
II модель – патерналистская: отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку (или священника к прихожанину). Это отношение наполнено субъективным содержанием и пронизано стремлением помочь больному и избежать нанесения ему вреда. Это уже межличностное отношение, мотивами которого выступают любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.
Однако патернализм предполагает неравенство: врач играет роль «отца», обладающего знаниями и опекающего пациента. А пациент играет роль несведущего ребенка. Его основная задача: дисциплинировано выполнять предписания и назначения врача. К тому же патернализм лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Патерналистская модель господствовала в медицине много столетий, начиная с Гиппократа. Патернализм остается нормой для большинства современных медиков и пациентов.
Следует подчеркнуть моральное несовершенство этой модели: патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей важные решения. По сути дела, при этом унижается личное достоинство больного. В социальном плане – это авторитарные и иерархические отношения. С другой стороны, патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. Таким образом, патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени.
III модель – коллегиальная. В ней больной является равноправным в своем взаимодействии с врачом. Обладая довольно значительным количеством правдивой информации о состоянии своего здоровья, вариантах лечения (в силу длительности заболевания, например, диабет), пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения и образа жизни. Так он реализует право личности на свободу выбора, благодаря тому, что действует почти как коллега лечащего врача. Это вполне гармоничное взаимодействие, основанное на равенстве достоинства и уважения, общности ценностей. Однако в реальности такая гармония интересов редко достижима и легко разрушается. Ведь врач и пациент могут придерживаться различных идейных и ценностных ориентаций, принадлежать к разным социальным и этническим группам и т.п.
IV модель – контрактная. Она предполагает договорное распределение ролей и взаимной ответственности. Эта модель в максимальной степени защищает права автономной личности. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя возможными и выгодными. При этом он делегирует определенные полномочия врачу с тем, чтобы тот мог полностью и адекватно выполнить свои профессиональные обязанности.
Эта модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность полного равенства врача и пациента, неизбежность между ними вертикальных отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на определенных условиях.
В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «ложь во спасение». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. В этой связи проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, и даже репрезентативной.
Возможны и другие типологии отношений врача и пациента. Скажем, в зависимости от характера заболевания и состояния пациента выделяют ситуации острого заболевания, хронического, терминального страдания и коматозного состояния. В каждой из этих ситуаций клинической практики по-разному формулируются цели врачевания и его моральные принципы.