Кабель отведений с контактными электродами

Электрокардиография (ЭКГ) – метод функционального исследования, основанный на регистрации изменяющегося электрического потенциала миокарда, связанного с основными его функциями: автоматизмом, возбудимостью и проводимостью, снимаемого с поверхности кожи пациента. Графическое изображение колебаний электрического потенциала сердца называют электрокардиограммой.Обследование проводится с помощью специального аппарата – электрокардиографа.

Электрокардиограф – электронное устройство, специально предназначенное для регистрации малых электрических потенциалов с записью на бумажный носитель или функцией дистанционной передачи полученных данных. Состоит из следующих частей:

- кабель отведений с контактными электродами;

- усилительно-регистрационный блок, в свою очередь состоящий из:

- коммутатора отведений;

- усилителя электрических сигналов;

- регистрирующего устройства;

- источника питания;

- зарядного устройства – источника сетевого питания.

Коммутатор отведений может иметь следующие режимы работы: ручной, полуавтоматический, автоматический. В зависимости от особенностей конструкции коммутатора, электрокардиографы делятся на одно-, трех-, шести- и двенадцатиканальные по количеству одновременно записываемых отведений. Усилитель предназначен для увеличения амплитуды регистрируемых сигналов для согласования с регистрирующим устройством и повышения помехозащищенности прибора. В многоканальных электрокардиографах усилителей несколько. Регистрирующее устройство современных электрокардиографов представляет собой минипринтер. В моделях прежних лет выпуска – это гальванометр, стрелка которого является пером накаливания.

 

ЭКГ в норме.

Схема наложения электродов: - на конечности: правая рука – красный

Желудочковый комплекс QRST.

В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей и в грудных отведения V4 – V6. Амплитуда… В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных… У здорового человека амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. В…

Алгоритм анализа ЭКГ.

Общая схема анализа ЭКГ.

 

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. оценка регулярности сердечных сокращений;

2. подсчет числа сердечных сокращений;

3. определение источника возбуждения;

4. оценка функции проводимости;

5. определение положения электрической оси сердца.

II. Анализ предсердного зубца и интервала PQ .

III. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1. анализ комплекса QRS;

2. анализ сегмента ST;

3. анализ зубца Т;

4. анализ интервала Q – T.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Анализ регулярности сердечных сокращений проводится сравнением продолжительности интервалов R – R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Ритм регулярный или правильный, если продолжительность измеренных интервалов R – R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10%. В остальных случаях диагностируется неправильный ритм или аритмия.

Подсчет числа сердечных сокращений проводится:

При правильном ритме – делением 60 на продолжительность интервала R – R в секундах. Возможно деление 600 на количество больших клеток (0,1 с.) между соседними зубцами R (или S).

При неправильном ритме следует подсчитать количество сердечных циклов на длине ленты в 15 см (3 с. записи) и умножить это количество на 20.

 

Для определения источника возбуждения или водителя ритма необходимо установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS.

 

Схема проводящей системы сердца

 

Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS и постоянной одинаковой формой всех зубцов Р в одном отведении – источник возбуждения – синусовый узел, возбуждение по предсердиям и желудочкам проводится сверху вниз.

 

Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий, электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх) и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р. При этом интервал PQ может быть несколько укорочен или не изменен. Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные (узкие) комплексы QRS. Частота сердечных сокращений составляет от 60 до 90 ударов в минуту.

 

Если регистрируются разные по форме и полярности зубцы Р – диагностируется миграция суправентрикулярного водителя ритма. Продолжительность интервала PQ в данном случае также может изменяться в одном и том же отведении.

Ритмы из АВ – соединения. Если возбудитель ритма локализуется в АВ – соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем – сверху вниз, а предсердий – ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р, предшествующие комплексам QRS, если импульс достигает предсердий раньше, чем желудочков. Если импульс возбуждения одновременно достигает и желудочков и предсердий, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ. Если импульс достигает желудочков раньше, чем предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS. Частота сердечных сокращений при ритме из АВ – соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40 – 60 ударов в минуту.

 

 

 

Желудочковый, или идиовентрикулярный ритм – источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются в гораздо более медленном ритме (менее 40 в минуту). Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем, вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы.

 

Возбуждение не проводится на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р.

Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительность интервала PQ (скорость проведения по предсердиям, АВ – узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). Увеличение длительности этих зубцов и интервалов указывает на замедление проведения импульса в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Приблизительно оценить положение электрической оси сердца можно, сравнивая амплитуду зубца R в стандартных отведениях. Если амплитуда зубца R максимальна в отведении II, - следует говорить о нормальном положении электрической оси сердца, если амплитуда зубца R максимальна в отведении I – электрическая ось сердца расположена горизонтально (отклонена влево), амплитуда зубца R максимальна в отведении III – электрическая ось сердца расположена вертикально (отклонена вправо).

Для более точного определения положения электрической оси сердца можно воспользоваться номограммой:

 

Из отведений I – III, aVR, aVL, aVF выбирают то, в котором амплитуда зубца R максимально – оно на номограмме укажет предварительное положение электрической оси; и отведение с примерно равной амплитудой положительных и отрицательных зубцов (амбивалентное) – перпендикуляр к его положению на номограмме уточнит положение электрической оси сердца.

Анализ предсердного зубца P и интервала PQ

 

Анализ зубца P включает: измерение амплитуды и длительности, полярности и формы его. Амплитуда измеряется от изолинии до вершины зубца, а длительность – от его начала до конца.

 

В норме амплитуда зубца P не превышает 2,5 мм, а длительность – 0,1 с. Полярность зубца P в отведениях I, II и III является важнейшим признаком, указывающим локализацию источника возбуждения. Если зубец P отрицателен, то водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или верхней части АВ – узла. Большое значение имеет определение формы зубца P. Расщепленный с двумя вершинами, уширенный зубец P в отведениях I, aVL, V_{5 -6} (p – pulmonale) характерен для больных с митральными пороками, а заостренные высокоамплитудные зубцы P в отведениях II, III, aVF наблюдаются при гипертрофии правого предсердия у больных с легочным сердцем, ТЭЛА.

Измерение интервала PQ имеет большое значение для диагностики нарушений проводимости. Его длительность в норме составляет 0,12 – 0,2 с.

 

Анализ желудочкового комплекса QRST.

 

Анализ комплекса QRS.

1. Оценить зубец Q:

а) сравнить амплитуду зубца Q с амплитудой зубца R в том ңе отведении;

б) измерить продолжитеьность зубца Q.

 

2. Оценить зубец R:

а) сопоставить амплитуду зубца R с амплитудами зубцов Q или S в том же отведении, амплитудой зубца R в других отведениях;

б) обратить внимание на возможное расщепление зубца R.

 

3. Оценить зубец S:

а) сопоставить амплитуду зубца S с амплитудой зубца R в том же отведении;

б) обратить внимание на возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца S.

Анализ сегмента ST.

1. Найти точку j, оценить ее смещение от изолинии;

2. Измерить величину смещения сегмента ST от изолинии;

3. Определить форму возможного смещения сегмента ST: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

 

Анализ зубца T.

1. Определить полярность зубца Т. В норме, как правило, зубец Т имеет ту же направленность, что и основной зубец комплекса QRS (кроме отведений V₁ – V₂), поэтому в большинстве случаев зубец Т положительный;

2. Оценить форму зубца Т. В норме зубец Т имеет пологое восходящее и более крутое нисходящее колено.

3. Измерить амплитуду зубца Т и сравнить ее с амплитудой основного зубца комплекса QRS. В норме она не должна превышать половины амплитуды основного зубца.

 

Патогенез и ЭКГ - диагностика аритмий.

- изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60 – 90 в минуту); - нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения; - изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), то есть любой несинусовый ритм.

ЭКГ при ишемической болезни сердца

  Ишемия миокарда - является обратимой, характеризуется изменением метаболизма… Электрокардиографически проявляется изменением зубца T. Он может стать высоким, заостренным, равнобедренным…

Купирование аритмий на догоспитальном этапе

- аритмии с гемодинамическими нарушениями; - аритмии, прогностически опасные для жизни пациента: - экстрасистолии:

Ишемическая болезнь сердца

 

Ишемическая болезнь сердца - это совокупность патологических изменений миокарда, обусловленных недостаточным его кровоснабжением.

Клинически проявляется ангинозными приступами или их эквивалентами. Крайнее проявление – инфаркт миокарда.

 

Классификация

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия:

2.1 Стабильная

2.2 Нестабильная

2.2.1 Впервые возникшая

2.2.2 Прогрессирующая

2.2.3 Ранняя постинфарктная

2.3 Спонтанная (вариантная)

3. Инфаркт миокарда

3.1 Крупноочаговый (трансмуральный, с Q)

3.1 Мелкоочаговый

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушения ритма

6. Сердечная недостаточность

 

Стабильная стенокардия

 

- I функциональный класс (возникает при экстремальных нагрузках)

- II функциональный класс (100 – 200 метров, подъем на 1 пролет лестницы)

- III функциональный класс (менее 100 метров, менее 1 пролета лестницы)

- IV функциональный класс (незначительная нагрузка, относительный покой)

 

Нестабильная стенокардия

 

- Впервые возникшая стенокардия

- Прогрессирующая стенокардия (учащение, усиление интенсивности ангинозных приступов в течение 2 недель, снижение толерантности к нагрузке)

- Ранняя постинфарктная стенокардия (возникшая в течение месяца после инфаркта)

 

Спонтанная (вариантная) стенокардия

 

- Возникает в молодом (подростковом) возрасте

- Не купируется приемом нитроглицерина

- Не длится более 5 минут

 

Клинические проявления стенокардии

 

- Ангинозный приступ (жгуче-давящие боли за грудиной, слева от нее на пике нагрузки, проходящие после прекращения действия нагрузки или приема нитратов)

- Эквиваленты болей:

- одышка

- покашливание

- «изжога»

- Длительность до 15 - 20 минут

 

Лечение стенокардии

 

- Создание физического и эмоционального покоя;

- Нитроглицерин каждые 5 минут;

- Анальгетики (анальгин, кеторолак, морфин)

- Ингаляция кислорода

- Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин при спонтанной стенокардии)

 

Острый инфаркт миокарда - это некроз участка миокарда вследствие острого несоответствия потребности в кислороде и фактической его доставкой по коронарным артериям.

 

Стадии ОИМ

- Продромальная

- Острейшая (до 2 часов)

- Острая (до 2 суток)

- Подострая (до 2 недель)

- Рубцевания (до 2 месяцев)

- Рубцовая (от 2 месяцев)

 

Клинические варианты

- Классические:

- ангинальный

- абдоминальный

- астматический

- Атипичные:

- аритмический

- цереброваскулярный

- бессимптомный

 

Характеристика болей

- тяжелые загрудинные, не купирующиеся приемом нитроглицерина, длящиеся более 20 минут, волнообразные с последовательным усилением;

- иррадиация в шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область, левое надплечье, предплечье (реже плечо), эпигастрий.

 

Помощь при неосложненном остром инфаркте миокарда

 

- Создание физического и эмоционального покоя, положение полусидя с опущенными ногами (лежа с приподнятым изголовьем при тяжелом состоянии);

- Нитроглицерин;

- Ацтилсалициловая кислота;

- Гепарин;

- Наркотические анальгетики (кеторолак при слабовыраженном болевом синдроме);

- Ингаляция кислорода;

- Госпитализация на носилках.

 

Осложнения острого инфаркта миокарда

 

- Острая левожелудочковая недостаточность:

- кардиогенный шок;

- отек легких.

- Аритмии:

- желудочковая экстрасистолия;

- пароксизмальные тахисистолии;

- фибрилляция желудочков.

- Разрыв миокарда:

- внутренний (разрыв сосочковых мышц, межжелудочковой перегородки);

- внешний (разрыв стенки желудочка)

 

Лечение осложнений острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Кардиогенный шок:

- не назначать нитраты и бетаблокаторы;

- инфузия раствора дофамина 0,5% - 10,0

в 200 мл физиологического раствора.

Не использовать наркотические анальгетики до стабилизации артериального давления.

 

Отек легких:

- повторно нитроглицерин;

- фуросемид 60 – 80 мг;

- ингаляция 100% кислорода через спирт;

- 1% раствор морфина – 1 мл;

- 0,25% раствор дроперидола – 1 – 2 мл.

При сочетании с кардиогенным шоком не назначать нитроглицерин и дроперидол, терапию проводить на фоне инфузии дофамина

Аритмии:

Экстрасистолия:

- кордарон в дозе 150 – 300 – 450 мг.

Пароксизмальные тахисистолии

- кордарон в дозе 150 – 300 – 450 мг.

Фибрилляция желудочков:

- полный комплекс сердечно-легочной реанимации.

 

Исходы острого инфаркта миокарда

- рубцевание;

- рубцевание с формированием аневризмы;

- развитие блокад;

- развитие аритмий;

- формирование клапанных пороков;

- развитие сердечной недостаточности;

- острая гемотампонада сердца.