СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ КУРАЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

 

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДЛЯ КУРАЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Методическое пособие для студентов

 

 

 

КАЗАНЬ, 2007

УДК 617.7

ББК 56.7

 

 

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

 

 

Составители:

ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,

к.м.н. Хамитова Гузэль Ханифовна,

ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,

к.м.н. Нугуманова Альфия Махмутовна

 

Рецензенты:

доцент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н. Ф.С.Амирова,

ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к.м.н. Э.К.Чурбанова

 

 

Схема истории болезни для курации офтальмологических больных. / Г.Х.Хамитова, А.М.Нугуманова. — Казань: КГМУ, 2007. – 29с.

 

 

В методическом пособии представлены основные вопросы, на которые должен ответить студент при написании истории болезни по офтальмологии, а также приведены таблицы с дифференцированным диагнозом наиболее распространенных глазных заболеваний.

 

© Казанский государственный медицинский университет, 2007

I. Паспортные данные:

фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, адрес больного

 

II. Жалобы со стороны органа зрения:

а) снижение зрения:

à вдаль

à вблизи

à вдаль и вблизи

 

б) изменения зрения:

à

Наблюдается при повреждениях центрального зрения

метаморфопсия (искажения)

à макропсия

à микропсия

à диплопия (двоение)

à монокулярное

à биномолекулярное

à нарушение цветового зрения

à нарушение темновой адаптации:

à частичная

à полная

à фотофобия (боязнь света):

à сильная

à средняя

 

в) нарушение зрительного восприятия:

à дефекты в полях зрения

à ореол вокруг источников

à фотопсии (вспышки)

à плавающие «мушки»

à транзиторная (преходящая) слепота

à истероидная слепота (снижение зрения от осмотра к осмотру без объективных данных)

à корковая слепота (пожилые люди перестают «узнавать» предметы, патологии со стороны глаз нет, реакция зрачков на свет сохранена)

 

 

г) болевые ощущения:

à боль, связанная с движениями глаз

à сильная, постоянная боль в глазу

à ощущение инородного тела

à ощущение зуда и жжения

à болезненность при пальпации

 

д) выделения из глаз:

à cухость

à cлезотечение

à на ветру на холоде

à на улице и доме

à необычные (гной, слизь)

 

е) разрастание ткани:

à на веках

à на глазном яблоке

ж) покраснения, пятна:

à на веках

à на глазном яблоке

з) нарушение положения глазного яблока:

à западение

à выстояния

à слежения

и) дрожание глазного яблока

 

 

III. История глазного заболевания

à предполагаемая причины заболевания

à давность

à начало

à Внезапное

à Острое

à Медленно – развивающиеся

à Хроническое

à Возникает под влиянием провоцирующих факторах

à В какое время суток, время года

à Проводимое лечение

 

IV. Состояние организма, общие заболевания

V. Наследственный анамнез

VI. Условия труда, быта, вредные привычки

à спокойная обстановка

à не спокойная

à профессиональная вредность

 

 

VII. Состояние зрительных функций

  VIII. Исследование глазницы и окружающих её частей   а. Края орбиты: à дефекты à бугристость à припухлость à …

IX. Исследование век

     

X. Исследование конъюнктивы

   

XI. Исследование слезных органов

à канальцевая    

XII. Исследование роговицы

 

XIII. Исследование передней камеры

   

XIV. Исследование радужной оболочки

   

XV. Исследование зрачка и зрачковой зоны

à поликория (множество зрачков) à корэктопия – смещение à остаточная мембрана

XVI. Исследование цилиарного тела

 

Пальпация: à В норме безболезненно à При патологии болезненно

 

XVII. Исследование хрусталика

 

XVIII. Исследование стекловидного тела

 

Прозрачность: à Не нарушена à Нарушена à Помутнение в виде плавающих хлопьев

Исследуют в проходящем свете Если прозрачность сохранена – рефлекс с глазного дна красный

 

XIX. Исследование глазного дна

 

XX. Исследование внутриглазного давления

 

Контрольный метод

Плотность в норме обозначается T=N Повышенное давление T+1; T+2; T+3 Пониженное давление T-1; T-2; T-3

 

XXI. Предварительный диагноз

XXII. Дифференциальный диагноз

XXIII. Окончательный диагноз

XXIV. Лечение для данного больного

 

 

План обследования больного глаукомой.

 

1) Жалобы.

2) Анамнез данного заболевания.

3) Исследование функции органа зрения:

- острота зрения с коррекцией;

- поле зрения.

4) Исследование ВГД контрольным методом по Маклакову.

5) Определение ширины угла передней камеры по Вургафту.

6) Осмотр переднего отдела глазного яблока с помощью бокового освещения и щелевой лампы.

7) Осмотр глазного дна.

8) Направление больного на тонографию.

 

 

План обследования больного катарактой.

 

1) Жалобы.

2) Анамнез по данному заболеванию.

3) Исследование функций органов зрения:

- светоощущение с проекцией;

- острота зрения (при начальной катаракте).

4) Исследование ВГД контрольным методом по Маклакову.

5) Осмотр переднего отрезка глазного яблока с помощью бокового освещения и щелевой лампы.

6) Проходимость слёзных путей - проба Веста,

7) В - сканирование для исследования отслойки и опухолевидных заболеваний.

8) Бактериологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости

9) OAK, О AM, кровь на сахар, свёртываемость, RW, ВИЧ.

10) Консультация ЛОР - врача, стоматолога, терапевта.

 

Схема обследования больного с увеитами.

1) Анамнез жизни и болезни.

2) Обследование органа зрения:

- острота зрения с коррекцией и без коррекции;

- периметрия, кампиметрия;

- цветовое зрение;

- биомикроскопия;

- гониоскопия;

- офтальмоскопия прямая и обратная;

- тонометрия.

 

3) Дополнительные методы исследования:

- рентгенография ОГК, придаточных пазух носа,

- консультации терапевта, ЛОР-врача, фтизиатра, невропатолога, стоматоло­га.

4) Клинико-лабораторные исследования: OAK, содержание белковых фракций, определение С-реактивного белка, посев крови на стериль­ность, ОАМ, исследование мочи и крови на сахар, анализ кала на яй­ца глист.

5) Иммунологические исследования.

а/ Исследование гуморального иммунитета.

Для исключения сифилиса – реакция Вассермана, бруцеллеза – реакция Райта- Хаддлсона. Проведение микропреципитации по Уанье с набором антигенов (стрепто-, стафилококка, туберкулина, тканевыми антиге­нами), реакция Бойдена с антигеном сосудистой оболочки, хрусталика).

б/ Исследование клеточного иммунитета:

- реакция бласттрансформации лимфоцитов периферической крови, тормо­жения миграции макрофагов, лейкоцитоза с антигенами стрепто- и стафи­лококка, туберкулином, токсоплазмином, антигенами вируса простого гер­песа, цитомегаловируса, тканевыми антигенами;

- изучение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови;

- внутрикожные пробы с различными антигенами с учетом очаговой реак­ции глаза;

- исследование антител к ДНК.

6) Выделение вирусов и обнаружение вирусных антигенов в тканях глаза с помощью метода флюоресцирующих антител.

7) Биохимические методы исследования: крови и мочи на кислые гликоз-аминогликаны, исследование мочи на оксипролин, содержание 17- оксикор-тикостероидов, биогенных аминов (серотонина, адреналина) в крови.

 

 

План обследования больного с заболеваниями сетчатки.

1) Жалобы.

2) Анамнез данного заболевания.

3) Исследовать функции органа зрения.

а/ остроту зрения, рефракцию;

б/ поле зрение.

4) Произвести наружный осмотр глаза.

5) Исследовать преломляющие среды с использованием методики проходящего света.

6) Осмотр переднего отдела глазного яблока с помощью бокового освещения и биомикроскопии.

7) Офтальмоскопия обратная и прямая.

8) Офтальмохромоскопия – при дегенерациях сетчатки.

9) Тонометрия.

 

При отслойках сетчатки дополнительно:

10) Исследовать остроту зрения и поле зрения после 3-5 дневного строгого

постельного режима с бинокулярной повязкой.

11) Офтальмоскопия обратная и прямая с вдавлением.

12) Бактериологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости.

13) Консультация терапевта о возможности оперативного лечения.

 

 

План обследования больного с заболеванием зрительного нерва.

 

1) Жалобы больного.

2) Анамнез данного заболевания.

3) Исследования функции органа зрения:

- острота зрения, рефракция;

- периметрия: с белым объектом, с цветным объектом;

- кампиметрия.

4) Осмотр переднего отдела глазного яблока.

5) Офтальмоскопия обратная и прямая.

6) консультации (терапевта, ЛОР-врача, стоматолога, невропатолога) для выяснения этиологии заболевания.

 

 

План обследования больного с опухолью орбиты.

2) Анамнез данного заболевания. 3) Исследование функции органа зрения: а/ острота зрения, рефракция;

План обследования больного с косоглазием.

1) Анамнестический опрос: - время возникновения заболевания; - его возможные причины;

Дифференциальные признаки различных форм конъюнктивита

 

Этиоло - гия	Отделяемое и содержащиеся в нем клетки	Отек век	Состояние лимфати- ческих узлов	Зуд
Бактери- альные	Гнойное, нейтрофилы	Умеренный	Не увеличены	Нет
Вирусные	Светлое, мононуклеарные клетки	Минималь- ный	Увеличены	Нет
Аллерги-ческие	Светлое, вязкое, эозинофилы	От умеренно- го до сильного	Не увеличены	Силь- ный

Дифференциальный диагноз глубоких форм туберкулезного кератита и сифилитического кератита

 

Дифференциальный диагноз бельма и инфильтрата

 

Отличия конъюктивальной инъекции от перикорнеальной

 

Дифференциальный диагноз острого приступа глаукомы

И ирита

Признак	Глаукома	Ирит
ВГД	Повышено	Нормальное или понижено
Роговица	Отечная, мутная	Неизмененная
Инъекция	Застойная	Перикорнеальная
Зрачок	Широкий	Уже, чем на здоровом глазу или неправильной формы
Чувствительность роговицы	Понижена	Не понижена
Передняя камера	Мелкая	Неизмененная
Боли	Иррадиируют	В самом глазу
Радужные круги	Есть	Нет

Дифференциальный диагноз открытоугольной глаукомы

И катаракты

 

Признаки	Катаракта	Открытоугольная глаукома
Средний возраст	50-60 лет	50-60 лет
Скудные жалобы	+	+
Зрение	Падает без боли	Падает без боли
Область зрачка	Серая	Черная
Дистрофические изменения переднего отдела глазного дна	Возрастные	Более выражены
ВГД	В норме	Повышено

Дифференциальный диагноз кератита и врожденной глаукомы

 

Дифференциальный диагноз I стадии трахомы и

Фолликулярного конъюнктивита

Дифференциальный диагноз ложной и истинной прогрессирующей близорукости

Дифференциальный диагноз содружественного и

Паралитического косоглазия

 

Дифференциальный диагноз застойного соска и неврита

Зрительного нерва

Дифференциальный диагноз между дермоидом орбиты и

Мозговой грыжей

 

Признаки	Дермоид	Грыжа
Локализация	Наружная стенка	Верхний внутренний угол глаза
Рост	Медленно	Быстро
Флюктуация	Нет	Есть
При надавливании	Мозговых явлений нет	Мозговые явления: замедление пульса, рвота
Симметрия	Односторонний	Чаще двусторонняя