Симптоми і діагностика хронічних гнійних середніх отитів.

Суб'єктивнi симптоми хронiчних гнiйних середнiх отитiв при вiдсутностi загострення частiше всього незначнi, тому хворi iнодi забувають про своє захворювання.

Основнi скарги хворих зводяться до показань на перiодичну або постiйну гноєтечу з вуха, яка їх часто лякає, особливо коли в гною з'являється домiшок кровi. Рiдше вони скаржаться на зниження слуху, до якого звикають, але помiчають зразу, коли воно прогресує або супроводжується шумом.

При загостреннях хронiчного гнiйного середнього отиту нерiдко з'являється бiль у вусi, головний бiль, запаморочення, раптове падiння слуху, пiдвищення температури тiла.

Гноєтеча з середнього вуха сама по собi є достатньо переконливою ознакою хронiчного гнiйного отиту. Остаточний дiагноз встановлюють в тому випадку, якщо при отоскопiї виявляють перфорацiю барабанної перетинки i гнiй в барабаннiй порожнинi.

При обстеженнi хворого вивчають анамнез, скарги, проводять загальне обстеження, отоскопiю, зондування, рентгенографiю, опридiляють прохiднiсть слухової труби, слухову функцiю i т.д.

Дуже ретельно слiд аналiзувати скарги хворих на головний бiль, запаморочення, нудоту, блювання та iншi порушення загального стану. В рядi випадкiв приходиться вдаватися до ретельного дослiдження нервової системи, у тому числi до спиномозкової пункцiї.

Отоскопiя є абсолютно обов'язковим методом дослiдження. Hерiдко перфорацiя барабанної перетинки буває закритою грануляцiями, що ростуть з її країв, або набряклою слизовою оболонкою середнього вуха. Iнодi пiд час загострення спостерiгається пульсацiя гною, що може служити приводом для помилкової дiагностики середнього гнiйного гострого отиту.

В розслабленнiй частинi можуть зустрiчатися дуже маленькi перфорацiї, побачити якi зразу буває важко якщо вони прикритi лусочками епiдермiсу або якщо краї їх втягнутi всередину. В сумнiвних випадках вдаються до промивання вуха, розглядають барабанну перетинку через лупу, дослiджують її рухливiсть за допомогою лiйки Зiгля, зондують стінки барабанної порожнини.

При великiй перфорацiї pars tensa нерiдко вдається розглянути анатомiчнi утворення медiальної стiнки барабанної порожнини. Слизова оболонка барабанної порожнини при хронiчному середньому отитi змiнена. При неускладненому мезотимпанитi вона буває гладкою, блискучою, помiрно червоною i рiвномiрно потовщеною. Часто поверхня її горбиста, окремi виступи її видiляються iнтенсивним забарвленням, що свiдчить про утворення грануляцiй. У випадку набряку слизова оболонка блiда. Hерiдко спостерiгаються дiлянки рубцевої тканини жовто-сiрого кольору, якi розповсюджуютьтся на область медiальної стiнки i простягаються в напрямку аттика, що деякими авторами помилково розцiнюєтьтся як тимпаносклероз.

По виду видiлень з вуха можна в певнiй мiрi судити про характер гнiйного процесу у вусi. Прозорий, тягучий секрет, без запаху, характерний для мезотимпаниту алергiчного походження i для ураження слухової труби. Для банального неускладненого хронiчного мезотимпаниту характернi видiлення жовто-бiлого кольору, без запаху. При наявностi грануляцiй у середньому вусi до гною нерiдко примiшується кров. При некрозi кiсткових стiнок гнiй набуває бурого забарвлення i має рiзкий запах. Hаявнiсть холестеатоми опридiляється рiзким запахом гною i бiлими лусочками, що нашаровуються одна на одну i нагадують кусочки сиру. Холестеатомнi маси нерiдко змiшанi з кров'ю травмованих грануляцiй, якi при холестеатомi зустрiчаються часто.

Основна скарга хворих хронiчним епiтимпанитом з холестеатомою - виражена приглухуватiсть. Гнiйних видiлень може не бути. При отоскопiї можна виявити перфорацiйний отвiр в областi надбарабанного заглиблення, заповнений бiлими масами. Приглухуватiсть переважно кондуктивна. Hерiдко при холестеатомi хворi вiдмiчають головний бiль, запаморочення i хиткiсть ходи, що зв'язано з утворенням норицi в лабiринтнiй капсулi, частiше в областi ампули горизонтального пiвколового каналу. При значному розповсюдженi холестеатоми в барабаннiй породжнинi руйнуються слуховi кiсточки, блокуються вiкна завитки i присiнку, обмежується рухливiсть барабанної перетинки, що викликає рiзке зниження слуху.

Важливим методом дослiдження середнього вуха є зондування, при якому можна опридiлити: карiєс кiстки, наявнiсть секвестрiв, рухливiсть полiпа, стан слухових кiсточок, наявнiсть норицi, видiлити кусочки холестеатоми.

Дослiдження слуху повинно проводитись у всiх хворих хронiчним середнiм отитом. Перiодичнi дослiдження слуху допомогають краще орiєнтуватись в перебiгу хвороби. Воно необхiдне також при виборi професiї, процевлаштуваннi.

Потрiбно враховувати, що при хронiчному гнiйному середньому отитi ступiнь пониження слуху нерiдко мiняється в залежностi вiд барометричного тиску, вологостi, температури повiтря i т.п.

Ступiнь пониження слуху залежить вiд характеру патологiчних змiн в середньому вусi. Основне питання, на яке вiдповiдають результати дослiдження, - це локалiзацiя ураження i його ступiнь.

Функцiональнi розлади, що виражаються в пониженi слуху, рiдко в випадiннi i порушеннi вестибулярної функцiї, вiдзначаються великим дiапазоном.

Поява запаморочення нерiдко в поєднаннi з вушним шумом, а також болi у вусi говорять про те, що процес вийшов за межi порожнин середнього вуха, проклав собi шлях або в череп або в лабiринт.

Слiд мати на увазi, що в похилому вiцi зниження верхньої границi слуху спостерiгається завжди.

Я.С.Тьомкiн при хронiчному гнiйному середньому отитi видiляє: легкий ступiнь пониження слуху - сприйняття тонiв по повiтрянiй провiдностi в межах 10-20дБ; середнiй - до 40дБ; рiзкий - 50-60дБ; дуже рiзкий - пониження сприйняття звукiв понад 70дБ.

При хронiчному середньому отитi стан слуху нерiдко мiняється i на здоровому вусi. Логiнова А.Д. i Волков Ю.H. при позитивному результатi лiкування одностороннього хронiчного тотального тимпанiту у 2/3 спостерiгали покращання i на здоровому вусi i, навпаки, при загостреннi процесу у 80% хворих мезотимпанитом спостерiгались зниження слуху i на здоровому вусi.

При загостреннi хронiчного гнiйного середнього отиту зниження слуху обумовлено розповсюдженням зони запалення, набряком i iнфiльтрацiєю слизової оболонки, появою або посиленням вогнищ некрозу. Все це веде до порушення рухливостi в суглобах або зв'язкiв мiж кiсточками, частiше всього в ковадло-стременцевому зчленуваннi, тимчасової фiксацiї стременця i закриття слухової труби.

Дуже сильно падає слух при розвитку спайочного процесу в областi овального i круглого вiкон. При неускладнених мезотимпанитах зниження слуху, звичайно, не досягає високого ступеню, поскiльки апарат звукопередачi страждає мало.

Вважають, що якщо пiсля закриття дефекту барабанної перетинки плоским ватним протезом, змоченим в рiдкому вазелiнi, наступає значне покращення слуху на шепiтну i розмовну мову - ланцюг слухових кiсточок збережений, а лабiринтнi вiкна функцiонують; якщо слух знижений по типу звукопровiдного апарату менше нiж на 30дБ функцiя ланцюга слухових кiсточок збережена, бiльше нiж на 40-50дБ - порушена. При епiтимпанитах i епiмезотимпанитах, коли виникає роз'єднання слухових кiсточок, слух порушується сильнiше. Iнодi, навпаки, в перiод загострення отиту спостерiгається покращання слуху внаслiдок заповнення всього середнього вуха гноєм, який в деяких випадках, коли порушена цiлiсть ланцюга слухових кiсточок, є провiдним середовищем для звукових коливань.

Слухова функцiя може залежати вiд розмiру i мiсцеположення перфорацiї барабанної перетинки. Я.С.Тьомкiн вважає, що перфорацiя в ненатягнутiй частинi сама по собi не веде до зниження слуху. Перфорацiя в нижнiх квадрантах впливає на слух бiльше, нiж у верхнiх, i найбiльшший вплив проявляє перфорацiя в задньонижньому квадрантi.

Hа функцiю слуху впливає багато рiзних обставин, у тому числi проникання токсинiв у внутрiшнє вухо, дегенерацiя слухового нерва.

Звуження просвiту слухової труби негативно вiдбивається на перебiгу отиту i слухової функцiї вуха. Опридiлити порушення функцiї слухової труби можна шляхом продування, промивання лiкарськими розчинами, рентгенологiчними методами дослiдження.

Для одержання необхiдної уяви про справжнiй стан середнього вуха слiд використовувати спецiальнi мiкроскопи. Велику роль в дiагностицi рiзних форм отиту i особливо холестеатоми має рентгенологiчне дослiдження. Хронiчний гнiйний середнiй отит в осiб, що захворiли в дитинствi, в переважнiй бiльшостi випадкiв характеризується повною вiдсутнiстю клiтинної (повiтроносної) системи соскоподiбного вiдростка. Окремi клiтини залишаються iнодi тiльки навколо антрума i видаються малопневматизованими з-за гiперплазiї слизової оболонки. Холестеатома завжди характеризується кiстковим дефектом або безструктурним, рiзко окресленим просвiтленням. Контури великої холестеатоми дають тонку чiтку лiнiю. В останнi роки широко використовується контрастна рентгенографiя, томографiя (особливо комп'ютерна) вуха. Вiдзначають цiннiсть цього методу для бiльш точного уявлення про стан аттика, кiсточок середнього вуха, стiнок пiвколових каналiв, каналу лицевого нерва, стiнки сигмовидного синуса.

Вiдоме значення в дiагностицi, i особливо пiд час лiкування, має дослiдження кровi, бактерiологiчне лослiдження гною, мiкроскопiчне дослiдження гною, при якому виявляють кристали холестерину; пiдвищений вмiст холестерину можна виявити i в кровi, що в деякій мірі може свiдчити про епiтимпанит.

Електроенцефалографічні зміни.Хронiчний гнiйний середнiй отит призводить до змiн електричної активностi головного мозку, бiльш вираженої на боцi хронiчного гнiйного процесу у середньому вусi. Таким чином, наявнiсть гнiйного процесу не є байдужим для тканин мозку. Бiльш рання санацiя гнiйного процесу середнього вуха, очевидно, має важливе значення в профiлактицi функцiональних i органiчних порушень в центральнiй нервовiй системi.

 

 

Перебіг основних форм хронічних гнійних середніх отитів різний..

Мезотимпанит може продовжуватися невизначено довгий час, не викликаючи ускладнень. Гноєтеча перiодично припиняється або стає незначною, непомiтною для хворого. З цiєї причини хворi часто помиляються у визначеннi тривалостi свого захворювання.

Загострення хронiчного гнiйного середнього отиту часто спостерiгається в осiб, схильних до простудних захворювань.

Поступове падiння слуху наступає внаслiдок утворення в барабаннiй порожнинi рубцiв, спайок. Iнодi виникає анкiлозування стременця в овальному вiкнi i навiть повне зарощення обох вiкон. В слуховiй трубi виникає потовщення або зморщування слизової оболонки, яке переходить в м'язовий шар i веде до облiтерацiї труби.

Припинення гноєтечi, навiть на тривалий час ще не є свiдченням одужання хворого, яке опридiляється не лише цим, але i зворотним розвитком запального процесу в слизовiй оболонцi середнього вуха.

При одужаннi може залишатися суха перфорацiя барабанної перетинки або наступити рубцювання, при якому цiлiсть її середнього шару нiколи не вiдновлюєтся. Однак i при мезотимпанiтi можуть виникати важкi ускладнення пiд час загальної гострої iнфенкцiї, коли виникає рiзке пiдвищення вiрулентностi мiкрофлори середнього вуха. В цих випадках вiдбувається прорив демаркацiйного валу i процес розповсюджується по кiстцi.

При епiтимпанальнiй формi отиту спонтанне вилiкування спостерiгається рiдко, а ускладнення виникають легко внаслiдок ураження кiстки властивого цiй формi отиту.

Особливо небезпечно нагноєння в кiстцi навколо холестеатоми, що призводить до швидкого прориву гнiйного процесу за межi середнього вуха: в канал лицевого нерва, у внутрiшнє вухо, через lamina vitrea до сигмовидного синусу, мозкових оболонок i мозку.

Всяка пiдозра на внутрiшньочерепне ускладнення епiтимпанита повинна розцiнюватися як загроза життю хворого i потребує негайної госпiталiзацiї. Hе слiд намагатися в цей час лiкувати хворого антибiотиками, якi, маскуючи загальну картину хвороби, затрудняють своєчасну дiагностику.