Паратонзиліт

Гостре запалення навколомигдаликової клітковини є частим захво­рюванням (10—15 на 10 000 населення), особливо часто зустрічається в молодих та дужих людей.

Етіологія та патогенез. Збудниками паратонзиліту найчастіше бувають стрептококи і стафілококи, іноді виявляються інші мікроби — пневмококи, кишкова паличка і навіть анаероби. Найчастіше інфекція потрапляє в навколомигдаликову клітковину з мигдалика по лімфатич­них та кровоносних судинах, контактним шляхом за наявності ангіни або загострень хронічного тонзиліту. Рідше інфекція проникає в клітковину внаслідок захворювання зубів (перикоронарит та гострий періодонтит), у цьому разі розвивається одонтогенний паратонзиліт. Іноді причиною паратонзиліту можуть бути сторонні тіла горла (час­тинки колосків жита, пшениці, рибні кістки тощо).

Крім впливу інфекції для виникнення паратонзиліту необхідні певні умови: сенсибілізація організму до бактеріальних і тканинних антигенів, загальне або місцеве охолодження, гіповітаміноз тощо. Най­частіше паратонзиліт розвивається у хворих, які одужують після ангіни, якщо вони переохолоджуються або п'ють прохолодні напої, їдять морозиво.

Спочатку в навколомигдаликовій клітковині з'являються гіперемія судин, порушення їх проникності, розвивається набряк і настає дрібноклітинна інфільтрація. Усмоктування бактеріальних токсинів та продуктів запальної реакції спричиняє лихоманку, явища інтоксикації, зміну складу крові. Стиснення нервових стовбурів пояснює різкий біль, порушення з боку центральної та вегетативної нервової системи, які призводять до змін у серці, нирках та інших органах. На 3—4-й день у клітковині утворюється гнояк, тобто розвивається паратонзилярний абсцес, який може прорвати в горло самостійно або його розкриває лікар. Після очищення гнояка в клітковині запальний інфільтрат почи­нає розсмоктуватися та організовуватися, тобто розвиваються сполуч­нотканинні рубці та спайки.

Якщо гнояк не може прорвати в горло, він може прорвати в на-вкологорлову клітковину або запальний процес може перейти на неї. Так розвивається парафарингеальний абсцес. Трапляється, що виникає нагноєння лімфовузлів на шиї, розвиваються сепсис, ерозія великих кровоносних судин та інші ускладнення, зокрема ревма­тизм, нефрит.

У разі нераціонального використання сульфаніламідних препа­ратів та антибіотиків або зміненого імунного статусу гострий паратон-зиліт набуває атипового перебігу : запальний процес розвивається повільно, після розкриття абсцесу ще протягом тривалого часу з но­риці виділяється гній, запалення клітковини часто рецидивує, попри проведене лікування, процес переходить у хронічну форму.

Класифікація паратонзиліту. Запропоновано багато кла­сифікацій паратонзиліту. Наводимо класифікацію В.Д.Драгомирець-кого(1966).

За клінічним перебігом розрізняють паратонзиліт гострий (97,1%), підгострий (1,5%), часто рецидивуючий (1,2%), хронічний (0,2%).

У розвитку паратонзиліту варто виділити 3 стадії: І — ексудатив­но-інфільтративну; II — абсцесу; III — зворотного розвитку. Паратон-зилярний абсцес є II стадією паратонзиліту.

За локалізацією запального процесу в навколомигдаликовій клітко­вині варто виділити наступні форми паратонзиліту: передньоверхній (67,3%), задньоверхній (12,1%), задній (8,6%), зовнішній, або бічний (4,8%), передній (1,1 %) та нижній (0,5%). Окремо виділяють набрякову форму паратонзиліту (5,6%), коли важко визначити, де локалізується запальний процес.

Клініка гострого паратонзиліту. Гострий паратонзиліт, як прави­ло, супроводжується різко вираженими клінічними симптомами.

У перші години захворювання хворі скаржаться на сухість у горлі, лихоманку, загальну слабкість, біль у м'язах, суглобах, різкий голов­ний біль. Температура тіла підвищується до 38—39 °С та вище. З'яв­ляється біль у горлі з одного боку, його інтенсивність швидко наростає, і вже на 2—3-й день ковтання стає неможливим. Спостерігається скуп­чення слини у зв'язку з унеможливленням її проковтнути та неприємний запах із рота, з'являється відкрита гугнявість, часто відбу­вається тризм жувальних м'язів.

Зовнішній вигляд хворого характерний: страдницьке обличчя, го­лова нахилена наперед та в бік паратонзиліту, рот напіввідкритий і з нього витікає густа слина. За кутом нижньої щелепи визначаються збільшені та болючі лімфовузли.

У хворих на паратонзиліт змінюється склад крові: виражений лей­коцитоз (10—12 - 10⁹/л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, часто спостерігається еозинофілія, ШОЕ збільшена (30—40 мм/год). Діурез знижений, але попри це спостерігається гіпостенурія та ізостенурія, у більшості хворих виявляється альбумінурія, збільшується кількість лейкоцитів, з'являються еритроцити (свіжі та лужні). На ЕКГу хворих на паратонзиліт виявляються відхилення, характерні для дифузної зміни міокарда, ознаки серцевої недостатності.

Дані фарингоскопічної картини залежать від терміну захворю­вання та локалізації запального процесу в клітковині. У більшості хворих помітний тризм жувальних м'язів. У перші години захворю­вання виявляється нерізко виражена гіперемія піднебінно-язикової та піднебінно-горлових дужок, мигдаликів на боці запалення. На обох мигдаликах можуть зберігатися залишкові ознаки щойно пере­несеної ангіни: гіперемія слизової оболонки, фібринозний наліт у криптах або білі фолікули, що нагноїлися. Наступного дня на боці паратонзиліту виявляють різку гіперемію слизової оболонки, інфільтрацію піднебінних дужок та прилеглих ділянок м'якого піднебіння, піднебінний мигдалик вип'ячений, піднебінний язичок набряклий та зміщений у протилежний бік. Тривалість І стадії 2—З дні. На 3—4-й день утворюється гнояк та з'являються зміни в зіві, які набувають ознак тієї чи іншої форми паратонзилярного абсцесу.

За наявності передньоверхнього паратонзиліту піднебінний миг­далик випнутий усередину, донизу та назад, його не видно, тому що він вкритий різко гіперемійованою, інфільтрованою та набряклою піднебінно-язиковою дужкою, котра випирає наперед та до се­редньої лінії зіва. Гіперемійоване, інфільтроване м'яке піднебіння відповідного боку нависає наперед. Піднебінний язичок має різкий набряк, зсунутий у неушкоджений бік (мал. 82). Передньоверхній паратонзиліт супроводжується значно вираженим тризмом щелеп, порушенням функції м'якого піднебіння (відкрита гугнявість, по­трапляння рідкої їжі в ніс під час ковтання), інтенсивний біль у горлі, що віддає у вухо, верхню щелепу та характеризується тяжким загальним станом.

Задньоверхній паратонзиліт характеризується набряком і інфільтрацією м'якого піднебіння над піднебінними мигдаликами її верхньою третиною піднебінно-горлової дужки, рухомість м'якою піднебіння порушена. Мигдалик добре видно, він витягнутий уперсл та спущений донизу. У разі задньоверхнього паратонзиліі гугнявість яскраво виражена, але тризм жувальних м'язів, інші сивність болю у горлі та загальні симптоми проявляються меншою мірою, ніж за наявності вищеописаної форми.

Запальний процес у разі заднього паратонзиліту розміщується між мигдаликом та піднебінно-горловою дужкою або в товщі останні.<ч Під час огляду помітна гіперемія та інфільтрація піднебінно-горлотч дужки, що стовщується та набуває веретеноподібної форми, а інк<> тможе досягнути розмірів мізинця руки дорослої людини; в разі вираже­ного набряку вона подібна до пухиря. Мигдалик випнутий допереду. За цієї форми відзначається різка болючість під час ковтання, відчуття стороннього тіла в горлі, але тризм та загальні симптоми менш виражені.

Якщо хворий скаржиться на біль у горлі, в нього помітна при­пухлість шиї за кутом нижньої щелепи або під ним, є тризм, а під час фарингоскопії, крім випинання піднебінного мигдалика, інші ознаки (гіперемія, інфільтрація, набряк піднебінних дужок та м'якого піднебіння), виражені слабко, завжди варто передбачити на­явність бічного паратонзиліту. У такому разі запальний процес ло­калізується в глибині мигдаликової ніші, спереду від мигдалика. Цей гнояк може прорвати у навкологорлову клітковину.

Передній паратонзиліт одонтогенного походження. У хворих на передній паратонзиліт одонтогенного походження піднебінно-язикова дужка в нижній своїй частині гіперемійована, інфільтрована та набрякла, прикриває мигдалик у вигляді кульо-подібної припухлості (мал. 86). Перехідна складка навколо хворого зуба згладжена, а іноді в цьому місці помітно обмежене нагноєння. У деяких хворих у процес втягується ділянка щелепно-крилоподібної зв'язки.

За наявності нижнього паратонзиліту суб'єктивні скарги не відповідають даним огляду зіва, де відсутні виражені запальні зміни. Натискування шпателем на задні відділи язика спричиняють різкий біль. У разі непрямої гіпофарингоскопії відзначається гіперемія, інфільтрація та набряк перехідної складки. Запальний процес поши­рюється на нижній полюс піднебінної та сусідньої ділянок язикового мигдалика .

Для набрякової форми характерний дуже виражений набряк слизо­вої оболонки піднебінних дужок, м'якого піднебіння, піднебінного ячичка та мигдаликів. Захворювання триває 4—5 днів і, як правило, завершується зворотнім розвитком процесу без утворення гнояка.

Розкривають паратонзилярні абсцеси на 4—5-й день або вони са­мовільно проривають у горло на 5—7-й день. Захворювання перехо­дить у стадію зворотного розвитку. Після очищення абсцесу загальний стан хворого значно поліпшується: зменшується інтенсивність болю, чиорі починають пити та їсти, температура тіла знижується і нормалізується, зменшуються запальні зміни в горлі, котрі через 4—5 днів шикають. Тривалість захворювання - від 6 до 14 днів залежно від його форми та проведеного лікування.

Підгострий паратонзиліт. Інколи захворювання розвивається порівняно повільно, супроводжуючися нерізким болем у горлі, суб-фебрильною температурою тіла. Запальний процес у горлі менш вира­жений, ніж у хворих на паратонзиліт. Упродовж 3—4 тиж та більше аб­сцес дозріває в навколомигдаликовій клітковині. Трапляється, що спочатку перебіг підгострого паратонзиліту звичайний, але потім, після розкриття, з його порожнини довгий час (5—7 тиж) виділяється гній, попри інтенсивну консервативну терапію.

Паратонзиліт, який часто рецидивує. Діагноз паратон­зиліту, що часто рецидивує, ставиться в тому разі, коли гострий пара­тонзиліт повторюється 4—6 разів упродовж 1—2 міс.

Хронічний паратонзиліт. Хворі скаржаться на загальну слабкість, швидку втомлюваність, нерізкий біль у горлі з одного боку, відчуття тиску, незручність під час ковтання. У частини хворих темпе­ратура тіла субфебрильна.

Під час фарингоскопії крім звичайних симптомів хронічного тон­зиліту, виявляють деяку асиметрію зіва: піднебінний мигдалик на боці запалення збільшений і дещо випнутий до середньої лінії разом з піднебінними дужками. Відзначається більш виражена гіперемія сли­зової оболонки горла на боці паратонзиліту. У частини хворих під час натискання на піднебінно-язикову дужку з крипт, а також нориці на пе­редній дужці виділяється 2—3 см³ густого гною. На боці ураження під кутом нижньої щелепи лімфовузли збільшені, але малоболючі.

Лікування. Вибір лікування паратонзиліту залежить від клінічного перебігу захворювання, стадії та локалізації процесу в навколомигда­ликовій клітковині.

У хворих на підгострий, часто рецидивуючий, хронічний паратон­зиліт необхідно провести абсцестонзилектомію.

У І стадії гострого паратонзиліту доцільно застосовувати консерва­тивну терапію: антибіотики, гіпосенсибілізуючі та протизапальні пре­парати, аутогемотерапію, полівітаміни. У ексудативно-інфільтра­тивній стадії призначають спиртові компреси на шию, зрошення ротової частини горла теплими дезінфікуючими розчинами, признача­ють УВЧ, ультразвук, лазертерапію. Консервативне лікування ефек­тивне лише в 15% хворих.

У більшості хворих на паратонзиліт утворюється абсцес, і в II стадії консервативне лікування неефективне. У цій стадії варто провести хірургічне лікування: розкриття абсцесу або абсцестонзилектомію. Розкриття абсцесу виконують у пацієнтів, в яких паратонзиліт розпо­чався після першої ангіни або які рідко хворіють на ангіну. Хворим, що в минулому перенесли паратонзиліт або часто хворіють на ангіну, по­казана абсцестонзилектомія.

Вибір методу та місця розкриття абсцесу залежить від розміщення гнояка в навколомигдаликовій клітковині. У разі передньоверхнього паратонзиліту розкриття абсцесу проводять через піднебінно-язикову дужку на місці випинання або ж по середині лінії, проведеної від осно­ви піднебінного язичка до останнього верхнього корінного зуба, якщо на дужці випинання не визначається. Передньоверхній, зад-ньоверхній і навіть зовнішній чи бічний паратонзилярні абсцеси мож­на тупо розкрити (корнцангом або вигнутим кровозупинним затиска­чем) через надмигдаликову ямку. У хворих із заднім паратонзилітом розріз проводять у ділянці піднебінно-горлової дужки. У хворих із переднім паратонзилітом розкривають абсцес че­рез випинання гнояка — блідозабарвленої ділянки слизової оболонки. Крім того, за цієї форми необхідно проконсультуватися зі стоматологом, який повинен видалити каптур слизової оболонки над 8-м зубом, що прорізується, або видалити хворий зуб за умови гострого періодонтиту.

Нижні паратонзилярні абсцеси можна розкривати, виконуючи розріз через нижню частину піднебінно-язикової дужки на глибину 1 см та роз­ширюючи рану корнцангом зверху донизу. В іншому разі цей абсцес роз­кривають через нижній полюс піднебінного мигдалика (мал. 93).

Абсцестонзилектомію одні автори проводять у разі звертання хворого до клініки, інші — через 1—2 дні після розкриття абсцесу, ще інші — в «теплий період», через 6—8 днів після розкриття, і, нарешті, ще інші — тільки в «холодний період» — через 1 міс після паратон­зиліту. Але найліпше проводити абсцестонзилектомію через 1—2 год