ДИФТЕРІЯ ГОРЛА

Дифтерія - - гостре інфекційне захворювання, що спричиняється дифтерійною паличкою Лєффлєра. Існує 3 типи дифтерійних мікробів (§гауі§, іпіегтесііиз, тіІі§). Тип §гауіз спричиняє тяжкі форми дифтерії. У разі легких форм захворювання та в здорових носіїв знайдено тііІ8, а в разі помірно тяжкого клінічного перебігу — тип іпіегтесііиз. Єдиним джерелом дифтерійної інфекції в природі є людина — хворий на диф­терію — реконвалесцент, здоровий бацилоносій.

Зараження в основному відбувається через повітря, але можлива пере­дача інфекції через предмети, якими користується хворий (посуд, білизна, іграшки, інструменти), та продукти харчування (молоко тощо).

Найбільш схильні до дифтерії діти у віці від 1 до 5 років. Також час­то хворіють діти у віці від 5 до 10 років. Останніми роками на дифтерію часто стали хворіти дорослі, що пов'язано зі зменшенням числа прове­дених щеплень. Багато лікарів мало знайомі із симптомами дифтерії, що веде до пізньої діагностики, відсутності своєчасного специфічного лікування і навіть загибелі хворих.

Патологічна анатомія. У патологічній картині дифтерії можна виділити зміни, які спостерігаються у вогнищі первинної фіксації збудника (горлі), та зміни у всьому організмі, зумовлені дією дифтерійного токсину. У хворих на дифтерію ротової частини горла спостерігається набряк, гіперемія м'яких тканин горла, нальоти на мигдаликах жовту­вато-білого або сірувато-білого кольору. Нальоти виникають унаслідок дифтеритичного запалення, яке супроводжується набуханням та розпадом епітелію, скупченням у міжклітинному просторі щільної сітки фібрину. Нерідко дифтеритичне запалення поширюється на сусідні ділянки: піднебінні дужки, м'яке піднебіння, слизову оболонку зад­ньої стінки горла, а також носову порожнину, гортань, трахею, бронхи. Інколи дифтерійна паличка спричиняє не фібринозне, а катаральне за­палення слизової оболонки, що спостерігається у разі найбільш легких форм захворювання, та значно утруднює діагностику.

До місцевих проявів дифтерії варто віднести ураження регіонарних лімфовузлів та колатеральний запально-токсичний набряк підшкірної жирової клітковини шиї.

До змін, спричинених загальною дифтерійною інтоксикацією, нале­жать у першу чергу зміни в надниркових залозах, що призводять до змен­шення вироблення адреналіну, порушення периферичного нервового апа­рату та зумовлюють розвиток парезів і паралічів, патологію серцево-судинної системи. Серцево-судинні порушення зумовлені, з од­ного боку, зниженням кількості адреналіну та ураженням вегетативної нервової системи, а з іншого боку, дією токсину на м'язи серця, що спри­чиняє спочатку дистрофічні зміни в міокарді, а потім — запальні (міокар­дит). Спостерігається токсичне ураження інших органів та систем.

Клініка. Дифтерія ротової частини горла — найчастіше (70—90%) проявлення дифтерії. Клінічні різновиди дифтерії ротової частини гор­ла можна звести до трьох форм.

1 -ша—локалізована — симптоми загальної інтоксикації слабко вира­жені, нальоти локалізуються на мигдаликах і не переходять за їх межі;

2-га - - поширена - - симптоми загальної інтоксикації виражені помірно, нальоти поширюються на піднебінні дужки, язичок, задню стінку горла;

3-тя -- токсична -- виражені явища інтоксикації та поширений процес у горлі, який супроводжується набряком підшкірної жирової клітковини шиї, що переходить на грудну клітку.

Інкубаційний період дифтерії триває 2—7 днів. У разі локалізова­ної дифтерії ротової частини горла хворі спочатку скаржаться на зага­льну слабкість, поганий апетит, незначну болючість під час ковтання. Температура тіла підвищена, але не перевищує 38 °С. За даними фа­рингоскопічної картини локалізовану дифтерію зіва поділяють на плівчасту, острівцеву та катаральну. Плівчаста форма характеризується ледь або помірно гіперемійованою слизовою оболонкою. Миг­далики збільшені, вкриті нальотом, який у перші години захворювання схожий на густу павутинну сітку. Через 24 год він набуває характерних для дифтерійної плівки властивостей: сірувато-білого або бруд­но-сірого, рідше жовтуватого кольору, важко знімається, після чого видно крапельки крововиливів. Виявляється незначне збільшення лімфовузлів за кутом нижньої щелепи, які помірно пальпуються.

У разі острівцевої форми на ледь гіперемійованих мигдаликах вид­но острівці нальотів неправильної форми. Вони бувають округлими, у вигляді смужок, краплин сірувато-білого кольору. Катаральна форма проявляється помірним збільшенням мигдаликів та слабкою гіпе­ремією, температура тіла невисока, загальна інтоксикація відсутня.

За умови локалізованої дифтерії горла через 24 год після уведення протидифтерійної сироватки настає значне поліпшення: температура тіла досягає нормальних цифр, нальоти стають більш пухкими, а через 2—3 дні слизова оболонка піднебінних мигдаликів очищується. Без лікування сироваткою хвороба може прогресувати. При цьому нальоти збільшуються, можливий перехід процесу в поширену або токсичну форму. Можливий розвиток ускладнень: серцево-судинні розлади, ізольовані парези (м'якого піднебіння), іноді полірадикулоневрит.

Поширена форма характеризується більш вираженими симптома­ми загальної інтоксикації (слабкістю, анорексією), температура тіла досягає 38—39 °С. Біль у горлі помірний, реакція регіонарних лімфо­вузлів незначна. У горлі яскравіші гіперемія та набряк. Плівчасті на­льоти поширюються на слизову оболонку горла. Якщо хворобу не лікувати, то за цієї її форми ускладнення частіші.

Токсична форма дифтерії іноді розвивається з локалізованої, але частіше виникає з самого початку як токсична. Початок захворювання бурхливий : загальна слабкість, млявість, повторне блювання, значний біль у горлі, пульс частий, обличчя бліде, температура тіла до 39—40 °С. Із ротової порожнини хворого відчувається нудно-солод­кий запах. Набряк у ротовій частині горла буває різко виражений. Гіпе­ремія слизової оболонки частіше має застійний характер. Наліт бруд­но-сірого кольору, компактний, швидко переходить за межі мигдалика. Лімфовузли за кутом нижньої щелепи збільшені, болючі, навколо них з'являється набряк підшкірної жирової клітковини. Токсична дифтерія горла залежно від поширення набряку підшкірної жирової клітковини поділяється на 3 ступеня: І — поширення набряку до 2-ї шийної складки; II — до ключиць; III — нижче від ключиць.

Найважчими формами токсичної дифтерії є гіпертоксична та геморагічна. Гіпертоксична форма починається бурхливо: висока температура тіла, повторні блювання, судоми, важкі гемодинамічні розла­ди. Смерть настає протягом перших 2—3 діб. За наявності гемора­гічної форми, що розвивається протягом III стадії токсичної дифтерії горла, нальоти стають геморагічними, спостерігаються крововиливи під шкіру, кровотеча зі слизової оболонки горла, носа, ясен, травного тракту. Як правило, захворювання закінчується смертю.

Диференціальну діагностику дифтерії горла необхідно проводити з лакунарною ангіною, змінами в зіві в разі захворювання крові, пара-тонзилітом. У постановці діагнозу важливе значення має виявлення в мазках із горла бактерій дифтерії. Орієнтовні дані дають через 1—2 год після бактеріоскопічного дослідження матеріалу, взятого з горла та но­сової порожнини. Остаточний результат дає через 48 год посів взятого матеріалу. Але інколи в разі дифтерії результат посіву може бути нега­тивним. У зв'язку з цим лікар повинен оцінити клінічну картину та епідеміологічну обстановку перед прийняттям рішення про введення протидифтерійної сироватки.

Лікування. Хворі на дифтерію госпіталізуються в інфекційне відділення. Головним у лікуванні дифтерії є уведення протидиф­терійної антитоксичної сироватки. Лікар, який виявив дифтерію або запідозрив її, повинен увести протидифтерійну сироватку. Спочатку хворому уводять підшкірне 0,2 мл сироватки, через ЗО хв — ще 0,2 мл. Решту дози уводять внутрішньом'язово через 1—2 год. Якщо хворий у минулому лікувався сироваткою або схильний до алергічних реакцій, то попередню гіпосенсибілізацію проводять старанніше: спочатку уводять 0,1 мл сироватки, розведеної у 20 разів ізотонічним розчином натрію хлориду, кожні 10 хв уводять 0,5, 1, 2, 5, 10 мл сироватки того самого розведення, потім уводять 1 мл нерозведеної сироватки і, на­решті, всю необхідну кількість сироватки.

Якщо форма захворювання неважка, сироватку уводять одноразо­во, а якщо зберігаються нальоти, то через 1—2 дні сироватку уводять повторно. У разі токсичної форми сироватку уводять протягом 2—4 днів лікування, один раз на добу, тільки за умови найважчих форм диф­терії протягом перших двох днів лікування — 2 рази для швидкого на­сичення організму антитоксином. Перша доза є великою і складає 1/3 або 1/2 загальної кількості сироватки, призначеної на курс лікування. Лікування сироваткою закінчується за умови значного зменшення ток­сикозу, нальотів, набряку слизової оболонки горлата підшкірної жиро­вої клітковини.

Поряд з протидифтерійною сироваткою застосовують інші препа­рати, котрі зменшують інтоксикацію: н-гемодез, реополіглюкін, глю­козу, вітаміни, антибіотики для профілактики ускладнень, серцеві та загальнозміцнювальні препарати. Режим суворо ліжковий, харчування має бути високої енергетичної цінності і вітамінізованим. Хворі випи­суються із стаціонару після ліквідації всіх патологічних змін та за відсутності в мазках дифтерійної палички після дворазового дослідження.

Профілактика. Для активної імунізації призначають нативний або очищений адсорбований анатоксин, дифтерійно-коклюшно-правцеву вакцину.

Важливою ланкою в запобіганні дифтерії є недопущення бацило­носіїв у дитячі установи, на харчоблок, у хірургічні та пологові відділення, їх активне лікування антибіотиками. Варто проводити оздоровлення дітей, ліквідацію вогнищ хронічної інфекції, що знижує можливість бацилоносійства та захворювання на дифтерію.