VІ. Орієнтована основа дії

Ізольований гострий фарингіт може виникнути після загального чи місцевого переохолодження, від прийому гострих про­дуктів харчування, в робітників, які тільки що почали працювати на шкідливих хімічних підприємствах.

У більшості хворих загальний стан страждає мало. Темпе­ратура тіла буває нормальною або субфебрильною. Тільки в дітей вона може досягати високих цифр. Хворі скаржаться на відчуття сухості, дряпання та болю в горлі, котрі посилюються під час ковтання і мо­жуть віддавати у вуха. Іноді спостерігається відчуття закладання вух, погіршення слуху у зв'язку з набряком слизової оболонки горлових отворів слухових труб. Біль у горлі зменшується після вживання теплих, нсподразнюючих страв.

Фарингоскопічна картина характеризується наявністю слизово-гнійних виділень на задній стінці горла, гіперемії та набряку слизо-иої оболонки, які переходять зі стінок горла на задні піднебінні дужки ні язичок. Лімфаденоїдні фолікули задньої стінки горла гіпе-рсмійовані, набряклі, збільшені, чітко виступають під слизовою обо­лонкою. Можуть бути збільшені регіонарні лімфовузли.

Найчастіше збудником ангіни є р-гемолітичний стрептокок групи А, який може проникнути в миг­далики від хворої людини повітряно-крапельним шляхом або під час користування загальним посудом, рушником. Описано епідемічний спалах ангіни внаслідок зараження молока на молоко­заводі.

Дуже часто ангіна може розвинутися за умови активізації аутоінфекції, що міститься в криптах мигдаликів у здорових осіб. Крім інфекції, важливе значення мають умови, що призводять до зниження реактивності організму. Це, зокрема, загальне охолодження, охолод­ження нижніх кінцівок, вживання холодних напоїв або продуктів. У виникненні ангіни має значення екзогенний або ендогенний гіповітаміноз, перевтома.

За умови розвитку запального процесу в мигдаликах відбувається всмоктування в кров токсинів та продуктів запальної ре-пкції, що сприяє виникненню лихоманки та ознак інтоксикації. Всмок­тування білкових речовин і токсинів може спричинити алергію, котра відіграє важливу роль у розвитку багатьох ускладнень.

Втягування в запальний процес нервових закінчень та нервових стовбурів мигдаликів пояснює виникнення болю в горлі та порушення функціонального стану низки органів і систем, у першу чергу серця та нирок.

Раціональне лікування ангін є водночас і профілактикою ревматиз­му та інших ускладнень.

У перші дні ангіни необхідний ліжковий режим, домашній режим без фізичного навантаження. Хворого необхідно ізолювати, виділити окремий посуд та предмети догляду. Рекомендується їжа, що не по­дразнює слизову оболонку ротової порожнини, молочно-рослинна, до­статньої енергетичної цінності, багата на вітаміни.

Медикаментозна терапія така. Найдоцільніше призначити пеніцилін (по 500 000—1 000 000 ОД кожні 4 год) внутрішньом'язово. Якщо проводити ін'єкції немає можливості, можна призначити фено-ксиметилпеніцилін по 600 мг 5 разів на добу. У разі непереносності пеніциліну призначають інші антибіотики (дурацеф, цефазолін, ерит­роміцин, цепорин, олеандоміцин) у загальноприйнятих дозах або суль­фаніламідні препарати (по 1 г 4 рази на день). Через 5 днів звичайний пеніцилін замінюють дюрантним препаратом біциліном. Проводять З ін'єкції біциліну-3 щотижня або одну ін'єкцію біциліну-5.

Для профілактики ревматизму використовують аспірин по 0,5 г 5 рази на день протягом 7—10 днів. Призначають полівітаміни, ан-тигістамінні препарати (діазолін, тавегіл тощо), препарати кальцію (кальцію хлорид, кальцію глюконат).

Місцево призначають теплі полоскання розчинами натрію гідро­карбонату, фурациліну, калію перманганату, перекису водню, відварів трав (календули, ромашки тощо). За наявності збільшених лімфовузлів накладають зігрівальний компрес на шию.

Ще з раннього дитинства варто проводити загар­тування організму. Заняття спортом, ранкова гімнастика, правиль­ний режим роботи та відпочинку підвищують загальну реактивність організму та запобігають розвитку ангіни. З дитячого віку варто по­ступово привчати ротову порожнину до води низької температури.

Водночас необхідно активно лікувати хронічні риніт, синуїт, аденоїдит для відновлення носового дихання, ліквідації вогнищ інфекції. З цією метою треба проводити санацію ротової порожнини, тобто ліку­вати карієс зубів, хронічний стоматит.

Гостре запалення навколомигдаликової клітковини є частим захво­рюванням (10—15 на 10 000 населення), особливо часто зустрічається в молодих та дужих людей.

Збудниками паратонзиліту найчастіше бувають стрептококи і стафілококи, іноді виявляються інші мікроби — пневмококи, кишкова паличка і навіть анаероби. Найчастіше інфекція потрапляє в навколомигдаликову клітковину з мигдалика по лімфатич­них та кровоносних судинах, контактним шляхом за наявності ангіни або загострень хронічного тонзиліту. Рідше інфекція проникає в клітковину внаслідок захворювання зубів (перикоронарит та гострий періодонтит), у цьому разі розвивається одонтогенний паратонзиліт. Іноді причиною паратонзиліту можуть бути сторонні тіла горла (час­тинки колосків жита, пшениці, рибні кістки тощо).

Крім впливу інфекції для виникнення паратонзиліту необхідні певні умови: сенсибілізація організму до бактеріальних і тканинних антигенів, загальне або місцеве охолодження, гіповітаміноз тощо. Най­частіше паратонзиліт розвивається у хворих, які одужують після ангіни, якщо вони переохолоджуються або п'ють прохолодні напої, їдять морозиво.

Спочатку в навколомигдаликовій клітковині з'являються гіперемія судин, порушення їх проникності, розвивається набряк і настає дрібноклітинна інфільтрація. Усмоктування бактеріальних токсинів та продуктів запальної реакції спричиняє лихоманку, явища інтоксикації, зміну складу крові. Стиснення нервових стовбурів пояснює різкий біль, порушення з боку центральної та вегетативної нервової системи, які призводять до змін у серці, нирках та інших органах. На 3—4-й день у клітковині утворюється гнояк, тобто розвивається паратонзилярний абсцес, який може прорвати в горло самостійно або його розкриває лікар. Після очищення гнояка в клітковині запальний інфільтрат почи­нає розсмоктуватися та організовуватися, тобто розвиваються сполуч­нотканинні рубці та спайки.

Якщо гнояк не може прорвати в горло, він може прорвати в на-вкологорлову клітковину або запальний процес може перейти на неї. Так розвивається парафарингеальний абсцес. Трапляється, що виникає нагноєння лімфовузлів на шиї, розвиваються сепсис, ерозія великих кровоносних судин та інші ускладнення, зокрема ревма­тизм, нефрит.

У разі нераціонального використання сульфаніламідних препа­ратів та антибіотиків або зміненого імунного статусу гострий паратон-зиліт набуває атипового перебігу : запальний процес розвивається повільно, після розкриття абсцесу ще протягом тривалого часу з но­риці виділяється гній, запалення клітковини часто рецидивує, попри проведене лікування, процес переходить у хронічну форму.

Класифікація паратонзиліту. Запропоновано багато кла­сифікацій паратонзиліту. Наводимо класифікацію В.Д.Драгомирець-кого(1966).

За клінічним перебігом розрізняють паратонзиліт гострий (97,1%), підгострий (1,5%), часто рецидивуючий (1,2%), хронічний (0,2%).

У розвитку паратонзиліту варто виділити 3 стадії: І — ексудатив­но-інфільтративну; II — абсцесу; III — зворотного розвитку. Паратон-зилярний абсцес є II стадією паратонзиліту.

За локалізацією запального процесу в навколомигдаликовій клітко­вині варто виділити наступні форми паратонзиліту: передньоверхній (67,3%), задньоверхній (12,1%), задній (8,6%), зовнішній, або бічний (4,8%), передній (1,1 %) та нижній (0,5%). Окремо виділяють набрякову форму паратонзиліту (5,6%), коли важко визначити, де локалізується запальний процес.

Дифтерія ротової частини горла — найчастіше (70—90%) проявлення дифтерії. Клінічні різновиди дифтерії ротової частини гор­ла можна звести до трьох форм.

1 -ша—локалізована — симптоми загальної інтоксикації слабко вира­жені, нальоти локалізуються на мигдаликах і не переходять за їх межі;

2-га - - поширена - - симптоми загальної інтоксикації виражені помірно, нальоти поширюються на піднебінні дужки, язичок, задню стінку горла;

3-тя -- токсична -- виражені явища інтоксикації та поширений процес у горлі, який супроводжується набряком підшкірної жирової клітковини шиї, що переходить на грудну клітку.

Інкубаційний період дифтерії триває 2—7 днів. У разі локалізова­ної дифтерії ротової частини горла хворі спочатку скаржаться на зага­льну слабкість, поганий апетит, незначну болючість під час ковтання. Температура тіла підвищена, але не перевищує 38 °С. За даними фа­рингоскопічної картини локалізовану дифтерію зіва поділяють на плівчасту, острівцеву та катаральну. Плівчаста форма характеризується ледь або помірно гіперемійованою слизовою оболонкою. Миг­далики збільшені, вкриті нальотом, який у перші години захворювання схожий на густу павутинну сітку. Через 24 год він набуває характерних для дифтерійної плівки властивостей: сірувато-білого або бруд­но-сірого, рідше жовтуватого кольору, важко знімається, після чого видно крапельки крововиливів. Виявляється незначне збільшення лімфовузлів за кутом нижньої щелепи, які помірно пальпуються.

У разі острівцевої форми на ледь гіперемійованих мигдаликах вид­но острівці нальотів неправильної форми. Вони бувають округлими, у вигляді смужок, краплин сірувато-білого кольору. Катаральна форма проявляється помірним збільшенням мигдаликів та слабкою гіпе­ремією, температура тіла невисока, загальна інтоксикація відсутня.

За умови локалізованої дифтерії горла через 24 год після уведення протидифтерійної сироватки настає значне поліпшення: температура тіла досягає нормальних цифр, нальоти стають більш пухкими, а через 2—3 дні слизова оболонка піднебінних мигдаликів очищується. Без лікування сироваткою хвороба може прогресувати. При цьому нальоти збільшуються, можливий перехід процесу в поширену або токсичну форму. Можливий розвиток ускладнень: серцево-судинні розлади, ізольовані парези (м'якого піднебіння), іноді полірадикулоневрит.

Поширена форма характеризується більш вираженими симптома­ми загальної інтоксикації (слабкістю, анорексією), температура тіла досягає 38—39 °С. Біль у горлі помірний, реакція регіонарних лімфо­вузлів незначна. У горлі яскравіші гіперемія та набряк. Плівчасті на­льоти поширюються на слизову оболонку горла. Якщо хворобу не лікувати, то за цієї її форми ускладнення частіші.

Токсична форма дифтерії іноді розвивається з локалізованої, але частіше виникає з самого початку як токсична. Початок захворювання бурхливий : загальна слабкість, млявість, повторне блювання, значний біль у горлі, пульс частий, обличчя бліде, температура тіла до 39—40 °С. Із ротової порожнини хворого відчувається нудно-солод­кий запах. Набряк у ротовій частині горла буває різко виражений. Гіпе­ремія слизової оболонки частіше має застійний характер. Наліт бруд­но-сірого кольору, компактний, швидко переходить за межі мигдалика. Лімфовузли за кутом нижньої щелепи збільшені, болючі, навколо них з'являється набряк підшкірної жирової клітковини. Токсична дифтерія горла залежно від поширення набряку підшкірної жирової клітковини поділяється на 3 ступеня: І — поширення набряку до 2-ї шийної складки; II — до ключиць; III — нижче від ключиць.

Найважчими формами токсичної дифтерії є гіпертоксична та геморагічна. Гіпертоксична форма починається бурхливо: висока температура тіла, повторні блювання, судоми, важкі гемодинамічні розла­ди. Смерть настає протягом перших 2—3 діб. За наявності гемора­гічної форми, що розвивається протягом III стадії токсичної дифтерії горла, нальоти стають геморагічними, спостерігаються крововиливи під шкіру, кровотеча зі слизової оболонки горла, носа, ясен, травного тракту. Як правило, захворювання закінчується смертю.

Диференціальну діагностику дифтерії горла необхідно проводити з лакунарною ангіною, змінами в зіві в разі захворювання крові, пара-тонзилітом. У постановці діагнозу важливе значення має виявлення в мазках із горла бактерій дифтерії. Орієнтовні дані дають через 1—2 год після бактеріоскопічного дослідження матеріалу, взятого з горла та но­сової порожнини. Остаточний результат дає через 48 год посів взятого матеріалу. Але інколи в разі дифтерії результат посіву може бути нега­тивним. У зв'язку з цим лікар повинен оцінити клінічну картину та епідеміологічну обстановку перед прийняттям рішення про введення протидифтерійної сироватки.