ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ МЕТАЛОКЕРАМІЧНИМИ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ

 

Використання у клініці ортопедичної стоматології металокерамічних мостоподібних протезів має низку переваг, серед яких необхідно відзначити високу міцність, естетичність, стійкість до стирання, біологічну індиферентність до тканин порожнини рота.

Основним показником до застосування металокерамічних мостоподібних протезів є відновлення невеликих (1-2 зуби) дефектів зубних рядів.

Мостоподібні протези зі включенням у їх склад стандартних фарфорових зубів були відомі давно. Але їх широкому застосуванню заважала недосконала технологія виготовлення (необхідність проводити припасування стандартних зубів до каркаса протеза), неможливість проведення індивідуального моделювання їх елементів, отримання незадовільних естетичних результатів протезування.

І тільки з 60-х років XX ст. почали випускати керамічні маси та сплави
благородних і неблагородних металів для виготовлення суцільнолитих
мостоподібних протезів з покриттям їх фарфором. З'явилася можливість виготовляти мостоподібні протези з облицюванням фарфором методом індивідуального моделювання.

Лікар стоматолог-ортопед, плануючи лікування металокерамічними мостоподібними протезами, повинен керуватися показаннями до їх застосування, звертаючи увагу на такі обставини. Насамперед необхідно детально вивчити можливість покриття опорних зубів металокерамічними коронками. Важливо також визначити можливість облицювання фарфором проміжної частини мостоподібного протеза. Для цього необхідно оцінити величину коміркового відростка (частини) у ділянці дефекту зубного ряду. Як уже зазначалося, показаннями для застосування таких протезів деякі автори вважають середні дефекти (з відсутністю 2-3 зубів) — у разі використання благородних сплавів або середні та великі (з відсутністю 2-4 зубів) - у разі використання сплавів із нержавіючої сталі, КХС. Вважається, що збільшення довжини проміжної частини мостоподібного протеза може бути причиною незначних деформацій, які призводять до сколювання фарфору. Існує небезпека надмірного перевантаження тканин пародонта опорних зубів у разі фіксації великих мостоподібних протезів або їх використання не за показаннями. Детальна клінічна та рентгенологічна оцінка стану тканин пародонта, яка доповнена оцінкою його резервних сил за допомогою одонтопародонтограми, дозволяє точно визначити можливість застосування металокерамічних мостоподібних протезів. Конструкція
металокерамічного мостоподібного протеза може використовуватися як у фронтальному, так і в бічному відділах зубних рядів.

Протипоказаннями для застосування металокерамічних мостоподібних
протезів є великі дефекти зубних рядів (більше ніж 3-4 зуби), дефекти, обмежені опорними зубами з низькими клінічними коронками. Обережність необхідна також під час планування металокерамічного мостоподібного протеза у разі компенсованих форм підвищеної стертості, коли препарування необхідного шару твердих тканин також спричиняє труднощі, або ж, навпаки, у разі декомпенсованих форм, коли міжоклюзійний простір у стані спокою перевищує 5 мм. У такому разі шар кераміки буде великим, що може стати причиною її сколювання.

 

Мал.76. Моделювання проміжної частини каркаса з використанням інзоми

Виділяють окрему групу хворих з парафункціями жувальних м'язів, яким виготовлення металокерамічних протезів протипоказано з відомих причин. Необхідно також дуже обережно підходити до лікування осіб з нестійкою психікою.

Каркас

Валики

Мал.77. Моделювання розділових валиків (пояснення у тексті)

Гірлянда

Віск

Полімерна плівка

 

 

Мал.78. гірлянди моделювання пришийкової гірлянда

 

 

 

Мал. 79. Види промивної частини у разі моделювання металокерамічного каркаса мостоподібного протеза (пояснення у тексті)

— міцне з'єднання з проміжною частиною слід вибирати між поясом та
різальним краєм з метою запобігання тиску на ясна під час нанесення керамічної маси;

— щоб зробити глибшою природну сепарацію між зубами, ширина переходів від коронки до коронки або проміжної частини повинна бути не більша ніж 2,5 мм;

— каркас треба припасовувати на модель вільно, без зусиль, оскільки кераміка не витримує навантаження на розтягнення і розтріскується.

Нині існують два види проміжної частини - з промивним простором та
без нього. У фронтальній ділянці зубного ряду використовують проміжну частину, яка дотикається до слизової оболонки. У бічних відділах звичайно застосовується промивна частина, хоча, залежно від клінічної картини, може використовуватися і дотична (мал. 79).

Моделюючи проміжну частину мостоподібного протеза, необхідно добиватися максимального відновлення анатомічної форми втрачених зубів з характерними для кожного хворого оклюзійними співвідношеннями. Перешкодою цьому часто є деформації зубних рядів, ортодонтичне виправлення яких дозволяє підвищити якість та естетичний ефект протезування.

У деяких випадках проміжну частину мостоподібного протеза, яка контактує зі слизовою оболонкою, можна не покривати керамікою, а залишати металевою. Таке моделювання дозволяє зробити її
товстішою, що забезпечить протезу необхідну жорсткість.

Мал. 80. Особливості моделювання пришийкової гірлянди (пояснення у тексті)

У разі моделювання з орального боку гірлянди вона може бути продовженням подібної гірлянди на опорних коронках.
Її розміри і розміщення планують заздалегідь під час конструювання усього протеза (мал. 80).

 

Після завершення моделювання формують ливникову систему.

Якість ливникового каркаса залежить від точності установки ливникової
системи. Для воскових моделей ливників і загального ливникового каналу для
металів використовують спеціальний віск ("Восколит-2") діаметром 2-2,5 мм
— для ливників та 3-3,5 мм — для загального ливникового каналу. Ливник розмішують на найтовщих частинах опорних коронок та штучних зубів проміжної частини і з'єднують їх загальним ливниковим каналом для металу, який розташовують уздовж зубної дуги.

Нині для виготовлення каркасів металокерамічних зубних протезів у
світовій практиці використовується понад 150 різних сплавів. їх поділяють на
дві групи: благородних і неблагородних. Сплави на основі благородних металів
(мал. 23, див. кольорову вклейку) водночас із позитивними властивостями мають і низку негативних. Так, вони поступаються сплавам із неблагородних металів за своїми механічними властивостями, зокрема, за опором до деформацій. Вартість сплаву відіграє також не останню роль у виборі матеріалу. Тому в 70-80 рр. XX ст. в якості конструкційних матеріалів почали використовувати сплави неблагородних металів на основі нікелю, кобальту (КХС, Remanium, Wiron, Ultrate, Zight, Cast, Witallium) тощо.

Відомо, що успіх лікування металокерамічними конструкціями зубних
протезів залежить від властивостей сплавів, головною з яких є, безумовно, їх
корозостійкість.

За даними більшості дослідників, зона контакту між металом та керамікою є найвідповідальнішою у всій конструкції металокерамічного протеза. Загальноприйнято, що у механізмі з'єднання кераміки та металевого каркаса головну роль відіграють три чинники:

1) хімічний, за рахунок зв'язувальних окислів, що утворюють міцний перехідний шар між керамікою та металом;

2) механічний, за рахунок механічних сил (фізико-механічна теорія зчеплення);

3) термічний, за рахунок різниці коефіцієнта лінійного та термічного розширення (КЛТР) металу і кераміки, але не більше ніж на 0,5x10 ⁶ (°С).

Відлитий каркас обробляють у піскоструменевому апараті під тиском
5 атм. з використанням окису алюмінію. Розмір частинок повинен складати
200 мкм. Вибір окису алюмінію диктується тим, що він близький за складом до
керамічних мас, тому не буде сприйматися в них як стороннє тіло.

Зубний технік після цього обробляє зовнішню поверхню каркаса, доводячи товщину опорних коронок до 0,2-0,3 мм, а проміжну частину роз'єднують з антагоністами не менше ніж на 1,5—2,0 мм. Збільшення відстані
більше ніж на 2мм призводить у майбутньому до відколювання керамічної
маси. Виявлені дефекти литва в каркасі стають причиною переробки останнього. Механічну обробку суцільнолитого каркаса краще проводити твердосплавними борами, віддаючи їм перевагу перед вулканітовим та алмазним інструментами. Останні під час обробки металу можуть забивати мікропори,

Після завершення моделювання формують ливникову систему.

Якість ливникового каркаса залежить від точності установки ливникової системи. Для воскових моделей ливників і загального ливникового каналу для металів використовують спеціальний віск ("Восколит-2") діаметром 2-2,5 мм — для ливників та 3-3,5 мм — для загального ливникового каналу. Ливник роз­міщують на найтовщих частинах опорних коронок та штучних зубів проміжної частини і з'єднують їх загальним ливниковим каналом для металу, який розта­шовують уздовж зубної дуги.

Нині для виготовлення каркасів металокерамічних зубних протезів у світовій практиці використовується понад 150 різних сплавів. їх поділяють на дві групи: благородних і неблагородних. Сплави на основі благородних металів (мал. 23, див. кольорову вклейку) водночас із позитивними властивостями ма­ють і низку негативних. Так, вони поступаються сплавам із неблагородних ме­талів за своїми механічними властивостями, зокрема, за опором до деформацій. Вартість сплаву відіграє також не останню роль у виборі матеріалу. Тому в 70-80 рр. XX ст. в якості конструкційних матеріалів почали використовувати сплави неблагородних металів на основі нікелю, кобальту тощо.

Відомо, що успіх лікування металокерамічними конструкціями зубних протезів залежить від властивостей сплавів, головною з яких є, безумовно, їх корозостійкість.

За даними більшості дослідників, зона контакту між металом та керамі­кою є найвідповідальнішою у всій конструкції металокерамічного протеза. За­гальноприйнято, що у механізмі з'єднання кераміки та металевого каркаса го­ловну роль відіграють три чинники:

1) хімічний, за рахунок зв'язувальних окислів, що утворюють міцний пе­рехідний шар між керамікою та металом;

2) механічний, за рахунок механічних сил (фізико-механічна теорія зчеп­лення);

3) термічний, за рахунок різниці коефіцієнта лінійного та термічного роз­ширення (КЛТР) металу і кераміки, але не більше ніж на 0,5x10 6 (°С).

Відлитий каркас обробляють у піскоструменевому апараті під тиском 5 атм з використанням окису алюмінію. Розмір частинок повинен складати 200 мкм. Вибір окису алюмінію диктується тим, що він близький за складом до керамічних мас, тому не буде сприйматися в них як стороннє тіло.

Зубний технік після цього обробляє зовнішню поверхню каркаса, дово­дячи товщину опорних коронок до 0,2-0,3 мм, а проміжну частину роз'єд­нують з антагоністами не менше ніж на 1,5-2,0 мм. Збільшення відстані більше ніж на 2 мм призводить у майбутньому до відколювання керамічної маси. Виявлені дефекти литва в каркасі стають причиною переробки остан-нього. Механічну обробку суцільнолитого каркаса краще проводити твер­досплавними борами, віддаючи їм перевагу перед вулканітовим та алмаз­ним інструментами. Останні під час обробки металу можуть забивати мікро-пори, а потім переходити у керамічну масу, що є небажаним моментом.

Оброблений та припасований суцільнолитий каркас на моделі передаєть­ся у клініку для перевірки точності його відлиття.

Робота з каркасом у клініці передбачає насамперед перевірку точності при­лягання опорних коронок до тканин маргінального пародонта. Каркас мосто-подібного протеза повинен легко накладатися та точно розміщуватися по відно­шенню до шийок зубів. Якщо препарування проводилося без створення усту­пу, то глибина занурення краю коронки в ясенну борозну не повинна пере­більшувати 0,5 мм. Там, де опорний зуб препарований з уступом, край коронки повинен щільно прилягати до нього. Перешкоди під час припасування каркаса можуть бути наслідком багатьох причин, головними з яких є: помилки у виго­товленні розбірних гіпсових моделей, деформація воскової репродукції карка­са, усадка сплаву під час відливання каркаса, неточне обмазування воскового каркаса з утворенням повітряних кульок, неправильне та неточне препаруван­ня опорних зубів.

Виключаючи одну за одною причини, добиваються точного прилягання каркаса на опорних зубах.

Необхідно детально оцінити товщину каркаса та місце керамічного покрит­тя після перевірки точності прилягання та накладання його на опорні зуби.

Особливо детально під час перевірки каркаса готового мостоподібного протеза необхідно оцінити оклюзійні співвідношення. Загальна вимога перед­бачає створення проміжку між антагоністами в 1,5-2 мм у положенні цент­рального співвідношення щелеп. Необхідно пам'ятати, що у разі бічних та пе­редньої оклюзій можлива поява попередніх контактів каркаса із зубами-анта-гоністами. Виявивши такі контакти, їх необхідно ліквідувати. Бажано повтор­но провести фіксацію центрального співвідношення щелеп за допомогою розі­грітої воскової пластинки. Адже, як свідчить практика, нерідко положення кар­каса на опорних зубах після примірки відрізняється від його положення на моделі.

Покриття суцільнолитого каркаса мостоподібного протеза керамічною ма­сою проводиться у послідовності, описаній у підрозділі технології виготовлен­ня одиночних металокерамічних коронок. Відмінності стосуються переважно проміжної частини. Особливе значення для естетичних якостей протеза мають міжзубні проміжки та форма контактних поверхонь, які прилягають одна до одної. Для їх формування після нанесення дентинного та емалевого шарів мо-делювальною голкою проводять сепарацію до опакового шару. З цією метою застосовують спеціальний лак — сепаратор, який наносять на кожний другий зуб. Під час наступних спікань лак наносять у зворотному порядку.

Необхідно приділяти значну увагу під час моделювання пришийкової зони штучних зубів, які прилягають до слизової оболонки коміркових відростка та частини. Ця частина штучного зуба має велике значення як для загального ви­гляду всього протеза, так і для самого зуба.

Моделювання жувальної поверхні проводиться насамперед для відновлення функції, але не менше значення має і якість відновлення анатомічної форми.

Готовий металокерамічний мостоподібний протез детально оглядають, оцінюють його керамічне покриття, полірування гірлянди. Перед накладанням на опорні зуби необхідно оглянути внутрішню поверхню штучних коронок. Виявивши на внутрішній поверхні залишки керамічної маси, необхідно фасон­ною головкою невеликого діаметра на малих обертах бормашини їх зішліфува-ти. Так само роблять і з оксидною плівкою. Тільки після такої детальної підго­товки протеза його можна обережно припасувати на опорні зуби, не докладаю­чи значних зусиль, які можуть стати причиною відколів керамічної маси. Пе­ревірки потребують звичайно і контактні пункти, їх можна виявити за допомо­гою копіювального паперу, накладаючи його оберненою робочою поверхнею на керамічну масу протеза. У разі виявлення суперконтактів їх необхідно зішліфувати.

Виготовлення протеза закінчується, якщо необхідно, підмальовуванням керамічного покриття та глазуруванням, після чого протез фіксують на опор­них зубах.

Фіксацію металокерамічного протеза краще спочатку провести тимчасо­во, водним дентином або репіном, що дозволяє у разі будь-яких ускладнень їх ліквідувати. Хворі знаходяться під наглядом протягом 1 міс, а хворі, яким пе­ред протезуванням проводилася попередня ортопедична або ортодонтична підготовка, — до 3 міс.

Після закінчення терміну, необхідного для тимчасового спостереження, металокерамічний мостоподібний протез знімають з опорних зубів, уважно оглядають його і тканини протезного ложа. Якщо немає запальних уражень, завершальну фіксацію протеза проводять традиційним способом. Бажано як фіксувальний матеріал використовувати сучасні склоіономерні цементи (мал. 24, 25, див. кольорову вклейку).

Усі хворі, яким виготовлені металокерамічні мостоподібні протези, повинні знаходитися на диспансерному обліку. Особливо це стосується тих осіб, у яких були відносні протипоказання до протезування і в яких була проведена попе­редня підготовка зубо-щелепної системи до ортопедичного лікування.