Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
┌─┬─┬─┬─┬─┐ развития Российской Федерации
Штамп │ │ │ │ │ │ от 12 февраля 2007 г. N 110
└─┴─┴─┴─┴─┘
Код ЛПУ
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Форма N 148-1/у-04 (л)
┌────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────────┐
│Код ка- │Код нозологи- │Источник фи- │% оплаты: │ Код лекарственного │
│тегории │ческой формы │нансирования:│(подчеркнуть)│ средства │
│граждан │(по МКБ-10) │(подчерк- │ │(заполняется в аптеке) │
│ │ │нуть) │1. Бесплатно ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ │1. Федераль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ный │2. 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │2. Субъект │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │РФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤3. Муници- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │пальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│S │S │S │L │L │L │. │L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┴─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 200_ г.
└─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
| СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||
| N страхового медицинского полиса ОМС: |
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________
(история развития ребенка) ______________________________________
Ф.И.О. врача ____________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Руб.|Коп.| Rp:
....|....|...D.t.d.................. ........|.........|.........|
....|....|...Signa:................. ........|.........|.........|
------------------------------------------------------------------
┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код врача, фельдшера)
│ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.
└─┴─┴─┴─┴─┘
Рецепт действителен в течение одного месяца
----- (Заполняется специалистом аптечной организации) -----
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: |
| Дата отпуска: "__" _______ 200_ г. | Количество: |
| Приготовил: | Проверил: Отпустил: |
----------------------- (линия отрыва) -------------------------
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Корешок рецептурного бланка │Способ применения: │
│Наименование │Продолжительность _____ дней │
│лекарственного средства: │ │
│ │Количество приемов в день: ___ раз│
│Дозировка: __________________│На 1 прием: __________________ ед.│
└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘