Лечение портальной гипертензии

• Лечение основного заболевания
• Пропранолол 20—180 мг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов
• Остановка кровотечения: терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов — действует более стабильно и длительно, чем вазопрессин. Соматостатин 250 мг внутривенно болюсно, далее 250 мг внутривенно капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней) уменьшает частоту повторных кровотечений в 2 раза. Соматостатин ухудшает кровообращение в почках и водно-солевой обмен, поэтому при асците его следует назначать осторожно. Эндоскопическая склеротерапия («золотой стандарт» лечения): предварительно проводят тампонаду и вводят соматостатин. Склерозирующий препарат, введённый в варикозно расширенные вены, приводит к их закупорке. Манипуляция эффективна в 80% случаев. Тампонада пищевода с помощью зонда Сенгстейкена—Блэйкмора. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены желудка и нижней трети пищевода. Пищеводный баллон не следует держать в надутом состоянии более 24 часов. Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен пищевода и желудка эластичными кольцами. Эффективность такая же, как при склеротерапии, но процедура сложна в условиях продолжающегося кровотечения. Предотвращает повторные кровотечения, но не влияет на выживаемость.
• Плановое хирургическое лечение варикозно-расширенных вен пишевода и желудка выполняют для предупреждения повторных кровотечений в случае неэффективности профилактики кровотечений пропранололом или склеротерапией. Выживаемость определяется функциональным состоянием печени. После операции снижается вероятность асцита, перитонита, гепаторенального синдрома
• Трансплантация печени показана больным с циррозом, перенесшим не менее 2 эпизодов кровотечений, потребовавших проведения переливания крови

 

34-2 Консервативное лечение острого панкреатита заключается, прежде всего, в создании «функционального покоя» поджелудочной железе, чтобы свести к минимуму ее экзокринную функцию и тем самым разорвать порочный круг процесса аутолиза железы. С этой целью применяются постельный режим, полный голод, холод на эпигастральную область, назогастральный зонд в случае пареза желудка с аспирацией его содержимого, парентеральное введение октреотида (сандостатина, соматостатина), снижение кислотности желудочного сока (блокаторы «протонной помпы» - омепразол, лосек, или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – квамател), атропин подкожно.

Другим направлением консервативной терапии является ингибиция циркулирующих в крови протеолитических ферментов путем в/в введения контрикала или его аналогов.

 

34-3 Диагностика.

1. Рентгенологическое исследование. На обзорной рентгенограмме грудной клетки иногда можно увидеть дополнительное выбухание правого контура средостения, уровень жидкости в заднем средостении (в боковой проекции). При контрастной эзофагографии с сульфатом бария или жидким контрастом можно выявить сужение терминального отдела пищевода на уровне диафрагмы и супрастенотическое расширение пищевода. Рельеф слизистой оболочки пищевода сохранён, контуры его ровные, четкие, эластичные, без деформаций, по форме напоминающие перевернутое пламя свечи.

2. Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть пищевод изнутри, выявить утолщение складок слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления.

3. Пищеводная манометрия (эзофагоманометрия) выявляет отсутствие или ослабление рефлекторного расслабления кардиального сфинктера при глотании. Отмечается нарушение перистальтики пищевода – спастические и пропульсивные перистальтические сокращения.

4. Фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит облегчают прохождение содержимого пищевода в желудок за счет снижения тонуса мышечной оболочки пищевода и кардиального сфинктера. Ацетилхолин, карбахолин оказывают стимулирующее действие на мышечную оболочку пищеводной стенки и сфинктера. При ахалазии кардии эти пробы положительные, а при раке пищевода и его рубцовых стенозах — отрицательные.

 

Лечение.

Методов восстановления мышечной активности денервированного пищевода при ахалазии не существует. Ни один метод не позволяет восстановить нормальные перистальтику пищевода и расслабление кардиального жома. Лечение направлено на уменьшение градиента давления вдоль кардиального жома, чтобы уменьшить патологические симптомы, особенно дисфагию и отрыжку, улучшить опорожнение пищевода, устранив плохое расслабление кардиального жома, предотвратить развитие мегаэзофагуса.

Основные методы лечения:

1. Баллонная дилатация. Жестким полиэтиленовым баллоном (диаметром 3,0, 3,5 или 4,0 см), размещенным в пищеводе на уровне кардиального жома, путем раздувания баллона насильственно расширяют просвет.

2. Хирургическая кардиомиотомия. Экстрамукозная (внеслизистая) кардиомиотомия по Геллеру заключается в продольном рассечении кардиального жома без повреждения слизистой оболочки пищевода. Эта операция выполняется лапароскопически; раньше пользовались лапаротомным и торакотомным слева доступом.

3. Медикаментозное лечение. Нитрати блокаторы кальциевых каналов уменьшают давление кардиального жома (не более чем на 50%) и обеспечивают временное устранение дисфагии. Эти препараты принимают за 15-30 мин. до еды. Ослабление дисфагии неполное и кратковременное, эффективность препаратов снижается со временем.

4. Инъекции ботулинического токсина (ботулотоксина, ботокса) в кардиальный жом через фиброэзофагоскоп вызывают паралич мышц. Давление жома уменьшается примерно на 50%, что улучшает эвакуацию пищи из пищевода. Этот метод эффективен у 75% больных, но через полгода симптомы отмечаются вновь у половины больных.

 

34-4 Выпадение прямой кишки – заболевание, при котором стенка прямой кишки в разной степени пролабирует (выворачивается) через задний проход наружу.

Классификация.

По анатомической классификации выделяют 4 формы заболевания:

1. Выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;

2. Выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsusani);

3. Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (prolapsusrecti);

4. Выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsusanietrecti).

По клинической классификации выделяют 3 стадии течения заболевания:

1. Первая стадия – кишка выпадает только во время дефекации, после чего она самостоятельно вправляется.

2. Вторая стадия – кишка выпадает при физической нагрузке, и больной вынужден вправлять ее рукой, так как самостоятельно она уже не вправляется.

3. Третья стадия – кишка выпадает при незначительной физической нагрузке, вставании, ходьбе, а после вправления ее рукой вскоре выпадает вновь.

Жалобы. Больных беспокоит выхождение из заднего прохода стенки прямой кишки во время акта дефекации, при натуживании, а иногда и при незначительной физической нагрузке.

 

Обследование больного. Диагноз ставится на основании клинических признаков, выявляемых при наружном осмотре и натуживании больного в положении на корточках. Определяется выпадение слизистой по всей окружности или в каком-то сегменте. Поперечные складки слизистой свидетельствуют о выпадении всех слоев стенки кишки, характерным признаком при выпадении слизистой оболочки прямой кишки является непосредственный переход ее в кожу. Зубчатая линия слизистой указывает на выпадение стенок анального канала. Проводят пальпацию выпавшего конгломерата. Осмотр дополняют пальцевым обследованием прямой кишки.

Диагностика.

1. Ректороманоскопия,

2. Проктография,

3. Рентгенография костей крестца и копчика.

Лечение.

Лечение выпадения прямой кишки у взрослых только хирургическое. Наиболее эффективна операция ректопексия по Кюммелю – Зеренину. При этой операции повернутую на 180° прямую кишку подшивают к надкостнице крестца. При выраженной недостаточности анального сфинктера и мышц тазового дна ректопексию дополняют сфинктеролеваторопластикой.

 

34-5 Хроническая эмпиема (после 21 суток). В результате отложения фибрина происходит утолщение плевры, контактирующей с гноем.

С целью скорейшего уменьшения и облитерации полости эмпиемы налаживают постоянную активную аспирацию гноя из нее с созданием в ней отрицательного давления –20-40 см вод.ст. При неэффективности этого метода, в стадии хронической эмпиемы прибегают к торакоскопической санации эмпиемной полости, или к операции плеврэктомии и декортикации легкого, заключающейся в торакотомии и удалении утолщенной, рубцово-измененной, инфицированной воспаленной плевры.

 

34-6Известны два пути метастазирования рака молочной железы: наиболее распространенный - лимфогенный и реже распространенный гемогенный. Одним из важнейших путей оттока лимфы из молочной железы является подмышечный, затем парастернальный. Гематогенные метастазы могут возникать в любом органе. Наиболее часто гематогенными метастазами поражаются легкие, плевра, печень, кости.

 

34-7 Лечение.В острой стадии лечение комплексное (см. лечение острого тромбофлебита). В хронической стадии применяются: эластическая компрессия, антикоагулянты непрямого действия, флеботоники, дезагреганты, местное лечение трофических расстройств. При выраженном варикозном расширении поверхностных вен (реканализации и удовлетворительной проходимости глубоких вен) возможна операция флебэктомия (удаление варикозно расширенной поверхностной вены). При выраженной клапанной недостаточности глубоких вен применяются операции, направленные на устранение ретроградного сброса.

 

34-8

 

34-9 Абсолютные показания к операции

1. Критическое состояние.

2. Недостаточность кровообращения, не поддающаяся медикаментозной терапии.

3. Подозрение на развитие необратимых изменений в лёгких.

Относительные показания к операции

1. Большой дефект со значительным сбросом крови.

2. Частые респираторные заболевания, отставание в физическом развитии.

Оперативное вмешательство производят в условиях искусственного кровообращения. Оно заключается либо в ушивании дефекта на прокладках, либо во вшивании заплаты.

 

34-10 Важную роль в клинической диагностике ИБМ играет определение ослабления пульсации сонных артерий и аускультация артерий шеи для выявления систолического шума: для СА - ниже угла нижней челюсти кпереди от жевательной мышцы, для подключичных и позвоночных артерий - в надключичной области, для позвоночных артерий - ниже сосцевидного отростка позади кивательной мышцы.

Однако систолический шум выслушивается лишь у 60% больных с поражениями ВДА и его отсутствие еще не значит, что отсутствуют значимые стенозы или окклюзии.

Большое значение имеет наличие градиента АД между верхними конечностями. Разница более 20 мм рт. ст. может свидетельствовать о стенозе соответствующей подключичной артерии с развитием синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания, при котором соответствующая верхняя конечность кровоснабжается за счет инверсии кровотока по позвоночной артерии. При этом обязательный кровоток головного мозга сокращается примерно на 30%.

Диагностический алгоритм включает в себя УЗ-сканирование или ультразвуковую томографию периферических артерий. Хотя эти методы в некоторых отношениях даже более информативны, чем ангиография (позволяют не только определить степень стеноза, но и выявить структуру атеросклеротической бляшки и ее склонность к изъязвлению и распаду), однако они могут быть использованы лишь для лоцирования сосудов шеи.

Самой распространенной операцией при ишемии мозга является эндартерэктомия бифуркации общей и устья внутренней сонных артерий (КЭА). Это - зона, где у большинства (60%) пациентов атеросклеротическая бляшка достигает максимальных размеров и наиболее склонна к распаду и изъязвлению с развитием артерио-артериальной эмболии.

Операция может выполняться под местной и общей анестезией шейным доступом и заключается в рассечении артерий, удалении атеросклеротической бляшки. Она проводится на фоне создания умеренной управляемой артериальной гипертензии на время пережатия артерий для защиты мозга от интраоперационной гипоксии: АД повышается на 20-30 мм рт. ст. от исходного и дополняется медикаментозной защитой мозга (гепарин, барбитураты, ГОМК, глюкокортикоидные гормоны, низкомолекулярные декстраны). При проходимой контрлатеральной СА, замкнутом Виллизиевом круге и применении данной методики безопасное время пережатия артерий возрастает до 1 часа.