Группы диспансерного динамического наблюдения

Критерии	Длительность наблюдения в каждой группе	Периодичность регулярного мед. наблюдения
Здоровые (Д І )
Здоровые лица, не имеющие хронических заболеваний	до появления показаний для перевода во вторую или третью группу	а) при самостоятельном обращении в поликлинику по любому поводу берутся на учет и наблюдаются 1 раз в 2–3 года
Группы риска в отношении некоторых заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, пульмонологических)		б) индивидуально, но не менее 1 раза в год
Организованные контингенты (рабочие промышленных предприятий, студенты спортсмены и др.)		в) по действующим в настоящее время инструктивно-методическим указаниям
Практически здоровые (Д II)
Практически здоровые лица имеющие в анамнезе хроническое заболевание, не сказывающееся на функциях жизненно важных органов и не влияющее на трудоспособность	до появления показаний для перевода в первую или третью группу	при самостоятельном обращении в поликлинику
Больные Д(III)
После перенесенных острых заболеваний (пневмоний, ангин, ОГН)	от 1 мес. до 6–12 мес. и до появления показаний для перевода в первую или вторую группу	1 раз в 3–6 мес.
Хронические больные в стадии компенсации, субкомпенсации (группа активного профилактического лечения), декомпенсации (группа поддерживающего лечения)	при отсутствии обострений в течение 5 лет переводятся во вторую группу наблюдения при частичном восстановлении как больные в стадии субкомпенсации и компенсации.	в соответствии с разработанными указаниями по обращаемости и по плану наблюдения за хроническими больными

 

Для граждан, состоящих в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІ), врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения составляется индивидуальная программа профилактики факторов риска заболеваний.

Граждане, состоящие в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ), перенесшие некоторые острые заболевания, операции, травмы, имеющие повышенный риск возникновения различных заболеваний и подвергающиеся воздействию вредных условий труда, ставятся на диспансерный учет для дальнейшего диспансерного динамического наблюдения у участковых врачей-терапевтов, врачей-специалистов соответствующего профиля для решения вопросов режима труда и отдыха, диетического питания, дозирования нагрузок, ЛФК, соблюдения врачебных мероприятий.

Отказ гражданина от диспансерного динамического наблюдения фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у), заверяется его подписью и врача организации здравоохранения.

Третий этап диспансеризации –– анализ эффективности проведенной работы.

Для определения эффективности диспансеризации используются критерии:

· отсутствие признаков обострения заболевания;

· отсутствие впервые выявленных заболеваний на поздних стадиях;

· снижение сроков временной нетрудоспособности;

· переход заболевания в более легкую клиническую стадию;

· снижение первичного выхода на инвалидность;

· изменение группы инвалидности на менее тяжелую.

Учитываются также и количественные показатели:

· охват диспансеризацией населения участка, полнота охвата диспансеризацией по отдельным нозологическим формам в процентах (отношение количества больных данным заболеванием, взятых на диспансерный учет, к количеству всех больных данным заболеванием на участке);

· процент обострений основного заболевания у диспансерных больных; количество дней и случаев временной нетрудоспособности по нозологическим формам в диспансерной группе за год; средняя продолжительность одного случая;

· частота выхода на первичную инвалидность на 100 диспансируемых; процент инвалидов, переведенных с первой группы вторую и третью;

· тяжесть выхода на инвалидность (отношение количества инвалидов I и II групп к общему количеству инвалидов в диспансерной группе в процентах);

· летальность среди диспансеризируемых больных в процентах и смертность на 1000 населения.

Могут анализироваться и другие показатели –– своевременность взятия на диспансерный учет, плановость диспансерных осмотров и другие.

Для проведения диспансерной работы врачу выделяется специальное время (1-2 дня в месяц), в течение которого он полностью освобождается от текущего приема больных.

Для учета диспансеризуемых оформляется следующая документация:

1. Список лиц, подлежащих осмотру (форма № 278)

2. Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у). В правом верхнем углу ставится «Д», отмечается дата взятия на учет и шифр (или название) заболевания, по которому больной ставится на диспансерный учет.

В «Медицинскую карту» после описания статуса больного, диагноза вносится план диспансерного наблюдения на год, в котором отмечается кратность наблюдения за больным, проведение определенных исследований и консультаций, а также лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечебно-оздоровительные мероприятия представляют собой реабилитацию пациента и включают в себя следующие моменты:

· режим труда и отдыха;

· диетическое питание;

· физиотерапию и ЛФК;

· санацию очагов инфекции;

· медикаментозное (противорецидивное) лечение;

· санаторно-курортное лечение;

· плановое лечение в стационаре;

· оперативное лечение;

· трудоустройство;

· освидетельствование в МРЭК (по показаниям);

· прочие мероприятия.

В «Медицинскую карту» регулярно заносятся результаты проведенных исследований и осмотров, рекомендации по лечению и трудоустройству и другое.

3. В конце каждого года составляется этапный эпикриз диспансерного больного в 2-х экземплярах, один в амбулаторной карте, другой –– на отдельном листе, который затем предается в статистический кабинет для централизованной обработки результатов и оценки эффективности диспансеризации.

В эпикризе отражаются следующие моменты: исходное состояние больного; проведенные лечебно-профилактические мероприятия; динамика течения болезни (изменение субъективного состояния, уменьшение числа обострении, снижение или увеличение числа случаев и дней временной нетрудоспособности, первичный выход или динамика инвалидности); подведение итогов –– оценка состояния здоровья (ухудшение, улучшение, без перемен). Эпикриз просматривается и подписывается заведующим терапевтическим отделением

4. Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 30) и карта учета диспансеризации (форма № 131/у-Д)

 

 

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА

 

В приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 13 «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь» от 25 января 1993 г указано, что из числа лиц, впервые выходящих на инвалидность –– 50% составляют люди трудоспособного возраста, снижается число работающих инвалидов, растет число детей-инвалидов. Причиной этого является недостаточная работа медицинских работников в плане восстановительного лечения (реабилитации), что привело к необходимости создания и совершенствования системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь.

Основными инструктивными материалами, касающимися реабилитации являются: приказ № 13, приказ № 28 от 12 февраля 1993г. «О мерах по улучшению медицинской экспертизы и реабилитации в Республике Беларусь», приказ № 225 от 10 октября 1994г. (дополнение к приказу № 13).

Приказом № 13 утверждены положения:

• о профильном центре медицинской реабилитации (МР);
• об отделении МР в стационаре;
• об отделении МР в поликлинике;
• об отделе медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации в Комитете по здравоохранению в областных отделах здравоохранения;
• об областном диспансере МР и спортивной медицины (реорганизован из врачебно-физкультурного диспансера);
• о центре медико-профессиональной реабилитации областной боль­ницы;
• о Совете по МР и медико-профессиональной реабилитации больных и инвалидов;
• о заведующем отделением реабилитации;
• о враче реабилитологе и некоторые другие.

К приказу № 13 имеется приложение: «Положение об экспертизе временной нетрудоспособности и организации реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях». В нем указаны задачи экспертизы временной нетрудоспособности (ВН) в ЛПУ, лица и учреждения, осуществляющие экспертизу, перечислены конкретные обязанности этих лиц — лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе трудоспособности (зам. по МРЭК), руководителей учреждений (главного врача, директора института). Кроме того, определены виды ВН, организация работы и функции врачебно-консультационной комиссии (ВКК) по вопросам МР и экспертизы (см. раздел МСЭ).

В дополнении к этому приказу (пр. № 225 от 1994 г.) приведен перечень основных инструктивных документов, которыми необходимо руководствоваться при экспертизе ВН и реабилитации больных и инвалидов:

1. Приказ Министерства здравоохранения РБ № 13 «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в РБ» от 25.01.93г.

2. Положение об экспертизе ВН и организации реабилитации в РБ (приложение к приказу № 13).

3. Положение об индивидуальной программе реабилитации больных и инвалидов (утверждено Минздравом РБ 09.04.93 г.)

4. Положение о МРЭК (утверждено Советом Министров РБ № 801 от 1992г.)

5. Инструкция о порядке выдачи листов и справок о нетрудоспособно­сти (утверждена Министерством здравоохранения и Фондом социальной защиты РБЗ 1.12.93 г.).

6. Инструкция по определению инвалидности (приложение к приказу № 28).

7. Инструкция по определению причин инвалидности (приложение к приказу № 28).

Набор этих документов имеется в каждом ЛПУ у заместителя главного врача по МРЭК.

В приказе № 225 приводятся также штатные расписания и квалификационные характеристики врачей-реабилитологов разного профиля (терапевта, хирурга, травматолога, невропатолога, спортивного врача и др.), а также перечень рекомендуемой литературы по реабилитации.

Приказ № 28 посвящен, главным образом, экспертизе стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Этим приказом бывшим ВТЭК (врачебно-трудовым экспертным комиссиям) придаются некоторые другие функции, в частности, реабилитация инвалидов (т.е. составление индивидуальной программы реабилитации этих лиц). Новое название этого органа — МРЭК (медицинская реабилитационная экспертная комиссия). Приводится примерная схема структуры службы МРЭК и в виде приложения к приказу — инструкции по определению инвалидности и по определению причин инвалидности (см. раздел МСЭ).

Благодаря созданию и усовершенствованию системы реабилитации и экспертизы трудоспособности больных и инвалидов в РБ произошла реорганизация и переименование ряда структур и понятий:

• ВТЭ (врачебно-трудовая экспертиза) во МСЭ (медико-социальная экспертиза),

• ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) во МРЭК,

• зам. главного врача по ВТЭ в зам. главного врача по МРЭТ (меди­цинской реабилитации и экспертизе трудоспособности).

 

Выделяют несколько видов реабилитации:

1. Социальная реабилитация предусматривает обеспечение больного (инвалида) специальными средствами передвижения, благоустроенной дополнительной жилой площадью, материальной помощью, услугами центра социального обслуживания (по показаниям).

2. Профессиональная реабилитация предполагает рациональное трудоустройство, трудовые рекомендации, предоставление вспомогательных технических средств для трудовой деятельности на дому и др.

3. Медицинская реабилитация, которой занимаются медицинские работники, так как социальная и профессиональная непосредственно не относятся к медицинской сфере.

Медицинская реабилитация предусматривает широкое использование и сочетание ряда методов воздействия на больного человека:

Ø Психотерапия (с учетом личностных особенностей и психологической установки).

Ø Физические методы (ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, собственно физиотерапевтические процедуры, и др.).

Ø Медикаментозные методы (прежде всего это патогенетические средства и средства, активизирующие защитные силы организма).

Ø Реконструктивные и органосохраняющие операции.

Ø Протезирование и ортезирование (использование ортопедических приспособлений для биомеханической коррекции поврежденных собственных конечностей).

Ø Диетотерапия.

Ø «Терапия занятостью» и профессиональная трудотерапия (чтобы больнойменьше лежал и «уходил» в болезнь, а активней включался в бытовую, посильную профессиональную деятельность, общался с людьми и т.д.).

Комплексная программа реабилитации, включая социальный, профессиональный и другие аспекты, составляется МРЭК при освидетельствовании пациентов и выполняется на местах органами здравоохранения, социального обеспечения, производственными предприятиями и т.д.

Процесс реабилитации состоит из нескольких этапов:

I. Оценка (диагностика) последствий заболевания на 3-х уровнях:

• органном (т.е. оценка функционального состояния больного органа),

• оценка функций организма в целом, т.е. его жизнедеятельности,

• социальном (общественном, т.е. социальных последствий болезни для пациента).

Для объективизации и возможности динамического наблюдения за реабилитационным процессом используется понятие функционального класса (ФК) имеющихся нарушений.

Выделяют 5 функциональных классов:

ФК-0 — отсутствие нарушений,

ФК-1 — незначительные функциональные нарушения,

ФК-II — умеренные,

ФК-III — значительные,

ФК-IV — резко выраженные, необратимые функциональные нарушения.

Оценка функционального класса жизнедеятельности организма ведется по нескольким параметрам: способность к передвижению, самообслуживанию, ориентации, контролю своего поведения, общению, обучению, труду.

Таким образом, первый этап реабилитации — определение ФК нарушений жизнедеятельности.

II. Оценка реабилитационного потенциала больного, т.е. резервных возможностей организма, в значительной степени определяющихся функциональным состоянием других органов и систем.

III. МСЭ.

IV. Составление и реализация индивидуальной программы реабилитации, динамическое наблюдение за пациентом.

V. Оценка результатов проведенной реабилитации, ее эффективности (в том числе и по изменению ФК после восстановительного лечения).

Как же практически осуществляется реабилитация больных в условиях поликлиники?

Всех пациентов, нуждающихся в реабилитации, можно разделить на 3 клинико-реабилитациониые группы:

1. Больные с острыми заболеваниями и начальными стадиями хронических (неосложненное течение, благоприятный прогноз).

ЦЕЛЬ: выздоровление в оптимальные сроки.

2. Часто и длительно болеющие (ЧДБ)*; острые заболевания с затяжным, осложненным течением и травмы, способные привести к инвалидности; больные хроническими за­болеваниями, не являющиеся инвалидами.

ЦЕЛЬ: снижение случаев и частоты ВН.

3. Инвалиды III и II группы в первые годы инвалидности. Восстановительным лечением пациентов 1-й группы занимается лечащий врач, лица 2-й и 3-й групп направляются им в отделение реабилитации на ВОК (врачебно-отборочная комиссия).

ЦЕЛЬ: реабилитация преодоления инвалидности или уменьшение степени тяжести инвалидности.

*К ЧДБ относят пациентов, имеющих в течение календарного года 3–4 и более случаев и 30–40 и более дней ВН по одному и тому же заболеванию или заболеваниям, этиопатогенетически связанным между собой. К этой же группе относятся больные, у которых на протяжении года было 5–6 и более случаев и 50–60 и более дней ВН по заболеваниям, этиопатогенетически между собой не связанным).

На реабилитацию принимаются больные только после окончания острого периода заболевания (терапевтического, хирургического, неврологического и других профилей). Широко используется восстановительное лечение больных ИБС (в периоде рубцевания инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунтирования, стабильной стенокардией I–II ФК), ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, остеохондрозом, острыми пневмониями при рассасывании очага, бронхиальной астмой легкого течения, хроническим бронхитом, хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки после купирования острого болевого синдрома, последствиями острых нарушений мозгового кровообращения.

Общие противопоказания к реабилитации:

1. Отсутствие признаков восстановления нарушенных функций в раннем восстановительном периоде, т.е. социальная бесперспективность восстановительного лечения.

2. Выраженные нарушения психики, требующие специального режима и лечения, наркомании.

3. Острые инфекционные, венерические заболевания.

4. Гнойные и гнойничковые заболевания, обширные токсические язвы, не заживающие послеоперационные раны, хронические остеомиелиты.

5. Все виды сердечной, легочной, почечно-печеночной недостаточности.

6. Острая стадия основного процесса.

7. Заболевания, препятствующие применению физических методов активной терапии.

Отбором больных для реабилитации занимается врачебно-отборочная комиссия (ВОК.) В состав ВОК входят врач-реабшитолог (заведующий отделением реабилитации), врач ЛФК и физиотерапевт, при необходимости –– врачи «узких» специальностей. Больного осматривают, анализируют «Медицинскую карту амбулаторного больного» и составляют индивидуальную программу реабилитации, которая заносится в журнал ВОК и в специальную реабилитационную карту единого образца для всех амбулаторных учреждений. На руки больному выдается процедурная карта в отделение физиотерапии и зал ЛФК, в которой делаются отметки о прохождении процедур.

Если больной нуждается в дополнительном медикаментозном лечении, он может быть оформлен в ОДП.

Реабилитация может быть цикловой (одно- или многоцикловой) и непрерывной (как это требуется при ряде хронических заболеваний — гипертонической болезни, сахарном диабете и др.). Возможна и непрерывно-цикловая схема, когда на фоне непрерывного лечения проводятся дополнительные циклы.

Показателями эффективности реабилитации являются:

1. Сокращение сроков ВН по данному случаю заболевания и общей продолжительности ВН за год.

2. Сохранение трудоспособности, профилактика инвалидности.

3. Уменьшение количества обострении заболевания за год.

4. Увеличение продолжительности ремиссий.

5. Уменьшение тяжести инвалидности, восстановление способности к самообслуживанию.

6. Поздняя летальность, увеличение продолжительности жизни. После окончания курса восстановительного лечения оценивается (и отмечается в индивидуальной программе реабилитации и журнале ВОК) ФК жизнедеятельности, уменьшение которого является показателем эффективности реабилитации.

 

VII. Контрольные вопросы:

1. Каковы функции основных структурных подразделений поликлиники?

2. По каким принципам формируется терапевтический участок?

3. Перечислите основные функциональные обязанности участкового терапевта.

4. Какую учетно-отчетную документацию заполняет участковый терапевт?

5. В чем заключатся преемственность в работе участкового терапевта с врачами специалистами, врачами стационара и скорой помощи?

6. Что включает профилактическая работа участкового терапевта?

7. Дайте определение понятию «диспансеризация», назовите ее цели и задачи.

8. Перечислите этапы диспансеризации.

9. Охарактеризуйте группы диспансерного учета.

10. Назовите объем исследований при диспансерном осмотре.

11. Как оценивают эффективность диспансеризации?

12. Каков состав отделения реабилитации?

13. Назовите клинико-реабилитационные группы.