ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ТАКТИКА, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПРИ АНГИНЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

 

 

Утверждено на заседании кафедры

протокол № ___ от «__»_______ 2011

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Бакалец Н.Ф.

 

Т Е М А:

 

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, АНГИНА.

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ТАКТИКА, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПРИ АНГИНЕ.

 

Учебно-методическая разработка для преподавателей по поликлинической терапии

 

IV курс

 

Автор: к.м.н. Линкевич Е.Е.

 

 

ГОМЕЛЬ, 2011г.

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы (студент должен знать, уметь). IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы. VII. Контрольные вопросы.

 

I. Актуальность темы

Таким образом, чрезвычайно широкая распространенность ОРВИ, их потенциальная опасность в плане развития вторичных острых и хронических бактериальных…  

II. Цель занятия

Научить студентов диагностике, современному лечению в условиях поликлиники, экспертизе временной утраты нетрудоспособности больных с ОРВИ, гриппом, ангиной.

 

III. Задачи

1. Эпидемиологию, этиологию, патогенез ОРВИ, гриппа, ангины. 2. Клиническую характеристику гриппа, ОРВИ, ангины. 3. Современную клиническую классификацию ОРВИ.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ:

1. Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М. Издательский центр «Академия», 2005. – 544 с.

2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И. Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров. – 2-е изд., перерб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

3. Конспект лекций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Козловский, И.В. Поликлиническая работа врача терапевта / И.В. Козловский. – Мн. Высш. Школа, 2004 – 343 с.

2. Платошкин, Э.Н. Поликлиническая терапия: уч-метод. пособие для студентов 4 курса / Э.Н. Платошкин, Н.В. Василевич. – Гомель, 2009. – 32 с.

3. Клинические протоколы диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях, утвержденные приказом МЗ РБ № 484 от 13.06.2006 г.

4. Постановление №21, 43 и 65 от 17.09.03г. «Об утверждении перечня основных лекарственных средств» Мн.2003.

5. Соринсон, С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. Руководство для врачей. – СП., 1993 г.

6. Бовбель, И.Э. Профилактика и лечение острых респираторных заболеваний у детей в амбулаторных условиях: учю-метод. Пособие / И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин – Мн.: БГМУ, 2005. –40 с.

7. Справочник врача общей практики: в 2 т. Том 2 / Под ред. Н.А. Агаджаняна – М.: Эксмо, 2010. – 832 с.

 

V. Вопросы для самоподготовки:

1. Понятие об острых респираторных заболеваниях. Этиология и клиника различных острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). План исследования больного ОРВИ, формулировка диагноза. Лечение в амбулаторных условиях, показания к антибактериальной терапии ОРВИ, показания к госпитализации.

2. Осложнения ОРВИ. Медико-социальная экспертиза при ОРВИ. Профилактика острых респираторных заболеваний.

3. Ангина: определение понятия, этиология, патогенез, классификация и клиника. План исследования больного ангиной.

4. Дифференциальная диагностика ангин, осложнения, формулировка диагноза.

5. Лечение ангины. Показания к госпитализации больного ангиной. Медико-социальная экспертиза, диспансеризация пациентов, перенесших ангину и профилактика этого заболевания.

 

Темы для УИРС

1. Грипп. Осложнения: геморрагический токсический отек легких и мозга.

2. Ангина: этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальный диагноз, врачебная тактика в амбулаторных условиях.

 

Дидактические средства для организации

самостоятельной работы студентов:

• Рентгенограммы органов грудной клетки.
• Результаты лабораторных исследований крови, мочи, мокроты, мазков из зева и носа.
• Фонендоскопы.
• Медицинские карты амбулаторных больных
• Учебные таблицы, схемы.
• Ситуационные задачи
• Тесты.

 

VI. Ответы на вопросы темы

Острые респираторные инфекции (ОРИ) –– этиологически разнородная группа инфекционных болезней респираторного тракта и органов дыхания, вызываемых различными возбудителями (наиболее часто вирусами и вирусно-бактериальными ассоциациями, бактериальными агентами и значительно реже грибами и простейшими), имеющих сходные механизмы развития и множество общих клинических черт, начинаются остро, развиваются быстро и нередко являются маской других заболеваний.

 

Клиническая классификация ОРИ (В.Ф. Учайкин, 2001 г.)

Этиология	Критерии диагностики	Форма тяжести	Критерии оценки тяжести	Характер течения
Грипп А, В, С   Аденови- русная инфекция     Парагрипп, РС- Инфекция   Риновирусная инфекция   Хламидийная, микоплаз-менная инфекции     Бактериальная инфекция (БГСА, пневмококк, гемофильная палочка, клебсиелла, стафилококк, менингококк)	Эпидемический подъем заболеваемости. Специфическая гриппозная интоксикация (высокая температура, озноб, головокружение, головные и мышечные боли и др.) Осложнения: сегментарный отек легких, синдром крупа у детей, геморрагический отек легких   Выраженные катаральные явления. Гиперплазия лимфоидных образований ротоглотки, лимфоаденопатия. Катарально-фолликулярный, особенно пленчатый, коньюнктивит.   Ларингит, синдром крупа (у детей), грубый лающий кашель, шумное стенотическое дыхание, изменение тембра голоса. Клиническая картина бронхита и обструктивного синдрома   Неудержимая риноррея при слабовыраженном катаре дыхательных путей   Длительный субфебрилитет с кашлем, последовательное поражение бронхиальной системы вплоть до малосимптомных (атипичных) пневмоний   Гнойные: фарингит, ринит, тонзиллит, бронхит, эпиглотит и др. (выраженный болевой синдром при кашле, глотании, гнойная мокрота и др.)	1. Легкая (включая стертые и клинические)     2. Среднетя-желая   3. Тяжелая     4. Гипер-токсическая (при гриппе)	Температура тела нормальная или в пределах 38,5оС. Симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют.   Температура тела в пределах 38,5–39,5оС. Инфекционный токсикоз умеренно выражен: слабость, головная боль. Возможны: круп у детей, сегментарный отек легких, абдоминальный синдром и др.   Температура тела 40–45,5 оС. Головокруже-ние, бред, судороги, галлюцинации, рвота.   Гипертермичес-кий синдром. Менингоэнцефа-лический синдром. Геморрагичес-кий синдром.	1. Гладкое, без осложнений.   2. С возникнове-нием вирусо-ассоциирован-ных осложнений (энцефалитосе-розный менингит, невриты, полирадикулоневриты и др.)   3. С возникнове-нием бактериаль-ных осложнений (пневмония, гнойно-некротический ларинготрахеит, отит и др.).

 

ОРВИ (ВОЗ) –– это группа острозаразных вирусных заболеваний, характеризующихся симптомами токсикоза (хотя может и не быть), выраженными в разной степени и поражением слизистых оболочек.

Клинические проявления ОРВИ разнообразны.

Острый ринит (ОР).В основе патогенеза ОР лежит воспалительная реакция. Вирусное инфицирование слизистой оболочки является первой фазой заболевания. Исследования с использованием компьютерной и магнитно–резонансной томографии показали, что у 90% больных ОРВИ в околоносовых пазухах развивается катаральное воспаление слизистой оболочки, имеется застой секрета. Однако лишь у 2% больных развивается вторичное гнойное воспаление, вызванное присоединением бактериальной инфекции, условия для которой возникают в поврежденной вирусом слизистой оболочке. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности достаточно длительно контактировать с клетками эпителия полости носа. При поражении вирусом реснички слизистой оболочки не могут работать в полную силу, и скорость мукоцилиарного транспорта существенно снижается. В условиях стагнации секрета и снижения парциального давления кислорода в околоносовых пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.

В клинической картине ОРС выделяют три стадии: стадия сухого раздражения (сухость в носовых ходах, напряжение, жжение в носу, чихание); стадия серозных выделений (заложенность носа, слизистое отделяемое); стадия слизисто-гнойных выделений. Полное исчезновение симптомов происходит к 5–7 дню от начала заболевания. В случае разрушения слизистой оболочки обструкция носовых ходов с возможным нарушением обоняния может сохраняться до 4–5 недель.

Острый коньюнктивит. Температура тела может достигать субфебрильных цифр. Отмечается слезотечение, болезненный коньюнктивальный зуд, светобоязнь. При осмотре: гиперемия и отек коньюнктивы, краев век, возможно появление фолликулов. Полное восстановление коньюнктивы происходит в срок от нескольких дней до 4–5 недель. В последнем случае необходимо обследование на предмет возможного кератита. При этом сохраняютя слезотечение, блефароспазм, выраженная перикорнеальная инъецированность. Обязательна консультация офтальмолога.

Острый средний отит (ОСО). Ведущую роль в развитии заболевания играет нарушение проходимости слуховой трубы, что способствует созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости. Образовавшийся транссудат изначально является стерильным, но после попадания в барабанную полость патогенных бактерий он принимает воспалительный характер. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости свидетельствуют о том, что основными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (микроорганизмы, заселяющие носоглотку у большинства детей). Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Значительная часть ОСО имеет вирусную этиологию. Определенную роль в этиологии ОСО могут иметь Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.

Воспалительные заболевания глотки (ВЗГ).С анатомической точки зрения глотка делится на три отдела — верхний (носоглотка), средний (ротоглотка) и нижний (гортаноглотка), поэтому воспалительные процессы, развивающиеся в ней, можно также подразделить в соответствии с их преимущественной локализацией. Однако деление это будет весьма условным, особенно при остром фарингите, из-за того, что острые вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер. Более рационально деление по этиологическому признаку, поэтому среди ВЗГ можно выделить вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (вследствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.). Примерно 70% острого тонзиллофарингита (ОТФ) вызываются вирусами(риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых наиболее типичным возбудителем являются риновирусы. Вирусное инфицирование часто является лишь первой фазой заболевания, «прокладывая путь» для последующего бактериального воспаления, возбудители которого могут постоянно присутствовать в глотке человека. Основным бактериальным возбудителем ангин и ОТФ считается b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), наличие которого подтверждается примерно у 31% больных. Среди прочих возможных возбудителей упоминают гемолитические стрептококки других групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку.

При ОТФ пациенты отмечают сухость, саднение и першение в глотке, болезненность, резко усиливающаяся при пустом глотке и исчезающая при приеме густой пищи. При осмотре: равномерная гиперемия слизистой оболочки без налетов и вкраплений. Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Обычно лихорадочный период заболевания продолжается от 2 до 3 дней, а полное исчезновение симптомов происходит в течение нескольких дней после нормализации температуры тела.

Правильное планирование лечебной тактики при ВЗГ диктует необходимость проведения хотя бы минимального комплекса обследования, который должен включать:

Ø общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);

Ø мазки из зева на дифтерию, микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

Ø общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита).

 

Современное лечение ОРВИ включает патогенетическую и симптоматическую терапию.

В острую фазу заболевания целесообразно применение жаропонижающих препаратов в режиме постоянного приема на срок до 3 дней.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): парацетамол, ибупрофен, диклофенак и др. Механизм действия всех анальгетиков–антипиретиков связан с их способностью блокировать активность циклооксигеназы (ЦОГ), которая обеспечивает превращение арахидоновой кислоты в простагландины. Ключевую роль в развитии боли и регулировании температуры тела играют простагландины гипоталамических структур головного мозга. НПВС воздействуют на синтез простагландинов и на периферии –– в различных органах и системах, что обусловливает их многочисленные нежелательные эффекты. В частности, НПВС ингибируют выработку защитных простагландинов в слизистой желудочно–кишечного тракта, что является причиной возникновения язв, эрозий и желудочно–кишечных кровотечений. Важно отметить, что применение быстрорастворимых форм и парентерального или ректального пути введения не снижает риска возникновения желудочно–кишечных язв и кровотечений. Кроме того известно, что прием НПВП может увеличивать тяжесть течения хронической сердечной недостаточности, приводить к неконтролируемым изменениям артериального давления, измениться натрийуретический эффект диуретиков, способны провоцировать приступы бронхиальной астмы (в особенности «аспириновой») и вызывать аллергические реакции вплоть до развития анафилаксии. НПВП в безрецептурных дозах могут изменять картину периферической крови. Особенно опасен в этом отношении метамизол (аналгин). Одними из наиболее грозных его осложнений, грозящих летальным исходом, являются агранулоцитоз и апластическая анемия (1980–86 гг международное исследование IAAAS – International agranulocytosis and aplastic anemia study). Это послужило причиной запрещения применения метамизола более чем в 30 странах мира. Детям противопоказан прием аспирина. Аспирин при вирусной инфекции может вызвать тяжелое осложнение –– синдром Рейе –– жировая инфильтрация печени и токсическая энцефалопатия, которая проявляется эпилептическими припадками, комой. Не следует использовать глюкокортикоиды, так как их применение не сопровождается сколько–нибудь заметным эффектом. Более того, интраназальное применение глюкокортикоидов у детей с вирусной инфекций характеризуется повышением риска развития острого среднего отита

В отличие от НПВП действие ацетаминофена (парацетамола) на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не распространяется на другие органы и ткани (ингибирует ЦОГ-3 только в гипоталамусе). По этой причине ацетаминофен, в отличие от НПВП, не вызывает указанных выше нежелательных эффектов. Результаты использования ацетаминофена у больных с хроническими гепатитами и циррозами различной этиологии показали, что применение его в терапевтических дозах (4 г в сутки) в течение 14 дней не связано с ухудшением функционального состояния печени. Сравнение безрецептурных анальгетиков–антипиретиков с точки зрения токсической дозы показывает, что ацетаминофен имеет преимущества перед другими в отношении порога токсичности и наличия специфического антидота – N–ацетилцистеина. Токсической дозой для ацетаминофена является доза более 150 мг/кг/сут (токсическая доза ацетилсалициловой кислоты составляет 5 г/сут).

Безрецептурные НПВП (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и другие) в отличие от ацетаминофена не имеют специфических антидотов на случай передозировки.

Целесообразным является применение ацетаминофена при ОРВИ в течение короткого времени (3–5 дней) в оптимальной дозе. Это способствует быстрому купированию симптомов и значительно снижает риск развития осложнений. Рекомендованная ВОЗ разовая доза высокоочищенного ацетаминофена, произведенного по международным стандартам GMP, для взрослых составляет 500–1000 мг, суточная 2–4 г, а для детей максимальная суточная доза составляет 60 мг/кг веса тела.

Как известно, повышение температуры при ОРВИ и гриппе является защитной реакцией организма. Когда она находится в пределах 38,5°С, снижать ее нецелесообразно. Однако когда температура тела поднимается выше 38,5°С, она уже представляет собой патогенетический фактор, поскольку индуцирует гиперпродукцию провоспалительных цитокинов. Ацетаминофен снижает температуру тела постепенно до нормальной либо субфебрильной, что исключает риск гипотермических коллапсов (как в случае применения метамизола).

Итак, сравнительное изучение неблагоприятных побочных и токсических эффектов применения препаратов из группы НПВП показало, что ацетаминофен по-прежнему можно считать наиболее безопасным анальгетиком–антипиретиком, признан препаратом выбора в педиатрической практике, а также безопасен для беременных женщин (результаты исследования ALSPAC).

Кроме лихорадки, большинство больных ОРВИ беспокоит затруднение носового дыхания. С одной стороны, во время ОРВИ необходимо применять средства для облегчения носового дыхания, чтобы уменьшить отек и улучшить отток жидкости из носовых пазух для предотвращения развития гайморита. Однако частое и длительное применение сосудосуживающих капель опасно в отношении развития хронического ринита. Бесконтрольный прием препаратов вызывает значительное утолщение слизистой носовых ходов, что приводит к зависимости от капель, а затем и к постоянной заложенности носа. Лечение этого осложнения –– только хирургическое. Поэтому нужно строго соблюдать режим употребления капель: не дольше 5–7 дней, не более 2–3 раз в сутки. Говоря о безопасности деконгестантов, необходимо в первую очередь отметить, что псевдоэфедрин и фенилпропаноламин переведены в рецептурный отпуск. Данное решение основано на доказанной связи развития геморрагического инсульта с применением этих препаратов. Наиболее безопасным деконгестантом, разрешенным для безрецептурного отпуска в составе комбинированных средств от простуды и гриппа, является фенилэфрин. Фенилэфрин относится к группе симпатомиметиков, потенциально способных к системному повышению артериального давления. Однако дозировка фенилэфрина 10 мг, используемая в составе мультисимптомных препаратов, является безопасной в отношении данного нежелательного эффекта. Для системного повышения артериального давления разовая доза внутрь должна составлять 40–60 мг, что в 4–6 раз выше, чем терапевтическая дозировка фенилэфрина в составе мультисимптомных средств.

Комбинация ацетаминофена с фенилэфрином и аскорбиновой кислотой (фервекс, колдрекс) обоснована патогенезом ОРВИ. Фенилэфрин, оказывающий сосудосуживающее действие, кроме облегчения носового дыхания, способствует стабилизации мембран капилляров и локализации инфекции. Аскорбиновая кислота стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, уменьшает проявления капилляротоксикоза. Суточная потребность здорового взрослого человека в аскорбиновой кислоте составляет 70–100 мг. Во время ОРВИ потребность в аскорбиновой кислоте возрастает. Однако доза свыше 200 мг в сутки организмом не усваивается и выводится с мочой в неизменном виде. Избыток аскорбиновой кислоты (в дозах свыше 200 мг в сутки) может вызывать различные нежелательные побочные эффекты, такие как аллергические реакции, раздражение слизистой желудочно–кишечного тракта, обострение мочекаменной болезни и другие. Оптимальная доза аскорбиновой кислоты –– 50мг 4 р.в.д.

При ОРВИ целесообразно использовать антигистаминныенеселективные препараты с выраженным холиноблокирующим действием (супрастин), обладающих терапевтической активностью в отношении таких симптомов, как отек базальной мембраны слизистой оболочки и спазм гладкомышечных клеток в зоне поражения. В результате уменьшаются заложенность носа и боль в глотке, понижается порог возбудимости болезненного кашля. К тому же прямым показанием для назначения антигистаминных препаратов является аллергический ринит, а аллергический компонент не всегда входит в патогенез простуды и гриппа.

Лечение боли в горле. Самое эффективное средство –– это полоскание горла дезинфецирующими растворами. Можно использовать настои шалфея, ромашки, а также готовые растворы, такие как фурацилин. Полоскание должно быть частым –– раз в 2 часа. Кроме того, можно применять дезинфицирующие спреи (гексорал, гексаспрей, биопарокс, ингалипт и др) и рассасывающиеся таблетки (септолетте, фарингосепт, фалиминт, синупрет, тонзилгон, гексализе, нео-ангин, стоп-ангин и др.).

Цель лечения кашля –– снизать вязкость мокроты, сделать ее жидкой и легкой для откашливания. Немаловажен для этого питьевой режим (теплое питье разжижает мокроту). При трудностях с откашливанием можно принимать отхаркивающие препараты и муколитики (мукалтин, бронхолитин, АЦЦ, бромгексин, амброксол, и др.) Не стоит самостоятельно (без консультации врача) принимать противокашлевые препараты, ухудшающие эвакуацию респираторного секрета, особенно на ранних стадиях заболевания, когда угнетена функция реснитчатого эпителия дыхательных путей.

При выборе показаний для назначения антибактериальной терапии (АБТ) при ОРВИ необходимо ориентироваться на характер общих нарушений, отдельных синдромов и респираторных симптомов.

Показания для АБТ (Жерносек В.Ф., 2011):

1. Неосложненное течении ОРВИ с

· рецидивирующим отитом в анамнезе,

· неблагоприятным преморбидным фоном (тяжелой гипотрофии, рахите, пороках развития) у ребенка до 6 месяцев,

· клиническими признаками вторичных иммунодефицитов.

2. Наличие явных бактериальных очагов:

· гноетечение из уха,

· гноетечение из глаза,

· паратонзиллярный абсцесс,

· флюктуация лимфоузла,

· отек лица (орбиты, шеи),

· физикальные признаки пневмонии

3. Наличие гнойных осложнений:

· гнойный синусит, гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит,

· БГСА-тонзилита, аннаэробной ангины,

· Бактериального синусита (при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10–14 дней после ОРВИ),

· Респираторный микоплазмоз и хламидиоз.

4. Подозрительные симптомы, до уточнения диагноза (боль в горле, налеты, лихорадка более 3-х дней, увеличение подчелюстного флимоузла, боль в ухе, заложенность носа в течение 2-х и более недель, одышка без обструкции, ассимметрия хрипов при аускультации, втяжение грудной клетки при дыхании, тяжелый токсикоз, уровень лейкоцитов в периферической крови выше 12х10⁹/л и/или палочкоядерных нейтрофилов более 5% и/или СОЭ выше 20 мм/ч.

Системная антибиотикотерапиядолжнабазироваться на знании типичных возбудителей заболевания или на тестировании чувствительности культуры конкретных микроорганизмов, выделенных из пораженной пазухи, глотки или полости среднего уха.

С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОРС являетсяамоксициллин(500мг: по 1–2 таб. 3 р.в.д.). Адекватная доза для взрослых составляет 3–3,5 г/сут., для детей –– 80–90 мг/кг/сут. (суточную дозу делят на три приема, независимо от еды). Эффект эмпирической антибиотикотерапии должен мониторироваться, и критерием эффективности является, в первую очередь, динамика основных клинических проявлений заболевания (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего состояния больного. При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против пенициллинрезистентных пневмококков и продуцирующих b-лактамазы штаммов гемофильной палочки. В этом случае, если лечение проводится амбулаторно, перорально назначают амоксициллин–клавуланат (625 мг, 875 мг: по 1 таб. 3 раза в день). Другим вариантом лечения являются цефалоспорины, в частности, цефуроксим аксетил (зиннат: 250 мг (500 мг): по 1 таб. 2–3 р.в.д.).

Помимо амоксициллина и цефалоспоринов используются современные макролиды, например, кларитромицин (фромилид)–– препарат выбора при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда, когда из–за возможности перекрестной аллергии нельзя назначать и цефалоспорины. По клинической эффективности и показателю эрадикации бактериального возбудителя кларитромицин не уступает защищенным пенициллинам и цефалоспоринам. Кроме того, установлено, что кларитромицин обладает иммуностимулирующими свойствами ––повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, увеличивает дегрануляцию фагоцитов, бактерицидную активность лейкоцитов, увеличивает активность Т–киллеров. Кларитромицин обладает местным противовоспалительным действием, которое обусловлено торможением продукции цитокинов, уменьшением гиперсекреции слизи и мокроты в дыхательных путях и вязкости мокроты. Эти свойства кларитромицина могут оказывать дополнительный эффект (помимо антибактериального) при лечении хронических инфекций ЛОР–органов, таких как отит, синусит.

Если больной госпитализирован и предпочтительным является внутримышечныйпуть введения, возможно назначение ингибиторозащищенного антибиотика пенициллиновой группы –– ампициллин/сульбактама либо цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона. Оптимальными препаратами для внутривенного введения являются амоксициллин–клавуланат, кларитромицин и цефалоспорины.

Препаратами второго выбора, которые назначают в случае неэффективности первого курса анибиотикотерапии, в настоящее время являютсяфторхинолоны III–IV поколений: левофлоксацин(250мг: по 10 мг/кг/сут), моксифлоксацин(400мг: по 1 таб. 1 р.в.д.), спарфлоксацин. Главным побочным эффектом фторхинолонов III–IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. В этой ситуации препаратами второй линии у больных моложе 16 лет являются современные макролидны.

ГРИПП

Грипп –– это антропонозное острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся поражением респираторного тракта (преимущественно трахеи), проявляющееся выраженной интоксикацией, кратковременной лихорадкой и умеренным катаральным синдромом.

За многие годы появилось множество вариантов вирусов как типа А, так и типа В. В связи с этим возникла необходимость их систематизации с тем, чтобы можно было отличать друг от друга. Разработана международная система кодировки, благодаря которой каждый вариант получил свой код, например А/Бангкок/1/79(H3N2):

1. обозначение типа вируса (А, В или С) = А;

2. географическое место выделения вируса = Бангкок

3. порядковый номер выделенного в данном году и в данной лаборатории вируса (1)

4. год выделения = (19)79

5. обозначение антигеного подтипа = H3N2

Если вирус был выделен у животного (а не у человека), то после указания типа вируса указывается сокращенное название животного.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Вирусы выделяются со слюной, мокротой, отделяемым носа со слизистых дыхательных путей при дыхании, чихании, кашле, разговоре выделяется в огромной концентрации и может находиться во взвешенном состоянии несколько минут. Вирусы могут попасть на слизистые носа, глаз или верхних дыхательных путей непосредственно из воздуха, при тесном контакте с больным человеком; а могут оседать на различных поверхностях и далее попадать на слизистые оболочки через руки или при использовании общих с больным предметов гигиены.

В дыхательных путях вирусы прикрепляются к клетке при помощи гемагглютинина. Фермент нейраминидаза разрушают клеточную мембрану слизистой и вирус проникает внутрь клетки путем клеточного включения (эндоцитоза). Затем вирусная РНК проникает в клеточное ядро. В результате, в клетке нарушаются процессы жизнедеятельности и она сама, используя собственные ресурсы, начинает производить вирусные белки. Одновременно происходит репликация вирусной РНК и сборка вирусных частиц. Новые вирусы высвобождаются (одновременно происходит разрушение клетки, ее лизис) и поражают другие клетки.

В процессе своей жизнедеятельности вирус гриппа поражает мерцательный эпителий респираторного тракта. Физиологической функцией мерцательного эпителия является очищение дыхательных путей от пыли, бактерий и т.д. Если мерцательный эпителий разрушается, он уже не может в полной мере выполнять свои функции, и бактерии с большей легкостью проникают в легкие. Таким образом, появляется опасность развития бактериальной суперинфекции (например, пневмонии и бронхита).

Период контагиозности начинается с конца инкубационного и длится весь лихорадочный период, достигая своего максимума через 1–2 дня после начала заболевания. После 5–7-го дня болезни концентрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается, и больной становится практически неопасным для окружающих. Эти сроки могут увеличиваться у пациентов с иммуносупрессией.

Инкубационный период, как правило, длится от нескольких часов до 1–2 дней, но может продолжаться до 5 дней (при гриппе А –– до 2 суток, при гриппе В –– до 3–4 суток).

Клиническая картина гриппозной инфекции включает широкий спектр проявлений от бессимптомного течения до развития вторичной бактериальной или первичной вирусной пневмонии и иных полиорганных осложнений. Типичная гриппозная инфекция начинается остро –– с резкого подъема температуры тела (38–40°С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью, могут быть боли в животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушение сна, галлюцинации, бред (интоксикационный синдром). Температура достигает максимума к концу первых –– началу вторых суток болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Характерен внешний вид больного –– гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив, цианотичность слизистых оболочек и губ. При осмотре зева выявляется зернистость слизистой оболочки мягкого неба и язычка (симптом Морозкина).

Симптомы поражения верхних дыхательных путей в первые часы обычно выражены нерезко и характеризуются затруднением носового дыхания, скудным слизисто-серозным ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или болью за грудиной, сухим нечастым кашлем. Со 2–3-го дня заболевания присоединяются катаральные явления в виде сухого мучительного кашля по типу трахеобронхита с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты. Возможно развитие ларингита.

При выраженной интоксикации развивается геморрагический синдром, проявляющийся в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.

Со стороны нервной системы проявления могут быть от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов.

Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 3–5 дней, общая продолжительность заболевания 7–10 дней. Снижение температуры тела сопровождается улучшением состояния пациента, однако явления постинфекционной астении могут сохраняться в течение 2–3 недель, что чаще всего наблюдается у пожилых больных.

Классификация гриппа

1. По типу:

· типичный,

· атипичный (акатаральный, афебрильный)

· молниеносный.

2. По течению:

· гладкое течение (неосложненный),

· негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний)

3. По степени тяжести:

· легкая,

· среднетяжелая,

· тяжелая,

· гипертоксическая.

Степень тяжести определяют выраженностью симптома общей интоксикации (показатели гипертермии, наличие неврологических симптомов, геморрагического синдрома и др).

 

При всех перечисленных ниже симптомах, а также появлении других тревожных симптомов, которые не входят в картину неосложненного гриппа, следует немедленно обратиться за медицинской помощью:

Ø температура 40 ºС и выше;

Ø сохранение высокой температуры дольше 5 дней;

Ø сильная головная боль, которая не проходит при приеме обезболивающих средств, особенно при локализации в области затылка;

Ø одышка, частое или неправильное дыхание;

Ø нарушение сознания – бред или галлюцинации, забытье;

Ø судороги.;

Ø появление геморрагической сыпи на коже.

 

Клиническая диагностика

Как правило, грипп диагностируется по совокупности клинических проявлений. При постановке диагноза гриппа необходимо учитывать время года и вероятность эпидемии гриппа.

На ранних этапах инфекции и в не осложненных случаях исследование грудной клетки не обнаруживает изменений. В легких случаях симптомы такие же, как при простуде. От простуды грипп отличается высокой температурой и тяжелой общей интоксикацией. Также гриппу характерны некоторые специфические особенности:

· Эпидемический подъем заболеваемости в зимнее-весенний период.

· Острейшее начало.

· Быстрое развитие симптомов болезни (за 1–2 дня).

· Выраженный с-м интоксикации, достигающий максимума в 1-2 сутки.

· Выраженная лихорадка, с максимумом в 1–2 сутки, ее непродолжительность.

· С-м катарального воспаления умеренный, со слабо выраженным экссудативным компонентом на 2-3 сутки.

· С-м сегментарного поражения легких –– динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких (сегментарный отек легких); при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения проходят в течение 2–3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких, обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.

Специфическая диагностика гриппа.

· Выделение вируса. Вирус гриппа может быть выделен из мазков горла и носоглотки в течение 3 дней после начала заболевания. Культурирование… · Определение РНК вируса (полимеразная цепная реакция – ПЦР) · Прямая и непрямая иммунофлуоресценция (экспресс–методом, позволяющим обнаружить антигены вируса через 2–3 ч от…

Осложнения и последствия гриппа

Первичная вирусная пневмония (т.е. развившуюся в результате прямого вирусного поражения легких) –– это редкое осложнение, характеризующееся высокой… Бактериальная пневмония (бактериальная суперинфекция может осложнять течение… Важно не пропустить начало этого осложнения и вовремя начать лечение правильно подобранными антибиотиками.

Формулировка диагноза

Дается оценка нозологии, тяжести болезни, осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний.

Чтобы поставить диагноз «Грипп», необходимо вирусологическое исследование: выделить вирус гриппа, и только после этого можно поставить диагноз. В амбулаторно-поликлинических условиях в эпидемический период по гриппу всем больным устанавливают диагноз «Грипп» на основании клинических проявлений и данных эпидемиологического анамнеза, а в межэпидемические периоды –– «ОРВИ» с обязательным указанием на клинический синдром, обусловленный инфекцией.

Примены:

1. Грипп А, среднетяжелое течение.
2. ОРВИ, острый ринит (фарингит).

Вакцинопрофилактика гриппа

Разработано 3 вида вакцин: Цельновирионные вакцины –– вакцины, представляющие собой цельный вирус гриппа (живой или инактивированный). Сейчас…  

Экстренная профилактика гриппа

В случае вспышки заболевания в закрытом коллективе или во время эпидемии гриппа эффективность прививки значительно снижается, поскольку для формирования полноценного иммунитета требуется как минимум 1–2 недели. Поэтому если вакцинация не проводилась, особенно у людей из группы риска, целесообразен профилактический прием противовирусных средств при контакте с больным.

Ремантадин в одно и то же время по 100 мг 1 р.в.д. 5–7 суток.

Озельтамивир в дозе 75мг 2 раза в сутки в течение 5–7 суток.

Арбидол по 200 мг 1 р.в.д. 5–7 суток.

Специфический противогриппозный иммуноглобулин

Противовирусная терапия.

Ø Оксолиновая мазь 0,25% Ø Арбидол (по 0,2 г 3-4 раза в сутки), рибавирин в аэрозоле Ø Противогриппозный γ-иммуноглобулин парентерально по 3 мл первые 3 дня

АНГИНА

Острое воспаление миндалин называют тонзиллитом, или ангиной.

Ангина –– острое общее инфекционно-аллергическое заболевание с поражением лимфаденоидной ткани глотки.

Этот термин применим к любой из миндалин: небным, глоточной, язычной, гортанной, трубным.

Наиболее частым возбудителем ангины у детей является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), у взрослых –– вирусная инфекция (аденовирус, риновирус, коронавирус, вирус гриппа, парагриппа, вирус Эштейна-Барр, вирус Киксаки А и другие). Лишь у 5–15% взрослых пациентов заболевание вызвано БГСА. Реже заболевание вызывают стрептококки группы Cи G, коринебактерии, нейссерии, анаэробы и спирохеты, крайне редко –– микоплазмы и хламидии.

Возбудители воспалительных заболеваний глотки (по CA.Dagnelie, 1994)

· БГСА	31 %
· Гемолитические стрептококки других групп	15 %
· S.aureus	4 %
· Энтеробактерии	6 %
· H.influenzae	2 %
· Candida albicans	5 %
· Прочие	8 %
· Роста микрофлоры не получено	29 %

Классификация ангин.

1. Первичные ангины (обычные, простые, банальные) –– острые воспалительные заболевания с клиническими признаками поражения только лимфаденоидного кольца глотки.

2. Вторичные (симптоматические) ангины:

· поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях (скарлатине, кори, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной и герпетической инфекции, туляремии, листериозе, туберкулезном или сифилитическом поражение глотки и др.);

· поражение миндалин при заболеваниях системы крови (агранулоциозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе).

3. Специфические ангины –– этиологическим фактором выступает специфическая инфекция (например, ангина Симановского-Плаута-Венсана, грибковая ангина).

 

Первичная ангина.

Входные ворота инфекции –– лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется первичный очаг воспаления. Чаще ангина развивается после перенесенного ОРВИ.… В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют несколько… Киника первичной ангины.