Принцип сопровождения — условие реализации психосоциальной помощи личности в ситуации кризиса

Личности в период жизненных кризисов свойственно иска­жение центрального образования самосознания — субъективно­го образа мира, т.е. представлений и отношений к себе и окру­жающему миру в целом. В качестве глубинной психологической защиты «включается» отчуждение, и нарушается адаптация че­ловека.

Наиболее распространены такие деформации образа мира и нарушения адаптации, как комплекс жертвы, выражающийся сочетанием психических реакций (апатии, отказа от ответствен­ности за себя и других, беспомощности, безнадежности, сниже­ния психологической самооценки и т.п.), комплекс отверженно­сти, характеризующийся разобщенностью, холодностью и жиз­ненным девизом «Никому не верь, ни на что не надейся, никого ни о чем не проси».

И в том и в другом случае люди полны катастрофических ожи­даний и предчувствий, опасаются негативного влияния любых событий на свою жизнь. Это состояние сочетается с внешним ло-кусом контроля — экстернальностью, т. е. склонностью объяснять основную часть жизненных неудач внешними обстоятельствами. Подобное эмоциональное самочувствие оказывает негативное влия­ние на душевное благополучие человека, на его отношения с ок­ружающими и усиливает социально-психологические и личностные конфликты, психологическую напряженность.

Прежде чем перейти к ответу на вопрос «что делать?», следует охарактеризовать основные понятия, важные для понимания сущ­ности представленного подхода к социально-психологической помощи.

Базовая ситуация нарушения адаптации к жизни — измене­ния, которые прямо или косвенно нарушают относительно ус­тойчивое динамическое равновесие внешних и внутренних усло­вий бытия семьи и каждого ее члена, создавая тем самым потен­циальную или актуальную угрозу существованию и удовлетворе­нию основных жизненных потребностей ее членов. Перед лично­стью возникает проблема, от которой нельзя уйти и вместе с тем невозможно разрешить при помощи выработанных ранее спосо­бов адаптации.

Непродуктивная {защитная) адаптация к жизни — фиксиро­ванное, негибкое построение человеком отношений с собой, сво-

ими близкими и с внешним миром на основе действия механизма отчуждения; попытки разрешить трудную жизненную ситуацию неадекватными способами.

Позитивная адаптация к жизни — процесс сознательного по­строения, упорядочения или достижения человеком относитель­но равновесных отношений между собой, другими людьми и ми­ром в целом.

Потерю мира и себя невозможно восполнить, применяя при­вычные средства социальной помощи: материальную поддержку, профессиональную переподготовку и трудоустройство или при­зыв взять себя в руки.

Основной формой оказания такой помощи должен стать спе­циально организованный процесс — социально-психологическое со­провождение личности.

Сопровождение — особая форма пролонгированной психоло­гической и социальной помощи — патронажа.

Патронаж в данном случае понимается как целостная и ком­плексная система социальной поддержки и психолого-педаго­гической помощи, оказываемой в рамках деятельности социаль­но-психологических служб. В отличие от коррекции он предпола­гает не «исправление недостатков и переделку», а поиск ресур­сов личности и семьи, опору на собственные возможности и со­здание на этой основе психологических, социальных и педаго­гических условий для восстановления продуктивных связей с миром людей.

Понятие «сопровождение» близко таким понятиям, как «со­действие», «совместное передвижение», «помощь одного челове­ка другому в преодолении трудностей». Сопровождать — значит проходить с кем-либо часть его пути в качестве спутника или про­вожатого.

Сопровождение «предусматривает поддержку естественно раз­вивающихся реакций, процессов и состояний личности». Более того, успешно организованное социально-психологическое сопро­вождение открывает перспективы личностного роста, помогает человеку войти в ту зону развития, которая ему пока еще не до­ступна.

Существенная характеристика сопровождения — создание ус­ловий для перехода личности к самопомощи. Иначе говоря, в про­цессе сопровождения создаются условия и оказывается необходи­мая поддержка для перехода от позиции «Я не могу» к позиции «Я могу сам справляться со своими жизненными трудностями».

В каждом конкретном случае задачи сопровождения определя­ются особенностями личности, которой оказывается помощь, и ситуации, в которой осуществляется сопровождение.

Деятельность сопровождающих продолжается до тех пор, пока не будет пройден кризисный период.

Результатом социально-психологического сопровождения лич­ности в процессе адаптации к жизни становится новое жизнен­ное качество — адаптивность, т.е. способность самостоятельно достигать относительного равновесия в отношениях с собой и окружающими как в благоприятных, так и в экстремальных жиз­ненных ситуациях. Адаптивность предполагает принятие жизни (и себя как ее части) во всех проявлениях, относительную авто­номность, готовность и способность изменяться во времени и изменять условия своей жизни — быть ее автором и творцом.

Основными принципами сопровождения личности в кризисной ситуации становятся гуманное отношение к личности и вера в ее силы; комплексный подход к оказанию квалифицированной по­мощи.

Таким образом, психосоциальное сопровождение — это ин-тегративная технология, сердцевина которой — создание условий для развития и саморазвития личности.

Наличие социально-психологического сопровождения делает процесс оказания помощи личности в кризисной ситуации более эффективным, контролируемым и позволяет максимально задей­ствовать всех субъектов этого процесса.

В каждом конкретном случае задачи сопровождения определя­ются особенностями личности, которой оказывается психосоци­альная помощь, и ситуации, в которой осуществляется сопро­вождение.

Выделяют личностно-центрированное и средо-центрированное кризисное вмешательство.

Наиболее эффективно одновременное воздействие и на среду, и на личность. Деятельность сопровождающих продолжается до тех пор, пока не начнется кризисный период.

Этапы социально-психологического сопровождения личности. Всо­провождении, как в разворачивающемся во времени процессе, можно выделить три этапа:

1) диагностико-аналитический, служащий основой для поста­
новки целей;

2) собственно-деятельностный — отбор и применение мето­
дических средств;

3) контрольно-аналитический — анализ конечных и промежу­
точных результатов, позволяющий корректировать ход работы.

Диагностико-аналитический этап — предполагает­ся оценка ситуации: установление контакта, выяснение, что про­исходит, определение, имеет ли место острый кризис, и установ­ление рабочего контакта для дальнейшей деятельности. При этом используются различные методы: беседа, тестирование, анкети­рование, наблюдение, анализ документации.

Помня о составных элементах общей кризисной ситуации, специалист по сопровождению вначале сосредоточивается на фак-

те, событии или происшествии, которое вынудило клиента обра­титься за помощью в данный момент. Затем он старается выявить первоначальное психотравмирующее событие, приведшее к со­стоянию психического дисбаланса, которое может включать как субъективные реакции на событие, так и более ранние попытки справиться с ситуацией. Оцениваются также настоящее кризис­ное состояние клиента, степень его неспособности к привычной жизнедеятельности.

Наконец, ставится диагноз текущего состояния и определяет­ся аспект, на котором следует сконцентрироваться. Клиенту пре­доставляют оценку ситуации и вместе с ним разрабатывают даль­нейшие шаги совместной деятельности, включающей основные цели, задачи и график ближайших встреч.

Собственно-деятельностный этап посвящен реше­нию специфических проблем кризисной ситуации клиента. Преж­де всего, проводится работа по снятию остроты переживания, формированию адекватной самооценки; осуществляется помощь в осознании как внешних, так и внутренних проблем, приведших к кризису и препятствующих изменению дезадаптивных форм по­ведения на адаптивные, а также формирование стрессосовладаю-щего поведения в процессе индивидуальной и групповой работы.

По мере того как клиент становится все более активным в ре­шении поставленных задач (и таким образом теряет ощущение, что находится под контролем), сопровождающий занимает более пассивную позицию, выступая по преимуществу в качестве под­держивающего.

Особое внимание уделяется построению новых взаимоотно­шений клиента с окружающими, т.е. формированию сети психо­социальной поддержки. У каждого человека должна быть возмож­ность поделиться своими бедами, печалями и радостями, ощу­тить поддержку «значимого другого». Она есть не у всех. Поэтому важно научить людей социально поддерживающему поведению, мотивировать их на оказание помощи родным и близким, акти­визировать их ресурсы для поиска поддержки в случае необходи­мости. Люди, у которых сформирована сеть социальной поддержки (семья, друзья, значимые другие), легче справляются с пробле­мами, могут эффективно преодолевать трудные жизненные си­туации.

Помимо работы с родственниками и ближайшим окружени­ем необходим поиск возможностей оказания поддержки со сто­роны людей со сходными проблемами или находящимися в ана­логичных ситуациях (работа с сообществом лиц, переживших кри­зис).

Кроме того, эффективное решение проблем человека, находя­щегося в кризисной ситуации, требует комплексного подхода, ши­рокого по охвату проблем и участников событий: вмешательства

врачей, психологов, юристов, а также привлечения специалистов таких учреждений, как Центр занятости населения, Управление социальной защиты населения, Центр социального обслужива­ния населения и др.

Специалист по социальной работе выступает в роли посредни­ка с целью активизации поддерживающих систем, привлечения внимания формальных поддерживающих систем к проблемам кли­ента.

Контрольно-аналитический этап — период осмыс­ления результатов деятельности по решению той или иной про­блемы, обсуждение достигнутого прогресса, анализ изменений (в поведении, восстановлении когнитивного контроля над ситуа­цией, психологического состояния).

Если проблему можно считать решенной и клиент ощущает надежду и чувствует, что ситуация может быть улучшена им само­стоятельно, то этот этап может стать заключительным. Если изме­нений не наблюдается или они незначительны, этот этап может стать стартовым в проектировании процесса сопровождения (про­исходит возврат на первый этап либо даются рекомендации посе­щения группы взаимопомощи).

В 2004 г. на базе отделения кризисных состояний Первоуральском психиатрической больницы (Свердловская область) проводилось диагно­стическое исследование студенткой УрГПУ С.В.Винник. Определялся уровень тревожности и самооценки (у людей в кризисном состоянии сни­жена самооценка и повышен уровень тревожности, что соответствует первому этапу сопровождения — определения психологического стату­са клиента).

Тревожность — это индивидуальная психологическая особенность, состоящая в повышенной склонности испытывать беспокойство в жизнен­ных ситуациях, в том числе и тогда, когда нет объективных предпосылок. Ситуация тревоги сопровождается изменениями в поведении или же мо­билизует защитные механизмы личности. Часто повторяющиеся стрес­совые ситуации приводят к выработке типичных механизмов защиты. Тревогу выделяют как состояние (временное) и как личностную черту. Для измерения уровня тревожности применялась шкала реактивной и лично-' стной тревожности Спилбергера и Ханина (две самостоятельные подшка->, лы по 20 вопросов).

Самооценка — это субъективное, эмоционально-смысловое представ­ление человека о самом себе. Дополнительно уточняется, насколько че­ловек принимает себя таким, какой он есть, — степень удовлетворенно­сти собой (реальное Я — идеальное Я). Для измерения самооценки ис­пользовался личностный дифференциал, сформированный путем репре­зентативной выборки слов современного русского языка, описывающих черты личности и оцениваемых по трем шкалам (оценки, силы и актив­ности).

Пациентам отделения кризисных состояний на одной из первых встреч предлагалось заполнить шкалу, определяющую уровень тревож-

ности и шкалу на определение самооценки с инструкцией оценить са­мих себя.

В исследовании приняли участие 11 человек. Причинами обращения были конфликт в семье, ссора с мужем, измена мужа, развод, арест сына, конфликт на работе и в семье, разрыв с любимым человеком, болезнь дочери, смерть отца, угроза потери работы, конфликт на работе.

При поступлении в отделение кризисных состояний у всех участников исследования уровень ситуативной и личностной тревожности был высо­кий, а самооценка сниженной.

При выписке из стационара проводился анализ поведенческих реак­ций участников исследования (что соответствует третьему этапу сопро­вождения). Были отмечены следующие позитивные изменения:

- пациенты научились поддерживать положительные социальные кон­
такты, взаимодействовать с окружающими;

- они легче формулировали мысли и обсуждали проблему;

- наладились их взаимоотношения с ближайшим окружением;

- прекратились жалобы на плохое физическое самочувствие;

- пациенты стали следить за выражением своих эмоций (эмоции ста­
ли более богатыми и стабильными);

- появился настрой на позитивное разрешение проблемы, вера в соб­
ственные силы;

- их внешний вид стал более опрятным;

- пациенты начали обсуждать планы на будущее;

- у пациентов появилось умение понимать и объективно оценивать,
что в конкретной ситуации зависит от личности, а что — от самой ситуа­
ции, от других людей (со слов участника исследования), т. е. умение оце­
нивать свой вклад в решение психотравмирующей ситуации.

Таким образом, социально-психологическое сопровождение делает процесс оказания помощи личности к кризисной ситуа­ции более эффективным, контролируемым и позволяет макси­мально задействовать всех субъектов этого процесса.

Методические рекомендации специалисту по социальной работе в работе с кризисной личностью.Суть психосоциальной помощи состоит в том, чтобы помочь клиенту (семье) в раскрытии своего внутреннего потенциала. Как у человека, так и у семьи всегда есть внутренний ресурс, к которому не всегда есть доступ.

Психологическая помощь заключается в эмоциональной, смыс­ловой и экзистенциальной поддержке человека или сообщества в трудных ситуациях, возникающих в ходе их личностного или со­циального бытия. Она основана на технологии «кризисной интер­венции».

Находящийся в кризисе человек не видит выхода из сложив­шейся проблемной ситуации. С одной стороны, ощущение безыс­ходности влечет за собой тяжелые переживания, с другой — че­ловек максимально открыт новому опыту в этот момент.

Кризис может быть результатом длительно развивающегося про­цесса или внезапного действия одного либо нескольких факторов.

Он может возникнуть в ответ как на катастрофу, так и на незна­чительное событие (по типу «последней капли»), может привести к положительным личностным переменам и стать важным жиз­ненным опытом. Кризис ограничен во времени двумя —шестью неделями.

Кризисная интервенция предполагает:

- проведение работы, направленной на выражение сильных
эмоций;

- уменьшение смятения благодаря процессу повторения;

- открытие доступа к исследованию острых проблем;

- формирование понимания текущих проблем для поддержки
клиента;

- создание фундамента для принятия людьми пережитого опыта.

Особый метод — работа с интенсивными чувствами и актуаль­ными проблемами. Помощь при кризисе центрирована на пробле­ме, а не на человеке. Этим кризисная интервенция отличается от консультирования или психотерапии.

6.6. Терапевтическая работа в хосписе¹

Это прежде всего домашняя обстановка, отсутствие жестких запретов: в палатах рядом с больным могут находиться домашние животные, вещи и предметы, которые ему дороги, любимые им «домашние» фотографии близких; в любое время сюда могут прий­ти родственники и оставаться с больным столько времени, сколько им необходимо. Это мы называем психотерапия средой. Сюда вклю­чаются и эстетотерапия, и арттерапия — все, что делает окружа­ющую среду красивой: цветы, музыка, картины или скульптура. Но прежде всего это создание красоты человеческих отношений.

Психотерапия средой предполагает групповую психотерапию, осуществляемую не одним или двумя людьми, а всем персоналом хосписа, который составляет единую команду. Поэтому здесь вни­манием окружен каждый пациент, персонал готов услышать же­лание каждого и попытаться облегчить страдания не только тем, что они услышаны, но и безотказным выполнением всего того, что, возможно, их облегчит.

Для психотерапии средой также очень важен интерьер хосписа. Ничто так не утешает, не успокаивает и не гармонизирует паци­ента, как природа. Поэтому хоспис желательно окружать садом, чтобы больной мог прикоснуться к цветам, деревьям, земле и воде, чтобы взгляд не упирался в стену, а мог видеть просторы

' Материал основан на обобщении опыта исследовательской и практической работы знаменитого ученого психотерапевта А. Гнездилова в первом в России хосписе в Санкт-Петербурге.

неба и «море» звезд — все то, что облагораживает чувства и дает ощущение вечности и стабильности.

В хосписе отмечается особое воздействие на больного звуков колокола. По старым церковным традициям для больных и умира­ющих создавали особый ритм звона. В хосписе практикуются не­вербальные формы контакта с пациентами. Варианты вербального общения с больными, к сожалению, были скомпрометированы психологией лжи.

Помимо звукотерапии особое внимание уделяется запахам, ведь чистый воздух, а также использование фитотерапии — одно из условий хорошего самочувствия пациента.

Психотерапевтическим воздействием обладают старые — «до-больничные» — фотографии больных. Они помогают лучшему кон­такту пациентов с персоналом. Это «совместное проживание "луч­ших времен" жизни больного» способствует также его более пол­ноценному восприятию самого себя. Процесс умирания нередко облегчали, как бы поддерживая пациентов, и фотографии их ро­дителей.

В хосписе существует альбом, где помещены фотографии па­циентов хосписа и записаны последние или наиболее значимые их слова. Это способствует сохранению и улучшению качества взаи­моотношений с вновь поступающими больными.

В хосписе применяется особый вид лечения — сказкотерапия.

Вразные периоды жизни у человека преобладают те или иные Я. Но в последний период (у большинства это период болезни) за­болевание делает человека беспомощным, и психически он пре­вращается в ребенка: его детское Я, бессильное, зависимое, под­час капризное, берет верх над другими аспектами его личности. Это лидерство может быть и негативным, и позитивным. Рассмот­рим позитивную сторону.

Человек находится перед лицом смерти. Реальность окружаю­щего такова, что избежать смерти невозможно. Логика родитель­ского и взрослого Яке дает никакой надежды. Но на помощь при­ходит детское Я, выраженное творческой фантазией, — появля­ется возможность веры в чудо. Фантазия ребенка, «оседлавшего» стул, превращает его во всадника, «мчащегося» на коне, создан­ном его воображением. И нет таких обстоятельств, которые не отступили бы или не покорились этой силе.

Возможности человеческого воображения неограниченны, а возникающая при этом у больного человека «детская вера в чудо очень часто облегчает его страдания и оберегает» от дополнитель­ных переживаний: неизвестно что, но какое-то чудо может спас­ти от заболеваний, от смерти...

Во времена, когда говорить больному правду о диагнозе и прогнозе считалось деонтологически неверным, А. Гнездилов и его коллеги в домаш-

них условиях создали самодеятельный психотерапевтический театр, кото­рый они назвали Комтемук — Компанейский театр музыкальных картинок.

Идея создания театра взята из жизни. Персонификация рака нередко вызывала особое отношение к нему и к образу самого себя. Некоторые пациенты, возвратившись домой после операции, пытались как бы унич­тожить связь со своим прошлым, которое, по их представлению, приве­ло их к заболеванию: одни меняли квартиры, многие сжигали старую одежду. Психологически это можно трактовать как попытку уйти, убежать от болезни, сменив образ самого себя, или как бы родиться заново, стать другим.

В театре собрали множество старинных костюмов, коллекцию ве­еров, — и в один из вечеров разыграли сказочный сюжет со скрытой в нем информацией о смерти. Пациент, приходя на вечер, смешивался с артистами, музыкантами, поэтами, и никто не знал, кто есть кто. Играла музыка, люди переодевались в маскарадные костюмы, каждый, подходя к зеркалу, должен был создать картину, какую навевало ему то или иное музыкальное произведение.

Одним из важнейших разделов психотерапевтической работы является невербальная психотерапия — создание бессловесных кон­тактов. Известны три вида невербальных контактов: физический, эмоциональный, интеллектуальный.

1. Физический контакт. Каждый человек обладает личностным
пространством, на которое рассчитаны голос, дистанция с окру­
жающими людьми. Прикосновение одного человека к другому —
уже вторжение в его личностное пространство, которое в зависи­
мости от обстановки несет определенные последствия. Прикосно­
вение к человеку в момент сообщения ему информации (или же
получения ее от больного) создает ощущение близости, сопере­
живания, очень естественного контакта. Рукопожатие — это не
только дань традиции, в которой сохранена память о временах,
когда оно было жестом, показывающим отсутствие в руке камня
или оружия. Рукопожатие в наше время — это и физический кон­
такт, помогающий определить совместимость людей, и готовность
их к взаимодействию.

2. Эмоциональный контакт. Находясь в толпе, в окружении не­
знакомых людей, человек испытывает по отношению к ним то
симпатию, то антипатию. В нас уже заложены некие архетипы,
вызывающие предпочтение или отвержение. Именно эта особен­
ность психики человека позволяет медработнику, имеющему ус­
тановку на служение, помощь, добро, находить полноценный кон­
такт с больными, остро нуждающимися в эмоциях добра и взаи­
мопонимания. Последствия такого контакта неоценимы. Стоит
вспомнить, как одно и то же лекарство, выписанное разными
врачами, действует неодинаково...

3. Интеллектуальный контакт. Это прежде всего общение с боль­
ным на уровне представлений, понятий, мыслей, в отрыве от

 

других типов контактов. Уметь слушать, не навязывая своего мне­ния, сочувствовать и поддерживать больного — один из основных принципов хосписа. И в этом отношении все виды и способы кон­тактирования с больным хороши, поскольку они взаимодопол­няют друг друга.

Так, физический контакт, дополняя эмоциональный и интел­лектуальный, являя собой в значительной мере язык тела, пред­полагает не только какие-то конкретные приемы (например, рас­положение в пространстве во время беседы с больным на одном с ним уровне), но и самые обычные действия, поступки: присут­ствие около больного, даже в те минуты, когда он находится в бессознательном состоянии, держание за руку, создающее чув­ство безопасности, умение всеми способами отогнать одиноче­ство и оказать таким образом необходимую больному психологи­ческую помощь и поддержку.

Отношения больных со священником также носят психотера­певтический характер. В христианской традиции существует таин­ство исповеди. Человек, испытывающий чувство вины, а оно ощу­щается во время депрессии, нередко нуждается не в обычном собе­седнике, а в таком, который бы даровал прощение.

Таинство причастия дает надежду, она возрождается, когда про­износятся слова: «Во исцеление души и тела...» Если не исцеляет­ся тело, исцеляется душа. Очищение снимает подчас не только душевные боли, но и облегчает физические. Модель мира, в кото­рой не существует смерти, дает и утешение, и успокоение, ибо есть справедливость, есть жизнь и нет смерти.

Применяется психотерапия и через родственников, близких больного. Гармонизация их отношений дает возможность передать тяжелую информацию менее болезненно. Имея больший опыт об­щения, они легче находят с больным общий язык.

Очень важный вид терапии — терапия домашними животными. Эмоциональное тепло, которое животные (собаки, кошки и др.) дают человеку, не соизмеримо ни с каким иным источником эмо­ций.

Медицина — это прежде всего искусство. Умение врача слу­шать и слышать больного — индивидуальная психотерапия. Уме­ние ждать — здесь одно из необходимых. (При этом не исключа­ются методы психотерапии, окоторых шла речь ранее.)

С помощью врача или самостоятельно больному необходимо преодолеть определенный психологический барьер, прежде чем он, доверясь врачу, включит его в свою жизнь и свои проблемы.

Ориентация врача на больного открывает возможности для индивидуальной психотерапии. И врач должен быть готов играть роль, какую предназначит ему пациент. Единственное условие при этом — не грешить против правды, какой бы горькой она ни была. Даже если больной вынуждает ко лжи, например, в разговоре о

диагнозе и перспективах. Лучше в данном случае уклониться от ответа, сохранив таким образом за больным право по-прежнему доверять врачу.

Правда дает возможность реального контакта с больным. Он должен верить врачу от первой минуты до последней. Верить, зная правду.

Умирание и смерть крайне индивидуальны, и единого рецепта контакта с больными в этот период не существует. Помочь челове­ку найти смысл в «обессмыслившейся» жизни, разделить его оди­ночество, поддержать, не оставить в минуты смятения, обратить его к самому себе — важная цель индивидуальной психотерапии. Однако суггестивные методы психотерапии в таких случаях неже­лательны. Человек должен быть самим собой, разделяет он убежде­ния врача или нет, принимает его воззрения или отвергает.

Хосписная служба — один из важных элементов семейной ме­дицины, которая в нашей стране, увы, пока лишь пытается внед­риться в быт россиян.

Основные принципы хосписной службы:

- услуги хосписа бесплатны: за смерть нельзя платить, как и за
рождение;

- хоспис — дом жизни, а не смерти;

- контроль за симптомами позволяет качественно улучшить
жизнь больного;

- смерть, как и рождение, — естественный процесс, его нельзя
торопить и тормозить;

- хоспис — система комплексной медицинской, психологиче­
ской и социальной помощи больным;

- хоспис — школа и поддержка родственников и близких па­
циента;

- хоспис — это мировоззрение гуманизма.