| Наименование показателя | Код строки | Причитается по расчёту | Израсходовано | Перечислено в фонды |
| 4 | ||||
| Отчисления в государственные внебюджетные фонды: | ||||
| в Фонд социального страхования | ||||
| в Пенсионный фонд | ||||
| в Фонд занятости | ||||
| на медицинское страхование | ||||
| Отчисление в негосударственные пенсионные фонды | X | |||
| Страховые взносы по договорам добровольного страхования пенсий | ||||
| Среднесписочная численность работников | ||||
| Денежные выплаты и поощрения, не связанные с производством продукции, выполнением работ, оказанием услуг | ||||
| Доходы по акциям и вкладам в имущество организации |
Руководитель ________________________Главный бухгалтер___________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
«___» __________________ _____г.