Учебное пособие к практическим занятиям ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

 

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Под редакцией Б.Н. Сапранова

 

 

Авторский коллектив:

И.И. Желудова, А.А. Зеленин,

Н.П. Кузнецов, Н.М. Петров,

Б.Н.Сапранов

Учебное пособие к практическим занятиям

Для студентов медвузов

 

 

Ижевск 2010 г.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Часть I. Общие вопросы лучевой диагностики

Глава 1. Методы лучевой диагностки

Глава 2. Основы радиобиологии

Глава 3. Правила радиационной безопасности

Часть II. Частная лучевая диагностика

Глава 1. Радиология костно-суставной системы

Глава 2. Радиология дыхательной системы

Глава 3. Радиология сердечно-сосудистой системы

Глава 4. Радиология пищеварительной системы

Глава 5. Радиология мочеполовой системы

Глава 6. Радиология зубочелюстной системы

 

Предисловие

 

Лучевая диагностика и лучевая терапия являются составными частями медицинской радиологии – областью медицины, изучающей диагностическое и терапевтическое применение проникающего излучения. Она сформировалась к началу 80-х годов прошлого века, возникнув на стыке многих наук: ядерная физика, квантовая электроника, биофизика, радиобиология, радиационная гигиена, нормальная и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология. Кроме лучевой диагностики (медицинская визуализация) и лучевой терапии (радиационная терапия), мединская радиология включает в себя радиологическую анатомию, радиобиологию, радиационную гигиену и интервенционную радиологию – раздел медицины, занимающийся терапией заболеваний под контролем проникающего излучения;

В настоящее время мы являемся свидетелями нового этапа в развитии медицинской радиологии, связанной с ее техническим перевооружением, организацией диагностических центров на основе лучевых методов исследования, использованием компьютерных технологий в лучевой диагностике и лучевой терапии, внедрением новых методов лучевого исследования и лучевой терапии: ультразвуковой диагностики (УЗД), радиоиммунного анализа (РИА), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Лучевые методы диагностики используются абсолютно во всех разделах клинической медицины, играя в некоторых из них ведущую диагностическу роль (травматология, пульмонология, уронефрология, маммология). В сочетании с другими методами клинического обследованиями лучевые методы существенно помогают врачу в дифференциальной диагностике различных заболеваний, осуществляют эффективное лечение многих из них, облегчают наблюдение за эффективностью проводимого лечения, и даже успешно применяются в профилактической медицине, помогая распозновать ряд заболеваний на доклиническом этапе.

Лучевая терапия сегодня располагает большим набором источников квантового и корпускулярного излучений, а лучевые методы воздействия на злокачественную опухоль с помощью ионизирующих лучей стали важнейшей составной частью комплексного лечения онкологических больных. Поэтому лучевые терапевты работают в тесном контакте с онкологами, хирургами, химиотерапевтами.

С учетом возрастающей роли медицинской радиологии в практической медицине, предъявляются новые требования и к уровню профессиональной подготовки врача общей практики. Именно это обстоятельство, а также отсутствие доступных для студентов современных учебников побудило авторов настоящего пособия изложить читателю в популярной форме и, вместе с тем, с достаточной научной точностью общие и частные вопросы лучевой диагностики и лучевой терапии.

Авторы надеются, что изложенные в данном учебном пособии сведения помогут и врачу любой специальности более квалифицированно использовать возможности лучевых методов исследования и терапии при диагностике и лечении заболеваний человеческого организма.

 

 

Часть I.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Глава 1.

Методы лучевой диагностики.

 

Рентгенодиагностика.

Радионуклидная диагностика (РНД).

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Рентгеновская компьютерная томография (КТ).

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Тест-вопросы.

Литература.

 

Лучевая диагностика занимается применением различных видов проникающих излучений, как ионизационных, так и не ионизационных, с целью выявления заболеваний внутренних органов.

Лучевая диагностика в настоящее время достигает 100% применения в клинических методах обследования больных и состоит из следующих разделов: рентгенодиагностика (РДИ), радионуклидная диагностика (РНД), ультразвуковая диагностика (УЗД), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Порядок перечисления методов определяет хронологическую последовательность внедрения каждого из них в медицинскую практику. Удельный вес методов лучевой диагностики по данным ВОЗ на сегодня составляет: 50% УЗД, 43% РД (рентгенография легких, костей, молочной железы – 40%, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта – 3%), КТ – 3%, МРТ –2%, РНД-1-2%, ДСА (дигитальная субтракционная артериография) – 0,3%.

Рентгенодиагностика.

1.2. Рентгеновские лучи являются разновидностью электромагнитных волн (к ним относятся радиоволны, инфракрасные лучи, видимый свет, ультрафиолетовые…  

Таблица № 1. Рентгеноконтрастные вещества (РКВ).

Низкоатомные РКВ	Высокоатомные РКВ
воздух кислород	1. Соли тяжелых металлов: Бар-ВИПС, сульфат бария, энтерову. 2. Органические соединения йода: а) водные ионные – телебрикс, гексабрикс, диодон, гипак, урографин. б) водные неионные – омнипак, ксенетикс, оптирей, ультравист, визипак. б) масляные – липиодол.

 

Низкоатомные РКВ (в основном это воздух) в настоящее время имеют ограниченное применение (напр. при пневмоартрографии) и чаще применяются в сочетании с высокоатомными РКВ при исследовании органов пищеварительного тракта: ДОКография (двойное одномоментное контрастирование) желудка и толстой кишки, ирригоскопия (на третьем этапе), релаксационная дуоденография.

Высокоатомные РКВ на водной основе имеют широкое применение: для контрастирования сердца и сосудов – аортография, кардиоангиография, флебография и др.; почек и мочевых путей – экскреторная урография, цистография и др.; желудочно-кишечного тракта – неотложная рентгенодиагностика. Так как они, в основном, вводятся в кровь, нельзя со стопроцентной уверенностью исключить их побочное действие на организм человека. Основныс фактором, определяющим безопасность РКВ при внутрисосудистом введении, является осмолярность РКВ по отношению к белкам крови, поэтому сейчас существует классификация РКВ по осмолярности: высокоосмолярные водные РКВ – все ионные, за исключением гексабрикса, низкоосмолярные – все неионные и гексабрикс, и изооосмлярные – визипак. Сечас принцип выбора водного РКВ зависит от возраста – детям необходимо применять только неионные РКВ, а у взрослых выясняется аллергоанамнез – если он благополучный, использую ионные РКВ, если неблагоприятен - только неионные препараты.

Выделяют реакции и осложнения на внусосудистое введение РКВ. Возможные реакции и осложнения на внутрисосудистое введение водных РКВ наблюдаются чаще в первые 30 минут после введения, поэтому обязательно проведение пробы на тот препарат, с которым предполагается исследование. Она выполняется непосредственно перед рентгеноконтрастным исследованием, при этом внутривенно вводят 1-2 мл используемого препарата и наблюдают за состоянием больного в течение 2-3 минут. При отсутствии признаков непереносимости РКВ, вводится вся диагностическая доза (обычно это 20 - 60 мл). Введение РКВ должно проводиться в рентгеновском кабинете в присутствии рентгенолога и лечащего врача, результаты пробы заносятся в историю болезни.

Реакции на РКВ подразделяют на лёгкие, средние и тяжелые. К реакциям лёгкой степени относятся появлениие чувства жара, сухости во рту, нехватки вохдуха, тошноту, вазалгию. Они не требуют лечения, но если наступают до окончания введения контраста, введение его необходимо прекратить. К реакциям средней степени относят сильную тошноту, рвоту, озноб, падение АД более чем на 20 мм, зуд, крапивницу. Здесь необходимо проводить комплекс медикаментозной терапии. Реакции тяжелой степени уже относят к осложнениям, ибо они проявляются аллергическими симптомами и гемодинамической недостаточностью – резкое падение АД, астматический статус, коллапс, нарушения сердечной деятельности, судороги. В этом случае необходимо срочно вызывать реаниматолога, а до его прихода начать проведение медикаментозной терапии. К осложнения на РКВ относят и дисфункцию почек – КИН (контраст индуцированная нефропатия), которая может проявиться у отдельных пациентов в течение 38-72 часов после внутрисосудистого введения РКВ.

Для своевременного оказания помощи больному в рентгенодиагностических кабинетах, где проводятся внутривенные контрастные исследования, должны находиться аптечки с набором необходимых медпрепаратов.

Описание (интерпретация) рентгенограмм

1. Общий осмотр. 2. Детальное описание. 3. Сопоставление с данными предыдущего рентгенологического или другого лучевого исследования.

Радионуклидная диагностика (РНД).

2.1. Принцип радионуклидной диагностикизаключается во введении радионуклидов или радиофармпрепаратов (РФП – химическое соединение, меченное радинуклидом с известными фармакологическими и фармакокинетическими характеристиками) в организм больного или во взятые от него биологические субстанции (кровь, кусочки тканей, выделения) с последующей регистрацией радиоактивного излучения.

2.2. Методы радионуклидной диагностики.

Существуют две группы методов РНД:

а) методы «in-vivo» диагностики, т.е. прижизненное изучение кинетики и распределения введенного в организм РФП, и

б) методы «in-vitro» диагностики, т.е. измерение радиоактивности биологических образцов вне организма, после их смещивания в пробирке с РФМ - радиоиммунологический анализ (РИА).

При проведении исследований «in-vivo» РФП вводится в организм, чаще всего, внутривенно. РФП предъявляется ряд требований. Первое требование состоит в том, чтобы РФП, включаясь в обмен веществ или, перемещаясь с током крови, отражал бы какую-либо функцию организма (или отдельного органа). Согласно второму требованию, РФП должен создавать минимальную лучевую нагрузку в организме пациента. Активность введенного в организм человека РФП со временем уменьшается как вследствие физического процесса распада его атомов, так и в связи с выведением его из организма. Время, в течение которого активность введенного препарата уменьшается вдвое за счет обоих процессов, называют эффективным периодом полу-выведения (Т_эфф). Для радиодиагностических исследований обычно используют радионуклиды, испускающие гамма-лучи с коротким Т_эфф. Очень важно и третье требование: радионуклид должен испускать такие фотоны, которые удобно регистрировать методом наружной регистрации. Существуют следующие виды радиоунклидных исследований «in vivo».

Сцинтрафия. Метод визуализации органа по пространственному распределению в нём РФП с последующей регистрацией фотонов с помощью сцинтилляционного детектора или детекторов. Метод даёт возможность оценить морфологическое и функциональное состояние органа. Выделяют несколько видов сцинтиграфии.

Статическая планарная сцинтиграфия. Самый простой вид сцинтиграфии. Здесь, после введения радиоиндикатора, регистраруется распределение его в органе неподвижным детектором, захватывающим в поле зрения весь орган. Определяют форму, размер и характер контуров органа, и, самое главное, участки аномального накопления индикатора – высокого или низкого («горячие» или «холодные» очаги). Метод применятся для выявления опухолевых поражений паренхиматозных органов.

Сцинтиграфия всего тела. Вариант статической сцинтиграфии, однако здесь стол с пациентом или детектор перемещаются в горизонтальной плоскости, что позволяет провести регистрацию фотонов радиоиндикатора со всего организма или какой-то его части. Широко применяется при исследовании костного скелета - остеосцинтиграфия с целью выявления множественного поражения патологическим процессом, например поиск метастазов.

Динамическая сцинтиграфия. В отличие от статической, здесь выполняется серия сцинтиграмм с определённым временным интервалом. Это позволяет, помимо анатомических, изучать и функциональные характеристики органов, напр. выделительную функцию печени, фильтрационную и экскруторную функцию почек и т.д.

Иммуносцинтиграфия – визуализация опухолей по моноклональным антителам, которые получают путём иммунизации на животных вытяжек антигенов из удалённых злокачественных опухолей. Достаточно точный метод диагностики злокачественных новообразований. Шировое применение метода тормозится ограниченным набором специфических моноклональных антител.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, томосцинтиграфия). В дланном случае регистрация фотонов радиоиндикатора из исследуемого органа осуществляется с помощью одного, двух или трёх детекторов, вращающихся вокруг тела пациента по какой-то орбите (круговой, эллиптической или сложно-адаптивной). Число получаемых срезов от 32 до 128, толщина срезов от 4 до 10 мм, реконструкция возможна в различных проекциях. Это позволяет получать не только анатомо-топографические характеристики органа, но и позволяет изучать биохимические, физиологические и транспортные процессы. Применяют для диагностики объёмных образований и сосудистых нарушений головного мозга, для раннего выявления ТЭЛА, для выявления участков нарущения кровообращения при ИБС.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – метод радионуклидной диагностики, основанный на применении ультра короткоживущих РФП, меченых позитронными излучателями - ¹⁵О, ¹³N, ¹¹С, 18F-ФДГ. Т_эфф. этих препаратов составляет 2, 10, 20,4 и 110 минут. Это ПЭТ дает возможность изучать функциональные изменения и жизнедеятельность тканей на молекулярном уровне, например метаболизм глюкозы, утилизацию кислорода, оценка кровтока и перфузии, оценка концентрации и сродства специфических рецепторов. А так как функциональные изменения предшествуют морфологическим, изучение клеточного метаболизма дает возможность диагностировать ряд заболеваний ранее, чем с помощью КТ и МРТ. По существу это единственный метод для оценки метаболических процессов in vivo. Метод применяется в кардиологии для изучение перфузии и кровтока в миокарде при ишемической болезни, для опрелеления жизнеспособности миокарад после инфракта миокарда; в неврологии для выявления эпилептогенных фокусов и в диагностике различных видов деменции; в онкологии при диагностике и стадирования опухолей головного мозга, лёгких, молочной железы, толстой кишки, для оценки результатов химиотерапии, для выявления рецидивов опухолей.

Ниже (таблица 2) перечислены РФП и методики РНД «in vivo”, используемые в настоящее время в клинической практике.

 

Таблица 2. Методы РНД «in vivo”.

РФП	Область применения
Головной мозг Tc-пертехнетат, 99mTc-ТПА, 99mTc-ГМПАО.   18F -ФДГ	Радионуклидная ангиография, Перфузионная ОФЭКТ – выявление инфарктов   ПЭТ - метаболизм глюкозы
Щитовидная железа 123I-йодит натрия, 99mTc-пертехнетат	Сцинтиграфия - тиреотоксикоз, зоб
Паращитовидные железы 201Tl-хлорид,99mTc-МИБИ	Сцинтиграфия - новообразования
Слюнные железы 99mTc-пирофосфат, 99mTc-дифосфонат	Сцинтиграфия - новообразования, ксеростомия
Лёгкие 99mTc-ДТПА 99mTc-ММА 67Ga-цитрат	Вентиляционно-перфузионная ОФЭКТ – ТЭЛА Региональная перфузия – ХОБЛ, бронхиолит, рак
Сердце 201Tl-хлорид, 99mTc-МИБИ,18F-ФДГ	Перфузионная ОФЭКТ – микроциркуляторные нарушения микарда, прогноз ОИМ. ПЭТ – оценка жизнеспособности миокарда
Печень и желчевыводящие пути 99mTc-бромезид	Динамическая сцинтиграфия - исследование выделительной функции печени, дискенезий
Почки 99mTc-ДТПА, 99mTc-МАГ	Динамическая сцинтиграфия – исследование функции почек
Костный скелет 99mTc-технифор	Сцинтиграфия всего тела – метастазы, новообразования, остеомиелит
Опухоли внутренних органов 99mТс-MАb (моноклональные ан титела) 67Ga -цитрат 18F-ФДГ	Иммуносцинтиграфия.   Сцинтиграфия (визуализация опухолей по признаку «горячего» очага) ПЭТ - дифференциация злокачествен ных и доброкачественных опухолей, диагностика рецидивов опухолей, контроль эффективности химио-терапии

Радиоиммунный анализ - РИА. При проведении исследований «in-vitro» РФП в организм не вводится, т.е. это неионизационный метод лучевого исследования. РФП добавляются в биологические субстанции, чаще всего в кровь, взятую у пациента из вены. РИА позволяет определить содержание различных веществ экзогенного и эндогенного происхождения в крови - лекарственные препараты, гормоны, микроэлементы, ферменты, и др. Для проведения РИА необходим набор реагентов (немеченый антиген,меченый антиген, стандартные растворы, антисыворотка, реактивы для разделения комплекса «антиген-антитело» от непрореагировавших компонентов). Для каждого определяемого компонента необходим свой набор реагентов.

Методика проведения исследования включает следующие основные этапы: - подготовка образцов и стандартов, разведение, пипетирование, добавление антисыворотки, добавление метки, инкубация, добавление разделяющего агента, процедура разделения, радиометрия проб, расчет результатов. Общее время исследования может занимать одну-две недели от момента взятия крови у больного.

Радиоиммунологический анализ по сравнению с биологическими и биохимическими методами исследования имеет ряд преимуществ: высокая чувствительность, позволяющая определить малые количества вещества (10^-9–10^-13 г/мл); специфичность, обусловленная принципом иммунологических реакций; высокая точность и воспроизводимость метода. К недостаткам относится сравнительная дороговизна стандартного набора реагентов для каждого конкретного компонента крови.

 

Ультразвуковая диагностика (УЗД).

3.1. Принцип УЗД. Ультразвуковая диагностика – метод визуализации органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. В силу своей простоты, безвредности и эффективности широко применяется в медицине – особенно на ранних стадиях диагностического процесса.

3.2. Физика ультразвука. Звук - это механическая продольная волна, распространяющаяся в упругих средах (твердых, жидких, газообразных), в которой колебания частиц находятся в той же плоскости, что и направление распространения энергии. Звуковые колебания с частотой свыше 20 000 в секунду (20 КГц) называются ультразвуком. С диагностической целью применяют ультразвук с частотой от 2 до 20 МГц. В отличие от электромагнитных волн (к которым относится и рентгеновское излучение), для распространения звука необходима среда, т.е. волна переносит энергию, но не материю, в вакууме ультразвук не распространяется. Энергия диагностического ультразвука не превышает 0,05 Вт/см², он практически не вызывает биологических эффектов. Высокочастотный диагностический ультразвуковой сигнал гасится воздухом, поэтому зона исследования покрывается гелем, что создает полноценную среду для передачи сигнала с датчика в ткани.

Принципы построения ультразвукового изображения. Ультразвук вырабатывается пьезокристаллом (в современных аппаратах их несколько), размещенным в датчике УЗ-сканера. Ультразвуковые волны в виде узкого пучка направляются в исследуемую часть тела и претерпевают изменения – ослабляются, поглощаются, преломляются, отражаются, интерферируют и т.д. Измененная ультразвуковая волна отражается от границы двух разных по плотности сред и возвращается к датчику.

Отраженные эхо-сигналы принимаются тем же пьезокристаллом датчика и после компьютерной обработки преобразуются в ультразвуковое изображение. При этом учитывается время возвращения сигнала и его интенсивность. Скорость распространения ультразвуковой волны разная в различных тканях – минимальная в воздухе – 348 м/с, максимальная в костной ткани – 4050 м/с, но при обработке поступившего сигнала используется усредненная скорость волны – 1540 м/с. Использование указанной величины позволяет осуществить калибровку диагностических приборов при измерениях. Разные ткани по-разному проводят ультразвук, а, значит, отраженные сигналы имеют различную интенсивность, их пространственное расположение геометрически подобно анатомическим структурам. Особенностью УЗИ является изображение среза органа, а не его проекции на плоскость, характерной для рентгеновского исследования. Соответственно, если ультразвуковой луч проходит через исследуемый орган мимо патологического очага, то на экране монитора изображения этого очага не получится. И наоборот, если патологический очаг, находясь вне органа, проецируется на него, то и на полученной эхограмма этот очаг будет выглядеть как бы «в органе».

Для улучшения качества изображения в ультразвуковой диагностике используют так называемые акустические окна – ткани и структуры, расположенные между ультразвуковым датчиком исследуемым объектом. Они должны соответствовать ряду требований:

- высокая звукопроводимость; оптимальное вещество для акустического окна – гомогенная жидкость, классический пример акустического окна – осмотр органов малого таза через наполненный мочевой пузырь;

- ткани не должны значительно рассеивать ультразвук;

- малое расстояние между датчиком и исследуемым объектом (кроме всего прочего, это позволяет использовать высокочастотные датчики с большей разрешающей способностью);

- ширина акустического окна должна быть больше исследуемого объекта или хотя бы сопоставима с ней.

Хорошими акустическими окнами могут быть печень или мышцы. В противном случае акустическое окно можно создать – наполнить, например, желудок жидкостью для осмотра поджелудочной железы или сместить датчиком петли кишечника для этих же целей.

Основные методы УЗД.

одномерную эхографию (А-режим или метод и М-режим), двухмерную эхографию (В-режим), 3-х и 4-мерную реконструкцию изображения (3Д и 4Д режимы),

Основы ультразвуковой семиотики.

- морфометрические характеристики, - эхогенность, - звукопроводимость,

Рентгеновская компьютерная томография (КТ).

                              …  

Технология визуализации при КТ.

       

Достоинства КТ.

 

Виды КТ.

Пошаговая КТ (её обозначают просто КТ). исследует каждый срез при неподвижном пациенте, после чего пациент передвигается на шаг сканирования – 1, 2,… При СКТ за одну дыхательную паузу можно отсканировать или большую часть… МСКТ в отличие от пошаговой и СКТ использует несколько рядов детекторов, принимающих рентгеновские лучи - 8, 16, 32,…

Магнито-резонансная томография (МРТ)

Принцип МРТ.

При МРТ происходит построение серии послойных изображений исследуемого органа в трех проекциях (фронтальная, сагиттальная, поперечная) на основе видоизменения собственного магнитного поля тканей и органов под воздествием внешнего статического магнитного и переменного электромагнитного полей с последующей компьютерной обработкой получаемого изображения.

Технология визуализации при МРТ.

       

Достоинства и недостатки МРТ.

К определенным недостаткам МРТ относится несколько худшее пространственное разрешение МРТ изображения в сравнении с КТ-изображением, низкая… МРТ противопоказана пациентам с выраженной клаустрофобией, женщинам в первой…

Литература.

Основная.

1. Васильев, А.Ю. Лучевая диагностика: Учебник для студентов медицинских вузов / А.Ю. Васильев, Е.Б Ольхова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 688 с.

2. Кузнецов, Е.П. Патологическая анатомия в ультразвуковом изображении: Учебное пособие / Е.П. Кузнецов. - Ижевск, 2008. - 100 с.

3. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник для студентов мед. вузов / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М.: Медицина, 2000.- 672 с.

4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА: Учебник для вузов, т. 1. / Под ред. Труфанова Г.Е. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 416 с.

5. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ. Учебное пособие. / А.Ю.Васильев, Ю.И.Воробьев, Н.С.Серова и др. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. – 176 с.

6. Терновой, С.К.Лучевая диагностика и терапия: учебное пособие / С.К. Терновой, В.Е. Синицын. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 304 с.

 

Дополнительная.

1. Белова, И.Б. Малодозовая цифровая рентгенография.- И.Б. Белова, В.М. Китаев. - Орёл, 2001.-162 с.

2. Блинов, Н.Н. Физические основы рентгенодиагностики: учебное пособие / Н.Н. Блинов, В.А. Костылев, Б.Я. Наркевич. - М.: АМФ-Пресс, 2002. - 76 с.

3. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ: учеб. пос. / Под ред. проф. Л.С.Кокова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 192 с.

4. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: учеб. пос. / К.Т. Терновой, И.Ф. Абдураимов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 176 с.

5. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ: национальное руководство / гл. ред. тома А.Ю.Васильев. – М.: ГЭОТАР-Медгиз, 2010. – 368 с.

6. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ: национальное руководство / гл. ред. тома А.Ю.Васильев. – М.: ГЭОТАР-Медгиз, 2010. – 288 с.

7. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСОВНАЯ ТОМОГРАФИЯ: учеб. пос. / В.Е. Синицын, Д.В. Устюжанин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с

8. Михайлов, А.Н. Руководство по медицинской визуализации / А.Н. Михайлов. – Минск: Вышэйшая школа,1996. - 512 с

9. Михайлов, А.Н. Средства и методы современной рентгенографии / А.Н. Михайлов. – Минск: Вышэйшая школа, 2000. - 248 с

10. Морозов, С.П. Мультиспиральная компьютерная томография / И.Ю.Насникова, В.Е. Синицын . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 112 с.

11. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА: учеб. пос. / С.П. Паша, С.К. Терновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 206 с.

12. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА: учеб. пос. / К.Т. Терновой, И.Ю. Насникова, Н.Ю. Маркина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 176 с.

13. Шотемор, Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В.Шевякова и др. - М.: Советский спорт, 2001. - 400 с.

 

Глава 2.

Основы биологическогое действия излучений, применяемых

В лучевой диагностике.

Механизм биологического действия ионизирующих излучений.

Молекулярный этап биологического действия ионизирующих излучений.

Клеточный этап биологического действия ионизирующих излучений.

Соматический этап биологического действия ионизирующих излучений.

Лучевые реакции организма.

Биологическое действие ультразвуковых волн

Тест-вопросы.

Литература.

 

Механизм биологического действия ионизирующих излучений.

Природный радиационный фон в среднем равен 0,1-0,2 р/год (100-200 мбэр/год, или 20-30 мкр/час), хотя колебания его в разных точках Земного шара… Однако ежедневно на человека, помимо природного ионизирующего излучения,… Единой теории, объясняющей механизм повреждающего действия ионизирующих излучений на человеческий организм, нет. Тем…

Молекулярный этап БДИИ.

В связи с тем, что вода составляет более 70% массы тела человека, важное биологическое значение приобретает ионизация молекул воды, так как большая… Ro-лучи, Y-лучи à Н2О = Н2О+ + е_ е_ + Н2О = Н2О_

Клеточный этап БДИИ.

Повреждающее действие ионизирующего излучения на клетку осуществляется в двух вариантах. Первый – это механизм непрямого действия ионизирующего… Необходимо различать понятия «радиочувствительность» и «радиопоражаемость».… Радиочувствительность протоплазмы и ядра клетки одинакова, однако повреждение ядра клетки имеет больший эффект, что…

Соматический этап БДИИ.

1. Вид излучения. Качественных различий биологических эффектов при воздействии ионизирующих излучений нет, имеются существенные различия лишь в… 2. Расположение источника излучения. Эффективность биологических проявлений… 3. Величина дозы. Очень важный фактор, влияющий на качество и количество биологических эффектов, и чем больше величина…

Лучевые реакции организма.

- собственные лучевые поражения, - отдаленные соматические эффекты, - генетические эффекты,

Тест-вопросы.

1. При увеличении количества кислорода в облучаемых тканях степень биологического воздействия на ткани

а) увеличивается,

б) уменьшается,

в) не меняется

2. При увеличении количества воды в облучаемых тканях степень биологического воздействия на ткани

а) увеличивается,

б) уменьшается,

в) не меняется.

3. Основной механизм биологического действия ионизирующего излучения на клетки

а) прямой,

б) непрямой,

в) оба играют одинаковую роль.

4. Самая радиочувствительная клетка организма

а) эмриональная,

б) нервная,

в) половая.

5. Самая радиопоражаемая клетка организма

а) эмбриональная,

б) нервная,

в) половая.

6. Прежде всего, в клетке от воздействия ионизирующего излучения страдает

а) защитная функция,

б) митоз,

в) обменные процессы.

7. Минимальная смертельная доза для рентгеновских лучей при однократном общем облучении составляет

а) 50-100 р,

б) 100-200 р,

в) 200-400 р.

8. Наиболее радиопоражаем ый возраст

а) детский,

б) средний,

в) старческий.

9. Радиационные мутации бывают

а) только положительные,

б) только отрицательные,

в) те и другие.

10. Наиболее сильный мутаген для человека это

а) алкоголь,

б) радиационное облучение,

в) ванилин.

11. Критический орган это орган,

а) обладающий высокой радиочувствительностью,

б) обладающий высокой радиопоражаемостью,

в) обладающий радиорезистентностью.

12. Теория полезного действия малых доз радиации называется

а) горметония,

б) гормезис,

в) гистерезис.

13.. К биологическим эффектам ультразвука относятся

а) кавитация и термический эффект,

б) только термический эффект,

в) электризация тканей.

14. Принцип ALARA призывает специалиста уменьшить

а) мощность сигнала,

б) время исследования,

в) количество используемого геля.

15. Высокие – больше 1 – значения термического индекса говорят о

а) нагревании тканей на соответственное количество градусов,

б) имеющемся высоком потенциальном риске нагревания тканей,

 

 

Литература.

1. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология (программированный курс). Учебник для медвузов / Л.Л.Динденбратен. - М.: «Медицина». - 1969. - 400 с.

2. РАДИАЦИЯ И ПАТОЛОГИЯ. Учебное пособие / А.Ф. Цыб, Р.С. Будагов, И.А. Замулаева и др. - М.: Высш. шк., 2005. - 341 с.

4. Труфанов, Г.Е. Лучевая терапия. Учебник для вузов, т. 2 / Г.Е.Труфанов, М.А.Асатурян, Г.М.Жаринов. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 192 с.

5. Холл Э.ДЖ. Радиация и жизнь / Э.ДЖ. Холл. - М., «МЕДИЦИНА», 1989. - 256 с.

 

Глава 3.

Радиационная безопасность при рентгено-радиологических

исследованиях.

 

1. Дозиметрия ионизирующих излучений.

Обеспечение радиационной безопасности пациентов.

Обеспечение радиационной безопасности персонала.

5. Литература. 1. Дозиметрия ионизирующих излучений. 1.1. Дозы для регистрации ионизирующих излучений.

Методы дозиметрии.

Измерение доз ионизирующих излучений осуществляют путем количественной регистрации физических, химических и биологических эффектов, возникающих при взаимодействии ионизирующих излучений с веществом или с живыми тканями организма. В соответствии с этим различают физические, химические и биологические методы дозиметрии (таблица № 4).

Таблица № 4. Методы дозиметрии.

 

Физические	Химические	Биологические
Ионизационный	Фотографический	Оценка кожных реакций на облучение
Сцинтилляционный	Регистрация химии ческих реакций	Цитологические эффекты. Выживаемость. Средняя продолжительность жизни.
Термолюминесцентный

 

В практической деятельности применяются, в основном, физические и химические методы дозиметрии. В качестве воспринимающих устройств в дозиметрах, построенных на принципе регистрации этих эффектов, обычно используют ионизационные камеры, газоразрядные и сцинтилляционные счетчики, полупроводниковые кристаллы и химические системы.

По целевому назначению дозиметры делятся на три группы: 1) дозиметры для измерения ионизирующих излучений в прямом пучке, которые применяют, главным образом, с целью измерения доз, используемых в лучевой терапии, а также при оценке лучевых нагрузок, получаемых больными при различных рентгенологических исследованиях; 2) дозиметры для контроля защиты от рентгеновского и гамма-излучения, с помощью которых измеряют мощности доз рассеянного излучения на рабочих местах персонала рентгеновских и гамма-терапевтических кабинетов, а также в смежных с ними помещениях; 3) дозиметры для индивидуального контроля облучения лиц, работающих в сфере действия ионизирующих излучений.

 

Обеспечение радиационной безопасности пациентов.

Обеспечение радиационной безопасности и пациентов, и персонала и населения базируется на трёх принципах: - обоснования, - оптимизации, - нормирования.

Обеспечение радиационной безопасности персонала.

- ограничением допуска к работе с источниками ионизирующих излучений, - знанием и соблюдением правил работы с источниками ионизирующих излучений, … - организацией радиационного контроля,

Таблица № 5. Основные дозовые пределы излучения

Нормируемые величины	Дозовые пределы
группа А	группа Б
Эффективная доза	20 мЗв в год (за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год)	5 мЗв в год (за любые последовательные 5 лет, но не более 12,5 мЗв в год)
Для женского персонала до 45 лет эквивалентная доза не должны превышать в нижней части живота 1 мЗв (0,001 Зв) в месяц.

 

Тест-вопросы.

1. Единица «рентген» определяет

а) поглощённую дозу,

б) экспозиционную дозу,

в) эквивалентную дозу.

2. При увеличении расстояния от источника излучения интенсивность квантового излучения

а) уменьшается обратно пропорционально расстоянию,

б) уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния,

в) не меняется.

3. Ядра атомов при бомбардировке их электронами высокой энергии испускают

а) рентгеновское характеристическое излучение,

б) рентгеновское тормозное излучение,

в) инфракрасное излучение.

4. Средняя величина внешнего облучения населения от естественного радиационного фона составляет

а) 0,01 – 0,02 р/год,

б) 0,1 – 0,2 р/год,

в) 1 – 2 р/год.

5. Допустимая поглощённая доза для сотрудников рентгеновского кабинета составляет

а) 20 мЗв/год,

б) 10 мЗв/год,

в) 5 мЗв/год.

6. Наименьшую дозу пациент получает при

а) флюорографии,

б) рентгеноскопии,

в) рентгенографии.

7. Увеличение кожно-фокусного расстояния поглощённую дозу

а) увеличивает,

б) уменьшает,

в) не изменяет.

8. Единица «зиверт» определяет

а) биологический эффект,

б) стохастический эффект,

в) нестохастический эффект.

9. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника ребёнку 3-х лет экранируют

а) гонады,

б) таз,

в) всё тело.

10.Фазы менструального цикла при проведении «больших» РДИ необходимо учитывать

а) до 45 лет,

б) до 50 лет,

в) до 55 лет.

11. Защита гонад у женщины 60 лет при съёмке тазобедренного сустава

а) обязательна,

б) не обязательна,

12. Больному перед большим рентгенологическим исследованием необходимо выпить

а) чай,

б) кофе,

в) сок,

г) кефир,

д) лучше ничего не пить.

13. Дозовая нагрузка в год больным группы «Б» не должна превышать

а) 15 мЗв,

б) 5 мЗв,

в) 0,5 мЗв.

14. Основными принципами защиты пацента являются

а) принцип нормирования и оптимизации,

б) принцип нормирования и обоснования,

в) принцип оптимизации и обоснования.

15. Основными принципами защиты персонала являются

а) принцип нормирования и оптимизации,

б) принцип нормирования и обоснования,

в) принцип оптимизации и обоснования.

Литература.

1. Малаховский, В.Н. Радиационная безопасность рентгенологических исследований. Учебно-методическое пособие для врачей / В.Н.Малаховский, Г.Е.Труфанов, В.В.Рязанов. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2007. - 104 с.

5. Сапранов, Б.Н. Радиационная безопасность при проведении рентгенодиагностических исследованиях. Методическое пособие / Б.Н.Сапранов, В.П.Терехов. - Ижевск, 1995. - 28 с.

 

 

 

 

Часть 2.

ЧАСТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Глава 1. Радиология костно-суставной системы.

Лучевые методы исследования костно-суставной системы (КСС).

Рентгеноанотомия костей и суставов.

Рентгеносемиотика травматических повреждений костей и суставов.

4. Рентгеновская семиотика заболеваний костей и суставов:

УЗ семиотика заболеваний костей и суставов.

Алгоритмы лучевого обследования при патологии КСС.

Ситуационные задачи.

Тест-вопросы.

Литература.

 

Лучевые методы исследования КСС.

Рентгенография является основным методом лучевого исследования КСС. Именно с неё начинается лучевое обследование пациента после первичного… Макрография (увеличенная рентгенография). Метод применяется для поиска… Прицеленная рентгенография. Метод применяется для получения более четкого изображения структуры кости (напр. при…

Рентгеноанатомия костей и суставов.

Губчатое вещество составляет основу губчатых костей и метаэпифизов трубчатых костей. На рентгенограмме оно выглядит в виде мелкоячеистой структуры… Компактное вещество окаймляет кость снаружи, достигая наибольшего развития в… Так как кости растут до 20 – 25 лет, имеются анатомические и рентгенологические особенности растущих костей. В длину…

Рентгеновская семиотика травматических повреждений костей и суставов.

Если в одной кости имеется несколько линий перелома в одном месте, такой перелом называют оскольчатым. Если несколько линий переломов располагаются… Описывая перелом, кроме определения направления линии перелома и характера… У детей, в силу физиологических особенностей костей, могут наблюдаться переломы, не характерные для взрослых. Это…

Рентгеновская семиотика заболеваний костей и суставов.

а) синдром поражения мягких тканей, б) синдром изменения объёма кости, в) синдром изменённого контура кости,

Алгоритмы лучевого обследования при патологии КСС.

Станадратная рентгенография для выявления участка поражения. УЗИ мягких тканей с целью дифференциации от опухолевого процесса. КТ с той же целью

Ситуационные задачи.

Опредлить вид травмы, характер смещения отломков. 2. Рентгенограмма бедра с переломом. Определить вид травмы, давность перелома.

Тест-вопросы

1. Выберите метод исследования при остеохондрозе

а) стандартная рентгенография,

б) рентгенография в косых проекциях,

в) функциональная рентгенография.

2. Для визуализации большого затылочного отверстия рентгенографию прозводят в

а) косой -,

б) тангенциальной -,

в) аксиальной проекции

3. Для определения инвазии остеосаркомы на мягкие ткани эффективен метод

а) линейной томографии

б) КТ

в) МРТ

4. Остеопороз на ранней стадии должен диагностироваться методом

а) макрографии,

б) рентгеновской остеоденситометрии,

в) УЗИ.

5. Грудина по анатомической классификации относится

а) к плоским -,

б) к губчатым -,

в) к смешанным костям.

6. Кость инков находится

а) в ламбдовидном -,

б) в сагиттальном -,

в) в венечном шве.

7. Целостность суставной сумки можно определть методом

а) артрографии,

б) пневмоартрографии,

в) артроскопии.

8. При макрографии увеличивают расстояние

а) объект – плёнка,

б) объект – трубка,

в) то и другое.

9. Косая проекция обязательна при исследовании

а) ключицы,

б) пяточной кости ,

в) стопы.

10. При неясных данных по рентгенограммам за наличие компрессионного перелома позвонка необходимо выполнить

а) линейную томографию,

б) КТ,

в) МРТ.

11. Травматический эпифизиолиз это

а) перелом кости в области эпифиза,

б) рассасывание эпифиза после травмы,

в) отрыв эпифиза по зоне роста кости.

12. Костная мозоль при переломе трубчатой кости взрослого начинает определяться по рентгенограмме

а) с 1–2-ой недели после перелома,

б) с 3-4-ой недели после перелома,

в) с 5-6-ой недели после перелома.

13. Определяя характер смещения отломков, за основу берут положение

а) проксимального отломка,

б) дистального отломка.

14. На рентгенограмме с вывихом бедра выявлено уплощение вертлужной впадины с истончением компактной пластинки, что характерно для

а) травматического вывиха,

б) патологического вывиха.

15. Линимя перелома на рентгенограмме представлена

а) полосой просветления,

б) полосой затенения.

в) могут быть оба варианта

16. Компрессионный перелом характерен для

а) губчатой кости,

б) плоской кости,

в) смешанной кости.

17. Сращение костных отломков обозначается термином

а) анкилоз,

б) синостоз,

в) консолидация.

18. Нарушение конгруэнтности костей локтевого сустава свидетельствует о вывихе

а) локтевого сустава,

б) предплечья,

в) плеча.

19. Неоартроз это сустав

а) сформированный при невправленном вывихе,

б) сформированный после перелома кости.

20. Патологический перелом может произойти

а) после травмы,

б) при отсутствии травмы,

в) могут быть оба варианта.

21. Диффузный гиперостоз костей голени характерен для

а) костного сифилиса,

б) хронического туберкулёза,

в) опухоли Юинга.

22. Если в кости обнаружен очаг резорбции костной ткани с секвестром, но без склеротического вала, то это

а) асептический некроз,

б) септический некроз,

в) остеолитическая деструкция.

23. Дистальная резорбция концевых фаланг после обморожения это

а) остеолиз,

б) остеолизис,

в) остеонекроз.

24. На рентгенограмме грудной клетки обнаружено сращение 3-х рёбер в один костный блок, что обозначается термином

а) синостоз,

б) анкилоз,

в) конкресценция.

25. Для хронического воспалительного процесса в кости характерен

а) спикулообразный - ,

б) слоистый - ,

в) линейный периостит.

26. При остеопорозе деформация кости

а) характерна,

б) не характерна.

27. Контуры очага деструкции при остром воспалительном процессе

а) ровные и чёткие,

б) ровные и нечёткие,

в) неровные и нечёткие.

28. Если после перелома кости сформировалось утолщение её с выраженным остеосклерозом, то такой вид деформации обозначают термином

а) периостоз,

б) гиперостоз,

в) экзостоз.

29. Врожденное укорочение и истончение кости обозначается термином

а) аплазия,

б) агенезия,

в) гипоплазия.

30. Разрастание кости в виде шипов в местах прикрепления связок и суставных сумок обозначается термином

а) периостоз,

б) экзостоз,

в) экзофит.

31. 4-й тип тазобедренного сустава по данным УЗИ это

а) гипоплазия головки бедра,

б) подвывих бедра,

в) вывих бедра.

32. При остеохондрозе кольцо диска по данным УЗИ

а) анаэхогенно,

б) гипоэхогенно,

в) гиперэхогенно.

33. Остеопороз это

а) симптом,

б) синдром,

в) системное заболевание.

34. Суставами исключения при РА являются

а) пястно-фаланговые,

б) проксимальные межфаланговые кисти,

в) дистальные межфаланговые кисти.

35. Суставами интереса при синдроме Рейтера являются

а) межплюсневые,

б) плюснефаланговые,

в) межфаланговые стопы.

36. Врожденный вывих бедра обусловлен

а) гипоплазией головки бедренной кости,

б) дисплазией вертлужной впадины,

в) родовой травмой.

37. При неясных данных по рентгенограммам за наличие компрессионного перелома позвонка на II этапе лучевого обследования выполняется

а) УЗИ,

б) КТ,

в) МРТ.

38. Гиперкифоз позвоночника (синдром «круглая спина») может быть при

а) остеопорозе II типа,

б) синдроме Форестье,

в) болезни Бехтерева.

39. Синдром головной боли на первом этапе лучевого обследования требует выполнения

а) КТ,

б) МРТ,

в) боковой краниограммы .

40.Костная мозоль при переломе трубчатой кости ребенка начинает определяться по рентгенограмме

а) с 1–2-ой недели после перелома,

б) с 3-4-ой недели после перелома,

в) с 5-6-ой недел после перелома.

Литература.

Основная.

1. Васильев, А.Ю. Лучевая диагностика: Учебник для студентов медицинских вузов / А.Ю. Васильев, Е.Б Ольхова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 688 с.

2. Кузнецов, Е.П. Патологическая анатомия в ультразвуковом изображении: Учебное пособие / Е.П. Кузнецов. - Ижевск, 2008. - 100 с.

3. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник для студентов мед. вузов / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М.: Медицина, 2000.- 672 с.

4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА: Учебник для вузов, т. 1. / Под ред. Труфанова Г.Е. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 416 с.

5. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ. Под ред.А.Ю.Васильева. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 368 с.

6. Терновой, С.К.Лучевая диагностика и терапия: учебное пособие / С.К. Терновой, В.Е. Синицын. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 304 с.

Дополнительная.

1. Королюк, И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки, интерпретации) / И.П.Королюк. – М.: ВИДАР-М, 2008. -192 с

2. Лагунова, И.Г. Рентгеновская семиотика заболеваний скелета / И.Г.Лагунова. - М.: «МЕДИЦИНА», 1966. - 156 с.

3. Линденбратен, Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков / Л.Д.Линденбратен. – М.: «МЕДИЦИНА», 1971. - 352 с.

4. Руцкий, А.В. Рентгеноанатомический атлас: В 2 ч. Ч. I. Болезни опорно-двигательного аппарата / А.В.Руцкой, А.Н.Михайлов. - Минск: Выш. шк., 1987. - 288 с.

5. Сапранов, Б.Н. Рентгненодиагностика сколиоза. Метод. рекомендации / Б.Н.Сапра-нов, А.В.Чувашов, В.П.Бочкарев, Н.В.Морохина. - Ижевск, 1999. - 8 с.

Глава 2.

Радиология дыхательной системы.

1. Лучевые методы исследования лёгких.

Рентгеноанатомия легких.

3. Рентгенологические симптомы заболеваний лёгких.

4. Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких:

5. УЗ синдромы при заболеваниях лёгких.

Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов дыхания.

Ситуационные задачи.

Тест-вопросы.

Литература.

1. Лучевые методы исследованиялёгких.

1.1. Рентгенологические методы исследования.

Флюорография. Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний, в первую очередь, туберкулёза и рака лёгкого. В отличие от рентгенографии здесь изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 14 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений и общепита; асоциальные элементы.

В настоящее время плёночная флюорография активно заменяется на цифровую флюорографию, которая имеет ряд преимуществ: меньшая себестоимость, меньшая лучевая нагрузка (в 5-10 раз в сравнении с плёночной), удобство архивирования, экономичность, возможность проведения дистанционных консультаций.

Рентгенография является основным лучевым методом исследования больных с предролагаемой патологией легких. Начинается с выполнения снимка в прямой проекции, при ортопозиции пациента, после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, или выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования.

Кроме снимков в стандартных проекциях применяют рентгенографию в других позициях пациента: гиперкифоз (больной наклоняет туловище вперёд таким образом, чтобы кочики пальцев доставали колен) - для детального изучения верхушек легких, что имеет значение при поиске туберкулезных очагов в легких; латерография (снимок в прямой проекции на «больном» боку) - для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, для дифференциации малых выпотов от фиброзной облитерации синусов; контрлатерография (снимок «больного лёгкого» в прямой проекции на здоровом боку) - для дифференциации истинной милиарной диссеминации (метастазы, пневмокониоз, туберкулёз), от псевдодиссеминации при застойных явлениях в млом круге кровообращения, при интерстициально-очаговых поражениях легких (альвеолиты); трохография (снимок в прямой проекции при горизонтальном положении больного) - для исследования тяжелых больных, для дифференциации застойных пневмоний от отёка легких.

Функциональная рентгенография легких. Существует в двух вариантах: рентгенореспираторная пробы (снимки по Соколову) – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок с пробой Вальсальвы – обзорная рентгенограмма при полном выдохе с попыткой вдоха. Рентгенограммы по Соколову эффективны при подозрении на аномалии легких (гипоплазия легкого, сосудистые мальформации), при подозрении на бронхостенозы I и II ст., при ХОБЛ). Снимки с пробой Вальсальвы помогают в дифференциации истинной милиарной диссеминации от псевдодиссеминации, при сосудистых аномалиях легкого.

Линейная томография. Метод получения снимков отдельных слоев легких (tomos – слой). Методм применяется для уточнения структуры патологического очага и характера его контуров, а также для выявления структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (трахея и бифуркация трахеи, главные и долевые бронхи, объёмные образования средостения). В настоящее время линейная томография активно вытесняется компьютерной томографией.

Бронхография. Рентгенологический метод визуализации бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов (стенозы, бронхоэктазы, муковисцидоз), при хроническом бронхите в случае подозрения на формирование бронхоэктазов. В настоящее время для поиска бронхоэктазов более эффектина компьютерная томография, поэтому метод уходить в историю.

Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии, варикоз вен лёгкого), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют водораствориимые контрастные вещества - телебрикс, ксенетикс, омнипак, которые вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов.

1.2. Компьютерная томография.Метод характеризуется высокой информативностью при заболеваниях легких, и позволяющий отказаться от таких методов, как линейная томография, бронхография, ангиопульмонография.. Метод эффективен при сосудистых аномалиях легких; при интерстициальных и очаговых поражениях легких (пневмокониозы, альвеолиты, гранулематозы легких, метастазы), так как даёт возможность точно оценить состояние интерстиция лёгких; при туберкулезе легких (позволяет уточнить форму и распространённость туберкулезного процесса); при новообразованиях легких, средостения и грудной стенки с целью уточнения локализации и распространённости процесса; при ХОБЛ для определения разновидности эмфиземы и выявления бронхоэктазов.

1.3. Магнитно-резонансная томографияявляется высокоэффективным методом в диагностике заболеваний органов средостения. Визуализируя структуры средостения, особенно крупные сосуды с движущейся в них кровью, МРТ позволяет в ряде случае дифференцировать новообразования средостения (центральный рак легкого, лимфомы) от аневризм крупных сосудов даже без использования контрастных веществ. В диагностике заболеваний самих лёгких МРТ пока применения не нашла.

 

Методы УЗИ

В большинстве случаев ультразвуковое исследование органов грудной клетки и средостения носит вторичный характер по отношению к традиционной… Методика исследования состоит в полипозиционном серошкальном сканировании…  

Радионуклидные методы.

Сцинтиграфия легких. Радиоизотопная сцинтиграфия легких позволяет исследовать и измерять показатели перфузии и легочного кровотока. При этом можно получить количественные характеристики, определяющие как суммарную функцию обоих легких, так и функцию одного легкого или любого отдела легкого. Метод основан на введении в кровь макроагрегата альбумина человеческой сыворотки; меченого Тс^99м. Принцип метода основан на временной эмболии легочных капилляров микросферами альбумина при пассаже РФП через малый круг кровообращения. Это позволяет выполнить гамма-топографическое исследование легких и судить о состоянии капиллярного кровотока в легких. Метод эффективен при врожденных стенозах легочных артерий, при тромбоэмболиях легочных артерий. Сцинтиграфии с ⁶⁷Ga применяется для оценки стадии рака легкого.

Рентгеноанатомия легких.

 

Алгоритмы лучевого обследования при патологии органов дыхания и средостения.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки Отсроченный снимок через 3-4 дня (при подозрении на ТЭЛА) Контралатерограмма на выдохе (при подозрении на малый пневмоторакс)

Ситуационные задачи.

Определить проекцию исследования. 2. Рентгенограмма грудной клетки в прямой передней проекции. Определить проекцию исследования.

Литература.

Основная.

1. Васильев, А.Ю. Лучевая диагностика: Учебник для студентов медицинских вузов / А.Ю. Васильев, Е.Б Ольхова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 688 с.

3. Воротынцева, Н.С. Рентгенопульмонология: Учебное пособие / Н.С.Воротынцева, С.С.Гольев. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. – 280 с.

4. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник для студентов мед. вузов / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М.: Медицина, 2000.- 672 с.

4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА: Учебник для вузов, т. 1. / Под ред. Труфанова Г.Е. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 416 с.

5. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ. Под ред.А.Ю.Васильева. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 368 с.

6. Терновой, С.К.Лучевая диагностика и терапия: учебное пособие / С.К. Терновой, В.Е. Синицын. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 304 с.

Дополнительная.

1. Линденбратен, Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков / Л.Д.Линденбратен. – М.: «МЕДИЦИНА», 1971. - 352 с.

2. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости / П.В.Власов. - М.: ВИДАР, 2006. – 312 с.

3. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ОСНОВНЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ВО ФТИЗИАТРИИ С ЭЛЕМЕНТАМИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ: учебное пособие / авт.-сост. О.Е.Русских, Б.Н.Сапранов, Н.И.Тимшина. – Ижевск, 2008. – 72 с.

4. Руцкий А.В. Рентгеноанатомический атлас: В 2 ч. Ч.II. Болезни внутренних органов / А.В.Руцкой, А.Н.Михайлов. - Минск: «Выш. шк», 1987. - 320 с.

5. Яковец В.В. Рентгендиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди / В.В.Яковец. - СПб.: Гиппократ, 2002. – 576 с.

 

Глава 3.

Радиология сердечно-сосудистой системы.

Лучевые методы исследования сердца и сосудов.

Рентгеноанатомия сердца в прямой проекции.

Рентгенологические признаки увеличения камер сердца и

Магистральных сосудов.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях сердца

Синдромы ультразвуковой кардиологии.

Синдромы ультразвуковой ангиологии.

Алгоритмы лучевого исследования при патологии сердца.

Ситуационные задачи.

Тест-вопросы.

Лучевые методы исследования сердца и сосудов.

Рентгенологические методы.

Ангиокардиография (АКГ)-контрастирование камер сердца. Обычно применяется при сложных пороках сердца с целью уточнения сущности порока, для изучения… Коронарография–контрастирование венечных сосудов. Метод считается обязательным… Аортография –контрастирование аорты. Метод применяется при сужениях (коарктациях) аорты, при аневризмах, для…

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

1.3. МРТ. МРТ-изображение, в отличие от МСКТ, даёт в нативных условиях раздельное…

Ультразвуковые методы.

Основным методом визуализация является эхокардиография (ЭхоКГ). Основными режимами УЗ-сканирования является В-режим и М-режим. В-режим даёт… М-режим обычно включается параллельно В-режиму и позволяет более точно… Методы допплеровского сканирования.

Радионуклидные методы.

Сцинтиграфия зоны инфаркта миокарда основана на использовании РФП, накапливающегося в поврежденном участке миокарда («позитивная сцинтиграфия»). Для…

Рентгеноанатомия сердца в прямой проекции.

Кроме определения положения оси сердца необходимо выяснить его положение по отношению к срединной линии тела, то есть исключить смещение сердца… Правый контур сердечной тени образован двумя дугами: верхняя (первая) дуга… Левый контур сердечной тени образован четырьмя дугами. Первая дуга образована дугой аорты, и в норме она выбухает от…

Рентгенологические признаки увеличения камер сердца.

Увеличение левого предсердия.При увеличении левого предсердия в прямой проекции выявляется выбухание третьей дуги левого контура, что приводит к… Увеличение правого желудочка даёт расширение тени сердца на уровне второй дуги… Увеличение правого предсердия.В прямой проекции при увеличении правого предсердия тень сердца расширяется, как и при…

Синдромы ультразвуковой кардиоангиологии.

Синдром наличия свободной жидкости в перикарде.

Синдром стеноокклюзирующего поражения сосуда (характерен для крупных сосудов с высокоскоростным кровотоком). При этом в В-режиме лоцируется… Если причина окклюзии стеноз – выявляется сужение просвета сосуда (зона… При ЦДК дистальнее зоны стеноза (окклюзии) выявляется «радужный» турбулентный кровоток, при этом проксимальнее стеноза…

Алгоритмы лучевого обследования при патологии сердца.

УЗД (сонография) Обзорная рентгенограмма грудной клетки (для исключения патологии лёгких,… Отсроченный снимок грудной клетки (при подозренри на ТЭЛА, расслаивающую аневризуа аорты)

Ситуационные задачи.

Определить методику лучевого исследования, назвать возможный контраст, оценить состояние сосудов. 2. Брюшная аортограмма. Определить методику лучевого исследования, возможный контраст, состояние аорты.

Тест-вопросы.

1. Для выявления жидкости в перикарде эффективен метод

а) УЗИ,

б) КТ,

в) рентгенографии в трохопозиции.

2. Для выполнения коронарографии зонд проводится через

а) бедренную вену,

б) бедренную артерию.

3. Выберите оптимальный контраст для коронарографии пациенту с неблагоприятным

аллергическим анамнезом

а) урографин,

б) омнипак,

в) телебрикс.

4. Выберите метод лучевого исследования для дифференциации липомы от целомы.

а) УЗИ,

б) КТ,

в) функциональная рентгенография.

5. Для уточнения сущности врожденного порока сердца используют метод:

а) ангиокардиографии,

б) коронарографии,

в) КТ.

6. При подозрении на аневризму брюшной аорты лучевое обследование начинают с

а) УЗИ,

б) КТ,

в) абдоминальной аортографии.

7. При Эхо-КГ в В-режиме определяют

а) состояние клапанов и сократительной способности камер,

б) анатомические характеристики камер.

8. При проведении ЭхоКГ используют доступы

а) парастернальный,

б) субксифоидный,

в) верхушечный,

г) все перичисленные.

9. При ЭхоКГ в цветном допплеровском режиме проводится

а) визуальная оценка аномических характеристик сердца,

б) визуальная оценка внутрисердечных и патологических потоков,

в) количественная оценка внутрисердечных потоков.

10. При эхокардиографии сердца применяется

а) А-режим,

б) В-режим,

в) М-режим.

11. Цветной допплер окрашивает сосуды

а) в красный цвет при движении крови к датчику, в синий – от датчика,

б) в красный цвет – артерии, в синий - вены,

в) в красный цвет – кровь, в синий – все остальные жидкости.

12. Гемосидероз лёгких и линии Керли характерны для

а) митрального стеноза,

б) митральной недостаточности,

в) левожелудочковой недостаточности.

 

13. При хронической левожелудочковой недостаточности в лёгких характерно наличие

а) ИОЛ,

б) гипостаза лёгких,

в) АЛГ.

14. При незаращении артериального (боталлового) протока лёгочной рисунок

а) нормальный,

б) обеднен,

в) усилен.

15. При стенозе митрального отверстия лёгочной рисунок усилен за счет

а) артериальной гиперволемии,

б) венозного застоя,

в) гипостаза.

16. При cor pulmonale сердце имеет конфигурацию

а) обычную,

б) митральную,

в) аортальную.

17. При атеросклеротическом кардиосклерозе сердце приобретает конфигурацию

а) митральную,

б) трапециевидную,

в) аортальную.

18. Аортальная конфигурация сердца с узурацией ребер характерна для

а) стеноза аорты,

б) коарктации аорты,

в) недостаточности аортального клапана.

19. Для тетрады Фалло характерна

а) овальная конфигурация сердца,

б) аортальная конфигурация сердца,

в) митральная конфигурация сердца.

20. Врождённый порок сердцеа с митральной конфигурацией это

а) коарктация аорты,

б) болезнь Толочинова-Роже

в) незаращение артериального (боталлова) протока.

21. Трапециевидная конфигурация сердца характерна для

а) диффузного миокардита,

б) очагового миокардита,

в) атеросклеротического атеросклероза.

22. Атрезия трехстворчатого клапана это синдром

а) Эбштейна,

б) Эйнштейна,

в) Эйзенштейна.

23. Расширение всей грудной аорты характерно для

а) атеросклероза аорты,

б) недостаточности аортального клапана,

в) стеноза аорты.

24. Сифилитические аневризмы аорты чаще локализуются

а) в восходящеи отделе,

б) в области дуги,

в) в нисходящем отделе.

Литература.

1. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика.Учебник для студентов педиатрических факультетов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 680 с.

2. Линденбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М., 1971 г.

3. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология. Учебник для студентов мед.вузов. М., 2000. – 672 с.

4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. Под ред. проф. Г.Е.Труфанова. Том 1. Учебник для вузов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 416 с.

6. Руцкий А.В., Михайлов А.Н. Рентгеноанатомический атлас, т. 2. Болезни внутренних

органов. Минск, 1987. – 320 с.

7. Терновой С.К., Синицын В.Е. Лучевая диагностика и терапия. Учебник. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 304 с.

8. Яковец В.В. Рентгендиагностика заболеванийорганов головы, шеи и груди. СПб. 2002. – 576 с

 

 

Глава 4.

Радиология пищеварительной системы

Лучевые методы исследования пищевода, желудка и кишечника.

2. Лучевые методы исследования печени, желчных путей, селезёнки и поджелудочной железы.

Рентгеноанатомия пищевода, желудка и кишечника.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях органов пищеварительного тракта.

УЗ синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы.

Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов пищеварительной системы.

Ситуационные задачи.

Тест-вопросы.

Лучевые методы исследования пищевода, желудка и кишечника.

Рентгенологические методы.

Рентгенологическое исследование пищеводаприменяется обычно при подозрении на аномалии его развития, дивертикулах, опухолях, варикозном расширении… Рентгенологическое исследование желудка выполняется при тех же заболеваниях,… В случае длительной задержки бария в препилорической зоне, то есть при плохом раскрытии привратника, больному…

Радионуклидные методы.

В норме среднее значение времени полуопорожнения желудка (T 1/2 эвак.) колеблется от 45 до 60 мин. По виду динамических кривых радиоактивности над… Гаммасцинтиграфия двенадцатиперстной кишки проводится с целью выявления дуоденогастрального рефлюкса, и этот метод является наиболее физиологичным, а значит самым точным из всех лучевых…

Лучевые методы исследования печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Рентгенологические методы.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической… РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ,… Интраоперадионная холангиография. Выполняется во время или после холецистэктомии, если в ходе операции у хирурга…

Компьютерная томография.

КТ-ангиография с болюсным введением контраста даёт возможность выделить артериальну, портальную и венозные фазы кровотока, что чрезвычайно важно при… 2.3. Магнитно-резонансная томография. МР-холангиография, выполняемая с помощью ананасового сока, эффективно визулизмрует жёлчные пути, позволяя выявлять…

Методы УЗИ.

Достаточно часто дополняется в режиме дуплексного сканирования допплеровским сканированием (спектральная допплерография, ЦДК, энергетический… Основными показаниями к УЗИ печени являются синдром желтухи, боли в верхней… Печень легко визуализируется в правом подребереье в виде зернистой структуры «средней» эхогенности с сосудистым…

Радионуклидные метиоды.

Гепатобилисцинтиrpафия. Выполняется тоже на на гамма-камере после внутривенного введения ХИДА. В норме накопление РФП в паренхиме печени происходит… ПЭТ при патологии органов пищеварительного тракта используется с целью…  

Рентгеноанатомия пищевода, желудка и кишечника.

Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод начинается на уровне шестого – седьмого шейных позвонков, идет сначала несколько левее срединой линии тела, на уровне дуги аорты (четвертый грудной позвонок) отклоняется правее срединной линии, а на уровне десятого – одиннадцатого грудных позвонков резко изгибается влево, прободает диафрагму и впадает в желудок на уровне одиннадцатого-двенадцатого грудных позвонков. Выделяют три физиологических сужения: пищеводно-глоточное, аортальное и диафрагмальное. Калибр в фазу малого заполнения не превышает 1

Рис.34. Рентгеноанатомия нормального пищевода

Th10

Th4

С7

С6

см, а в фазу тугого – 2-3 см. Складки слизистой расположены строго продольно, в количестве 3 – 4-х, а так как контур при рентгенологическом исследовании полого органа определяется характером расположения складок, контуры пищевода ровные и четкие. В пищеводе выделяют следующие сегменты: шейный, надаортальный, аортальный, субаортальный, бронхиальный, суббронхиальный, кардиальный, наддиафрагмальный, диафрагмальный и брюшной. Фазы дыхания пациента дают возможность оценить замыкательную функции кардиального отдела пищевода: в момент вдоха просвет кардии должен полностью закрыться, и бариевая взвесь останавливается над ней; в момент, выдоха кардия открывается и бариевая взвесь свободно поступает в желудок. Пищевод впадает в желудок под острым углом – менее 90^о.

Рентгеноанотомия желудка. В желудке выделяют свод, тело, синус, антральный отдел и привратник. Свод, тело и синус желудка находятся слева от позвоночника, антральный отдел пересекает позвоночник, привратник всегда находится у правого края позвоночника.

По мере поступления первых порций бариевой взвеси в желудок определяют его тонус: если бариевая взвесь образует фигуру равнобедренного удлиненного треугольника, это свидетельствует о нормотонусе, если треугольник уплошен и барий задерживается в субкардиальном отделе, говорят о гипертонусе, а при отсутствии фигуры треугольника, когда бариевая взвесь сразу проваливается в антральный отдел, говорят о гипотонии. Далее обращают внимание на содержимое желудка (наличие слизи, жидкости): он должен быть пуст. При наличии жидкости, над бариевой взвесью хорошо виден ее слой с горизонтальным уровнем, и в этом случае говорят о гиперсекреции (не путать с гиперацидитас) или о застое в желудке (при нарушении эвакуаторной способности).

Рис.35. Рентгеноанатомия нормального желудка

При тугом заполнении определяют положение желудка, его форму, смещаемость, характер перистальтики и эвакуаторную способность. В желудке выделяют свод (газовый пузырь), кардиальныи отдел, тело, синус, антральный (выходной) отдел, привратник (пилорический отдел). Свод, тело и синус находятся слева от позвоночника, антральный отдел пересекает его, а привратник расположен у правого края позвоночного столба. Форма его у гиперстеников в виде толстого рога, у нормостенкков и астеников - в виде крючка. Нормальный желудок хорошо смещается, как при дыхании и напряжении брюшного пресса (активная смещаемость), так и при пальпации желудка, которую осуществляет рентгенолог (пассивная смешаемость). Эвакуаторную способность определяют как по начальной, так и по полной эвакуации бария из желудка. Эвакуация первой порции бариевой взвеси обычно осуществляется вскоре после появления ее в желудке (сигнальная порция для кишечника), затем привратник закрывается на 5 – 10 минут, несмотря на то,

что идет уже активная перистальтика. Перистальтика начинается после тугого заполнения желудка в средней или нижней трети тела желудка, причем идет углубление волн в дистальном направлении вплоть до фрагментации антрального отдела. Интервал волн обычно равен 20 – 30 секундам. Пв момент активной эвакуации бариеврй взвеси изучают состояние рельефа слизистой с помощь. Рентгенопальпации или с помощью дистинктора. Важно получить серию рентгенограмм слизистоёй всех отделов желудка: в своде желудка складки имеют хаотичное направление, вдоль малой кривизны от кардии до привратника складки идут продольно, в числе 5 – 6, по большой кривизне складки располагаются поперечно или косо. Вследствие этого контур желудка по малой кривизне всегда ровный и четкий, по большой – неровный, волнистый, но четкий.

Полная эвакуация бариевой взвеси из желудка происходит за 2 – 3 часа.

При пальпации желудка рентгенолог должен обратить внимание и на выявление болевых точек с целью определения их органотопики.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки (ДПК). ДПК состоит из луковицы, верхней горизонтали, нисходящего отдела, нижней горизонтали, восходящего отдела и дуодено-еюнального изгиба. Первые три отдела располагаются справа от позвоночника, огибая головку поджелудочнои железы, нижняя горизонталь пересекает позвоночник, восходящий отдел может располагаться как на позвоночнике, так и слева от него, дуоденоеюнальный изгиб всегда находится у левого края позвоночника. В луковице ДПК складки располагаются продольно, потому контуры ее ровные, слегка выпуклые. В остальных отделах ДПК складки располагаются только поперечно, поэтому контуры этих отделов ДПК неровные. Пассаж бария по ДПК обычно не превышает 20 – 30 секунд, поперечник кишки находится в пределах 2 – 3 см. Фатеров сосок (виден лишь при релаксационной дуоденографии) находится чаще всего в средней трети нисходящего отдела ДПК, ближе к медиальному контуру. Все отделы ДПК, кроме луковицы, практически не смещаются при пальпации, лишь луковица имеет небольшую пассивную смещаемость.

Рентгеноанатомия тонкой кишки. В тонкой кишке выделяют тощий и подвздошный отделы. Рентгенологически их разграничивают по линии, проведенной от первого крестцового позвонка до головки левой бедренной кости: тощая кишка находится левее и выше этой лини (левый мезогастрий), а подвздошная – правее и ниже (центральный гипогастрий). Складки в тонкой кишке тоже располагаются поперечно, поэтому контуры ее, естественно, неровные. Прохождение бария по тонкой кишке занимает 4 - 5 часов, то есть через это время барий начинает поступать в слепую кишку.

Рис.36. Рентгеноанатомия нормальной толстой кишки

Рентгеноанатомия толстой кишки. В толстой кишке, как известно, выделяют слепую кишку, восходящий отдел, правый (печеночный) изгиб, поперечноободочная отдел, левый (селезеночный) изгиб, нисходящий отдел, сигмовиднуую кишку, прямую кишку. Слепая кишка располгается в правой подвздошной ямке, заканчиваясь на уровне баугиниевой заслонки. Восходящий отдел распространяется от баугиниевой заслонки до печеночного изгиба, который располагается обычно сразу под печенью. Поперечноободочная кишка идет от правого до левого изгиба, который располагается всегда под левым куполом диафрагмы. Нисходящий отдел идет от селезеночного изгиба до крыла левой тазовой кости, далее идет сигмовидная кишка, которая на уровне мыса крестца переходит в прямую кишку. Толстая кишка, за исключением прямой, характеризуется наличием гаустр, которые наиболее отчетливо выражены в проксимальном отделе. В толстой кишке складки имеют как поперечное

(на уровне гаустр), так продольное (на уровне лент ободочной кишки) направление, кроме слепой кишки, где имеются только продольные складки. Поперечник лстой кишки в начальном отделе составляет 7 – 8 см (слепая кишка), в концевом (прямая кишка) – 4-5 см.

Порядок интерпретации второго этапа при описании рентгенограммы органов желудочно-кишечного тракта. Прежде всего необходимо отметить, что оценивая на первом этапе о, коорый отснят, необходимо сразу указывать, в какую фазу заполнения он изображен – малого, тугого, или двойного контрастирования. Сам второй этап идёт в следующей последовательности:

а) положение органа,

б) размер и форма органа,

в) характери контуров,

г) состояние рельефа слизистой (при наличии снимков с компрессией).

При наличии данных рентгеноскопии оцениваются и рентгенофункциональные характеристики: тонус, характер перистальтики, своевременность начальной и полной эвакуации контрастной взвеси, сохранение пассивной и активной смещаемости, наличие болевых точек.

 

 

Рентгенологические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника.

Выделяют следующие рентгенологичекие синдромы при заболеваниях органов пищеварительного тракта:

а) синдром дислокации,

б) синдром расширения просвета органа (локальное и диффузное),

в) синдром сужения просвета органа (локальное и диффузное),

г) синдром изменённого рельефа слизистой,

д) синдром дисфункции органа.

Синдром дислокаци. О дислокации органа говорят в том случае, когда имеет место нарушение егоположения, что связано или с врожденной дисплазией или с патологией соседних органов. Определение положения органа следует проводить скелетотопически, учитывая топографию рядом лежащих органов.

Дислокация пищевода. Смещения пищевода в шейном отделе обычно обусловлены зобом, лимфоаденопатией, реже – опухолями гортани. В верхнегрудном отделе дислокация пищевода может быть обусловлена аневризмами и дистопиями аорты, аберрантной правой подключичной аретерией (a. luisoria), новообразованиями заднего средостения (бронхогенные кисты, нейробластомы), поражениями лимфоузлов (метастазы, лимфогранулематоз, лимфосаркома). В средней трети пищевод смещается обычно увеличенным сердцем или его отделами (левое предсердие), аневризмами грудной аорты. В нижней трети самыми частыми причинами смещения пищевода являются аксиальные грыжи пищеводного отверствия диафрагмы и энтерогенные кисты.

Дислокации желудка. Смещение желудка влево в верхнем отделе характерно для увеличения левой доли печени, а смещение влево выходного отдела желудка нередко вместе с луковицей ДПК может быть при увеличении жёлчного пузыря и правой доли печени, при портальной интерпозицией толстой кишки, при новообразованиях головки поджелудочной железы. Смещения желудка вправо могут быть обусловлены спленомегалией, опухолями и кистами тела и хвостового отдела поджелудочной железы. Особняком стоит так называемый каскадный желудок, когда свод желудка смещается назад и перегибается вниз. Это может быть опять же патология поджелудочной железы или ретрогастральная интерпозиция толстой кишки. Но необходимо помнить, что причиной каскадного желудка может быть и патология самого желудка: рубцовые изменения и инфильтративный рак задней стенки желудка. Дислокация желудка вверх характерна для липоматоза брюшной полости, при посттравматических диафрагмальных грыжах, при врожденных дефектах или отсутствии диафрагмы, при ретростернальных и аксиальных грыжах диафрагмы.

Дислокации двенадцатиперстной кикши (ДПК) могут быть вызваны как аномалиями ее расположения – обратное расположение, duodenum mobile, так и приоберетёнными заболеваниями -опухоли и кисты поджелудочной железы, жёлчного пузыря, забрюшинного пространства.

Дислокации кишечника наблюдаются принаблюдаются мальротации кишечника (аномалия развития), когда петли тонкрой кишки расположены преимущественно в правой половине живота, а петли толстой – в левой, при инетрпозициях толстой кишки – ретропеченочная, портальная, ретрогастральная, при механической непроходимости, при крупных новообразованиях брюшной полости и забрюшинного пространства.

 

Синдром расширения просвета органа. Выделяют локальное и диффузное расширение просвета органа.

Диффузное расширение пищевода наблюдается при ахалазии пищевода (но при этом расширение сочетается с локальным сужением в кардиальном отделе), атонии, склеродермии. Причинами диффузного расширения желудка чаще всего являются стенозы привратника – врожденный, рубцовый (при язвах луковицы ДПК и выходного отдела желудка), при опухолях выходного отдела желудка. При стенозе привратника бариевая взвесь скапливается в растянутом антральном отделе, образуя горизонтальный уровень, что обозначается симптомом «чаши с молоком».В ДПК к диффузному расширению обычно приводит дуоденостаз, который тоже может иметь как врожденный генез (агангионоз ДПК, артерио-мезентериальная непроходимость), так и приобренный характер – стенозы дистального отдела ДПК различно генеза. В тонкой кишке диффузное расширение наблюдается при синдроме мальабсорбции, в толстой – при болезни Гиршспрунга (сегментарный аганглиоз, чаще всего в сигморектальном переходе), при долихо- и мегаколон, при непроходимости кишечника.

Локальное расширение чаще связано с наличием дивертикулов (пульсионных, тракционных, смешанных), которые могут быть как врожденными (дивертикул Ценкера, Меккеля), так и приобретенными, реже с энетрогенными кистами, сообщающимися с просветом пищевода. Пульсионные дивертикулы с аномических позиций являются ложными, так как в этом случае имеет место выпячивание только слизистой через дефект мышечной оболочки, которые может быть врожденным – дивертикул Ценкера на задней стенке глоточно-пищеводного сосустья, и приобретенным – обычно после травматических повреждений пищевода (инородные тела). Он имеет округлую или овальную ворму, иногда узкую ножку. Тракционные дивертикул являются истинными, так как этом случае имеет мест выпячивание всех стенок пищевода спайками вокруг пищевода (фибротизация лимфоаденопатии, орагнизация парамедиастинальных и свободных экссудативных плевритов. Тракционные дивертикулы имеют треугольную, нередко остроконечную форму. Со временем они увеличиваются, приобретают окуруглую форму, и тогда говорят уже о смешанном дивертикуле.

К этому же синдрому относится и симптом «ниши» - локальное расширение просвета орган при язвенных поражениях слизистой, первично-язвенных раках, аберрантных дольках поджелудочной железы. Но если при дивертикулах имеется истинное локальное расширение просвета органа, то при язвах это чисто рентгенологический феномен – затекание контраста в язвенный дефект слизистой, которая определяет контур полого органа при рентгенологическом исследовании. А так как наружный контур полого органа, образованный серозной оболочкой мы не видим, то при рентгенологическом исследовании и создается впечатление о локальном расширении просвета органа. «Ниша» может иметь двоякую картину: «ниша контура» и «ниша рельефа», что определяется локализацией изъязвления или проекцией исследования. Ниша контура образуется при расположении язвенного дефекта строго на боковой стенке, и при исследовании в прямой проекции она имеет форму острого треугольника, то есть визуализируется и поперечник ниши, и её глубина. «Ниша релефа» образуется при расположении изъязвления на передней или задней стенке, и при исследовании тоже в прямой проекции мы видим пятно бария округлой или какой-то другой формы, то есть мы видим только поперечник ниши. Соответственно «ниша контура» трансформируетс в «нишу-рельефа», а «ниша рельефа» в «нишу контура» при смене прямой проекции на боковую или боковой – на прямую.

В кишечнике наиболеечастой причиной локальных расширений отрезков кишечника является механическая непроходимость. Выше места обструкции петли кишечника растягиваются содержимым – газами и жидкостью, что даёт картину чаш Клойбера – воздушные полусферы с горизонтальным нижним контуром.

 

 

Синдром сужения просвета органа. Здесь тоже выделяют диффузное и локальное сужение.

Диффузные сужения пищевода характерны для постожговых стенозов, для эндофитных раков, для склерозирующих медиастинитов. В желудке наиболее частыми причинами являются эндофитные раки, реже перигастриты, постожоговые деформации, состояния после резекции. В кишечнике диффузные сужения наблюдаются при неспецифическом язвенном колите (НЯК), туберкулезе мезентериальных лимфоузлов (при этом имеет место быть симптом Штирлина – просвет кишки в виде длинного тонкого шнура),

Локальное сужение характерно для атрезий пищевода и внутрипищеводных мембран, дляэкзофитного рака, что обусловлено выступанием опуоли в просвет полого органа. Барий обтекает опухоль, что приводит к появлению симптома дефекта заполнения, а на уровне дефекта и появляется локальное сужение. Такая картина характерна экзофитных раков пищевода и желудка (полипоидный, солидный, грибовидный, блюдцеобразный). В кишечнике локальное сужение может быть атрезий отрезков кишечника, атрезией ануса, экзофитной и эндофитной формами рака. Кроме того, локальное сужение характерно для рубцовых деформаций органа (постожоговое состояние, симптом указательного перста в желудке или луковице ДПК при рубцовом втяжении стенки возле язвы), при деформации желудка по типу песочных часов, в ДПК при кольцевидной поджелудочной железе, в кишечнике при НЯК и гранулематозном энтероколите (болезни Крона).

 

 

Синдром изменённого рельефа слизистой оболочки. Если первые три синдрома выявляются при тугом наполнении органа, выделение этого синдрома возможно только в фазу малого наполнения органа. Выделяют следующие разновидности изменения рельефа слизистой.

Атипичный рельеф слизистой – неправильное расположение складок в органе или на каком-то его участке, разнокалиберность складок, нечёткость их контуров. Наблюдается при острых и хронических воспалениях слизистой (эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит, колит), при варикозном расширении вен пищевода, в начальных стадиях раковых поражений.

Конвергенция складок – схождение их к одному месту. Характерно для язвы в фазе рубцевания, для хронической язвы, может наблюдаться и в начальной фазе раковой инфильтрации слизистой.

Дивергенция складок – расхождение складок или огибание ими какого-либо препятствия. Характерно для доброкачественных опухолей пищеварительного тракта (полипы, лейомиомы).

Обрыв или отсутствие(«лысая»слизистая) складок. Наблюдается обычно при злокачественных новообразованиях.

	Рис.40. а – нормальный рельеф слизистой желудка; б – измененный рельеф слизистой желудка (1 – атипичные рельеф слизистой, 2 – конвергенция складок, 3 – дивергенция складок, 4 – «лысая» слизистая).

 

Синдром дисфункции полого органа. Наблюдается при спазмах пищевода (напр. globus istericus), функциональных дивертикулах пищевода (штопорообразный пищевод), гипермобильной дискенезии тонкой кишки, атоническом колите.

УЗ синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы.

а) выявляемые (измеряемые, оцениваемые) стандартные параметры органов – расположение, форма, размеры, структура и акустические параметры… б) патологические образования – характеристика (объемное, солидное, жидкостное… В протоколе УЗИ должны быть отражены обе группы признаков, при этом показатели первой группы (стандартные параметры…

Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов пищеварительной системы.

УЗИ, обзорный снимок брюшной полости (с захватом плевральных синусов) Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с урографином (для… КТ (при неполноценнсоти информации)

Ситуационные задачи.

Определить характер заполнения органа и вид дивертикула. 2. Рентгенограмма с язвой желудка.. Определить характер заполнения органа, выявить рентгенологические

Литература.

1. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика.Учебник для студентов педиатрических факультетов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 680 с.

2. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов пищеварительного тракта. М., ВИДАР, 2010. – 300 с.

3. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической практике. Руководство для врачей. М., 1995 г.

4. Линденбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М., 1971 г.

5. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология. Учебник для студентов мед.вузов. М., 2000. – 672 с.

6. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. Под ред. проф. Г.Е.Труфанова. Том 1. Учебник для вузов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 416 с.

7. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ. Под ред.А.Ю.Васильева. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 368 с.

8. Михзйлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. Минск, 1994 г.

9. Руцкий А.В., Михайлов А.Н. Рентгеноанатомический атлас, т. 2. Болезни внутренних

органов. Минск, 1987. – 320 с.

10. Терновой С.К., Синицын В.Е. Лучевая диагностика и терапия. Учебник. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 304 с.

 

 

Глава 5.

Радиология мочеполовой системы.

Лучевые методы исследования мочеполовой системы.

Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря, матки.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях почек.

УЗ синдромы при патологии мочевых органов.

Алгоритмы лучевого исследования при патологии мочеполовой системы.

Ситуационные задачи.

Тест-вопросы.

Лучевые методы исследования мочеполовой системы.

Рентгенологические методы.

Экскреторная (внутривенная) урография. Наиболее распространенный метод рентгенологического обследования почек и мочевых путей. Показан при… Подготовка больных заключается в ограничении приема жидкости за день до… При анализе снимков обращается внимание на состояние костного скелета и поясничных мышц, положение, форму и размеры…

Компьютерная томография.

КТ с введением РКВ является высоко информативным методом визуализации коркового и мозгового вещества почки, лоханки и мочеточников, и применятся при подозрении на опухоли и кисты почек, абсцессов, опухолей надпочечников и других забрюшинных новообразований, поиска пораженных лимфоузлов. Выполняется чаще после УЗИ почек, если возникают какие-то сомнения в наличии патологии, особенно если речь идет о верхних полюсах почек. КТ-ангиография почек в настоящее время с успехом заменяет почечную ангиографию как более простой и более информативный метод, особенно при дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей.

Магнитно-резонансная томография.

МРТ является наиболее информативным методом в визуализации половых органов, так как даёт идеальное представление как о топографии, так и о структуре тазовых органов При наличии эндоректальной катушки возможна визуализация архитектоники предстательной железы, а также структуры семенных протоков и уретры.

Методы УЗИ.

Трансабдоминальное исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы проводится трансабдоминально как в режиме В-сканирования, так и при… Особенность трансабдоминального исследования мочевого пузыря и предстательной… ТРУЗИ (трансректальное исследование предстательной железы), при котором высокочастотный датчик вводится в прямую кишку…

Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря.

  Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) по отношению к паренхиме почек может быть… Рис.41. Рентгеноанатомия нормальных почек. Мочеточники состоят из трёх-четырех…

Рентгенологические синдромы при заболеваниях почек.

Выделяют следующие синдромы при заолеваниях мочевых органов:

а) синдром минеральных включений,

б) синдром дислокации почки,

в) синдром изменения объёма почки,

г) синдром деформации ЧЛС,

д) синдром поражения мочеточников и мочевого пузыря.

Синдром минеральных включений.

К этому синдрому относятся заболевания, сопровождающиеся отложением солей кальция и паренхиме почки или мочекаменная болезнь.Конкременты мочевых путей чаще являются рентгенопозитивными, поэтому они выявляютяс на обзорной урограмме в виде округлых или овоидных плотных очаговых образований, размерами 1-15 мм. Изредка они достигают гигантских размеров, принимая форму чашечек и лоханки, и в этом случае их называют коралловидными.

Отложение известковых включений носит название нефролитиаза, что, при ограниченном характере локализации, характерно для посттуберкулёзных изменений паренхимы, а, в случае диффузного диссеминированного поражениия, необходима дифференциация между гиперпаратиреозом и губчатой почкой (вариант врожденной кистозной дисплазии).

Синдром дислокации почки.

Дистопии имеют врожденный генез, почки, в основном, смещаются в дистальном направлении, в связи с чем выделяют поясничную, подвздошную и тазовую… Нефроптоз чаще является приобретенным состоянием, и в трохопозиции может быть… Из забрюшинных новообразований почку чаще смещают опухоли надпочечников и увеличенная селезенка.

Синдром деформации ЧЛС.

К деформации ЧЛС приводит большая группа врожденных аномалий – маге- и поликаликоз, неполное удвоение почки, дивертикулы чашечек и лоханок, кисты почек, внутрипочечная ангиодистопия (синдром Фрели). Из приобретенных заболеваний это, прежде всего, хронический пиелонефрит, при котором степень и объём деформации ЧЛС определяет стадию заболевания.

Синдром поражения мочеточника и мочевого пузыря.

Сюда можно отнести патологические изгибы, обусловленные аномальными сосудами (нижнеполярная добавочная почечная артетрия, аномальное положение почечных вен), стенозы мочеточников, врожденный мегауретерер, дивертикулы мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря и предстательной железы.

 

УЗИ-синдромы при патологии мочевой системы.

Синдром аномалии почек и верхних мочевых путей (ВМП).

Невизуализируемая почка всегда процесс односторонний и проявляется в невозможности визуализации почки на фоне клетчатки и сосудистых структур как в…    

Синдром аномалии структуры паренхимы почки.

Диффузное кистозное поражение почек проявляется в четырех вариантах. Поликистоз почек «взрослых». Почки деформированы, как правило, увеличены в… Ювенильный поликистоз. Почки равномерно и значительно увеличены, сохраняется их эмбриональная дольчатость. Кисты…

Синдром объемного образования почки.

Объемное образование с признаками доброкачественности. Относительно небольшое, четко очерченное округлое практически гомогенное средней или высокой… Объемное образование с признаками злокачественности. Достаточно крупное, как… Очаговое поражение почки. Эхографически проявляет себя формированием гетерогенной, «пестрой» нечетко очерченной зоны…

Алгоритмы лучевого исследования.

Приступ почечной колики

Ультразвуковое сканирование

Обзорная урография

Экскреторная урография

Гематурия

Ультразвуковое сканирование живота, таза

Обзорная урография

КТ

ТРУЗИ

Забрюшинныее объёмные образования

Ультразвуковое сканирование

Цветной допплер

Экскреторная урография КТ

МРТ

Нефрогенная артериальная гипертонм

Дуплексная сонография

Почечная ангиография

Нефросцинтиграфия

Ситуационные задачи.

1. Обзорная урограмма

Оценить анатомические параметры почек

2. Обзорная урограмма

Выявить признаки мочекаменной болезни

3. Экскреторная урограмма на 20 мин.

Определить характер экскреции контрастного вещества из почек.

4. Экскреторная урограмма на 7 мин.

Определить признаки почечной колики.

5. Цистограмма

Определить признаки разрыва мочевого пузыря

6. КТ-сканы почек

Выявить объёмное образование почки и регионарную лимфаденопатию

7. Обзорная урограмма.

Отдифференцировать нефрокальциноз от множественных камней почек.

 

Тест-вопросы.

1. Выберите метод исследования для верификации почечной гипертензии

а) КТ

б) дуплексная сонография

в) МРТ ангиографии

2. Для диагностики стриктур мочеточников наиболее информативен метод

а) экскреторной урографии

б) антеградной урографии

в) ретроградной урографии

3. При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс показан метод

а) микционной цистографии

б) пневмоцистографии

в) цистографии

4. При подозрении на аномалию мочевых путей лучевое обследование начинают с

а) экскреторной урографии

б) УЗИ

в) КТ

5. Дифференциация опухолей и кист почек наиболее эффективна методом

а) КТ

б) ультрасонографии

в) допплерографии

6. Лучевое обследование больного с почечной коликой начинается с

а) УЗИ

б) обзорного снимка брюшной полости

в) экскреторной урографии

7. Оптимальным методом лучевого исследования половых органов является

а) УЗИ

б) КТ

в) МРТ

8. Нефрокальциноз является признаком

а) мочекаменной болезни

б) болезни Реклингхаузена I

в) губчатой почки

9. Правая почка по отношению к левой

а) всегда ниже

б) на одном уровне

в) может быть выше

10. Правильное определение Th12 на урограмме для точного лоцирования почек необходимо осуществлять

а) по последним ребрам

б) по месту прикрепления поясничных мышц

в) по отсчету позвонков от гребешковой линии

11. Для диагностики хронического пиелонефрита экскреторная урограмма в ортопозиции

а) нужна

б) не нужна

в) в зависимости от клинических данных

12. Если при ультразвуковом сканировании одна почка не лоцируется, то

а) у больного одна почка,

б) почка не функционирует,

в) почка может быть в другом месте

13. Лучевое обследование больного с почечной коликой начинается с

а) обзорной урографии,

б) УЗИ,

в) экскреторной урографии.

14. Нефрокальциноз является признаком

а) мочекаменной болезни,

б) болезни Реклингхаузена I,

в) губчатой почки.

15. Синдром Флери это аномалия

а) сосудов почки,

б) ЧЛС,

в) паренхимы почки.

16. Положительный симптом Ходсона наблюдается при

а) опухоли почки,

б) нефросклерозе,

в) дистопии почки.

 

Литература.

1. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика.Учебник для студентов педиатрических факультетов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 680 с.

2. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической практике. Руководство для врачей. М., 1995 г.

3. Линденбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М., 1971 г.

4. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология. Учебник для студентов мед.вузов. М., 2000. – 672 с.

5. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. Под ред. проф. Г.Е.Труфанова. Том 1. Учебник для вузов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 416 с.

6. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. М., 1987г.

7. Руцкий А.В., Михайлов А.Н. Рентгеноанатомический атлас, т. 2. Болезни внутренних

органов. Минск, 1987. – 320 с.

8. Сапранов Б.Н., Чигвинцев Г.И., Зыков С.Ю. Лучевая диагностика дистопий почек. Метод пособие. Ижевск, 2007 г.

9. Терновой С.К., Синицын В.Е. Лучевая диагностика и терапия. Учебник. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 304 с.

 

Глава 6.

Радиология зубочелюстной системы.

Лучевые методы исследования зубочелюстной системы (ЗЧС).

Рентгеноанатомия зубов и челюстей.

Рентгенодиагностика аномалий и пороков развития.

Рентгенодиагностика травматических повреждений лицевого

Черепа.

Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей.

Алгоритмы лучевого исследования при патологии ЗЧС.

Ситуационные задачи.

Тесты

 

1. Лучевые методы исследования ЗЧСможно разделить на три большие группы: интраоральные (внутриротовые), экстраоральные (внеротовые) и специальные.

Интраоральные методы.

кости располагалась линия, соединяющая козелок уха с углом носа – при рентгенографии верхних зубов, или линия, соединяющая козелок уха с углом рта… Периапикальная рентгенография выполняется с соблюдением правил изометрии и… Правило изометрии (или биссектрисы), предложенное Цъешинским, позволяет получить изображение зуба почти идентично его…

Экстраоральные методы.

Обзорная рентгенография лицевого черепа показана при при аномалиях развития костей лицевого черепа - патологии прикуса, расщепление твёрдого нёба,… Снимки в прямой проекции в носоподбородочной укладке, с направлением… Боковые рентгенограммы лицевого при положении больного на боку, голова располагается на подставке, высота которой…

Специальные методы лучевого исследования.

Ортопантомография заключается в получении одномоментного изображения на снимке обоих зубных рядов. Снимки выполняется на специальном аппарате –…                   Рис. 50. Схема …

Дентальная объемная томография.

Компьютерная томография – высокоэффективный метод лучевой диагностики… Мультиспиральная КТ в режиме 3-х мерной реконструкции позволяет детализировать травматические повреждения лицевого…

Рентгеноанатомия зубов и челюстей.

В рентгенологическом аспекте выделяют следующие этапы роста зубов: 1) зубной фолликул, 2)фаза точек. З) фаза штриха (или кольца), 4) фаза поплавка,… Молочные зубы состоят как бы из одной коронки, корни их короткие с большим… Рис. 52. Схема строения зуба Корень зуба находится в лунке, стенки которой имеют…

В формировании зубочелюстной системы выделяют несколько этапов.

Период новорожденности (0 – 6, 7 мес.). К моменту рождения в каждой челюсти имеется 18 фолликулов (10 временных и 8 постоянных), наблюдается… Период временного прикуса (6–7 мес. – 2,5–3 года). Временные зубы… 2-й этап, в котором выделяют период, предшествующий сменному прикусу, и период сменного прикуса.

Рентгенодиагностика аномалий и пороков развития

Необходимо, прежде всего, все дисплазии зубочелючтной системы разделить на аномалии развития челюстей, аномалии зубов, и сложные (сочетанные) аномалии.

Аномалии развития челюстей подразделяются на следующие группы:

А) аномалии размеров - макрогнатия и микрогнтия верхней или нижней челюсти;

Б) дисплазии (изменение формы);

В) тремы и диастемы (увеличение расстояния между боковыми и центральными зубами);

г) расщепление твердого нёба (часто вместе с аномалиями зубов);

Д) аномалии прикуса

- глубокий, часто сочетается с атрофией и деформацией межзубных перегородок,

- открытый, часто сочетается с остеопорозом межзубных перегородок,

- перекрестный;

- патологическая прогения;

- патологическая прогнатия.

Аномалии развития зубов:

а) аномалии строения - гиперплазия эмали (эмалиевые капли), гипоплазия эмали, зуб в зубе (dens in dentis);

б) аномалия формы и величины - микродентия, макродентия, разное число корней у моляров, сросшиеся зубы);

в) аномалия числа - сверхкомплектные зубы, адентия (частичная или полная);

г) аномалия положения (дистопия, ротация, ретинированный зуб);

д) анкилоз - срастание корня зуба с костной тканью лунки (чаще наблюдается у вторых молочных моляров).

Сложные (сочетанные) аномалии:

а) синддром Стейнтона-Капдемона (несовершенный дентиногенез) - короткие и тонкие корни, облитерация полостных структур, очаговый гиперцементоз или разрежение верхушки зуба);

б) синдром Робена (нижняя микрогнатия, расщелина твёрдого нёба, глоссоптоз),

в) синдром Гольденхара (гемифациальная микросомия), проявляется в односторонней гипоплазии костей лицевого черепа – нижней и верхней челюстей, скуловой кости, височной кости, нередко в сочетании с аномалиями позвоночника и мочевыводящих путей.

в) черепно-ключичный дизостоз - верхняя микрогнатия, иногда расщелина твёрдого нёба, позднее прорезывание постоянных зубов – в 20-30 лет, ретинированные и дистопированные зубы, аномалии ключиц или других костей.

		Рис. 55. а,б – зуб Гетчинсона; в – зуб Пфлюгера; г – зуб Фурнье.

 

 

Рентгенодиагностика травматических повреждений зубов и челюстей.

Верхний перелом (Лефор Ш) – линия перелома проходит через носовые и слезные кости, дно глазницы по направлению к крыловидному отростку основной… Переломы нижней челюстичаще происходят в анатомически слабых местах: на уровне… Заживление переломов с формированием костной мозоли начинается с 5-6 недели, причем этому предшествует появление…

Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей.

Пульпит острый рентгенологически не выявляется, а косвенном признаком его наличия может служить глубокий кариес. При хроническом пульпите выявляется… Периодонтит в острой стадии также обычно не имеет рентгенологической картины.…  

Рентгенодиагностика новообразований челюстей.

Киста носонёбного каналапроявляется в виде овального или округлого дефекта костной ткани по средней линии переднего отдела твердого нёба выше корней… Фолликулярная (зубосодержащая) кистарентгенологически проявляется очагом… Одонтома.Выделяют составную и сложную одонотому. Составная одонтома (чаще на верхней челюсти) состоит из всех тканей…

Алгоритмы лучевого исследования при патологии ЗЧС.

Рентгенография в двух проекциях Периапикальная рентгенография (при наличии линии перелома в зоне лунки) Линейная томография (подозрение на переломы по типу Лефор-II и Лефор-III)

Ситуационные задачи.

Определить вид перелома по Лефору 2. Рентгенограммы с переломом нижней челюсти Определить вид и давность перелома, характер смещения

Тесты

1. Основным методом исследования межзубных перегородок является

а) интерпроксимальная рентгенография (по Раперу),

б) окклюзионнная рентгенография,

в) периапикальная рентгенография.

2. Оптимальной методикой исследования для нижнечелюстного сустава является

а) МРТ,

б) линейная томография,

в) рентгенография по Шюллеру.

3. Вершина межзубной перегородки в боковых отделах челюсти имеет форму

а) острого треугольника,

б) усеченного треугольника.

4. При ортодонтических мероприятиях череп исследуется методом

а) обзорной рентгенографи,

б) телерентгенографии,

в) ортопантомографии.

5. В стадии несформированной верхушки корень имеет

а) широкий просвет с толстыми стенками,

б) широкий просвет с тонкими стенками,

в) узкий просвет с толстыми стенками.

6. Правила изометрии и орторадиальности используют при рентгенографии

а) окклюзионой,

б) периапикальной,

в) интерпроксимальной.

7. Для определения извазии опухоли слюнной железы на окружающие ткани показанан метод

а) сиалографии,

б) ортопантомографии,

в) КТ.

8. Для изучения костной структуры подбородка необходима проекция

а) передняя полуаксиальная,

б) прямая передняя,

в) тангенциальная.

9. Для сиалографии лучше использовать

а) липиодол,

б) телебрикс,

в) омнипак.

10. Визиография по технологии получения изображения относится к

а) прямой аналоговой,

б) непрямой аналоговой,

в) дигитальной.

11. Основными способами защиты пациента при рентгенографии зубов является

а) расстоянием и экранированием,

б) временем и экранированием,

в) расстоянием и экранированием.

12. Золотым стандартом для оснащения рентгеновского кабинета стоматологической поликлиники является наличие

а) рентгеновского дентального аппарата и визиографа,

б) рентгеновского дентального аппарата и панографа,

в) рентгеновского дентального аппарата и ортопантомографа.

13..Формирование верхнечелюстных пазух заканчивается к

а) 5 -,

б) 14 -,

в) 20 годам.

14. Верхушки межзубных перегородок у взрослых находятся

а) на 1-2 мм выше эмалево-цементной границы,

б) на уровне эмалево-цементной границы,

в) на 1-2 мм ниже эмалево-цементной границы.

15. Половины нижней челюсти срастаются

а) к 6 месяцу жизни,

б) к концу 1-го года жизни,

в) к 2-м годам.

16. Височнонижнечелюстной сустав полностью формируются

а) к 13-14 -,

б) к 15-17 -,

в) к 18-20 годам.

17. Отсутствие трем у ребенка 5-ти лет свидетельствует

а) о нормальном темпе развития челюстей,

б) о задержке развития,

в) об ускоренном росте.

18. Ветвь нижней челюсти переходит в шейку мыщелкового отростка и головку

а) под углом, открытым кзади,

б) под углом, открытым кпереди,

в) плавно.

19. Тупой гониальный угол наблюдается

а) при одинаково хорошо развитых ветви и тела,

б) при короткой ветви и нормальном теле,

в) при длинной ветви и нормальном (или коротком) теле.

20. Выявление коротких зубов на рентгенограмме свидетельствует

а) о гипоплазии зубов,

б) о гипоплазии эмали,

в) о синдроме Стейнтона-Капдемона.

21. Полостное образование более 5 мм у верхушки зуба с четким склерозированным контуром

и узурированной верхушкой характерно для

а) гранулирующего периодонтита,

б) гранулематозного периодонтита,

в) кистозной гранулемы.

22. Киста с наличием внутри коронки зуба (корень за пределами кисты) является

а) фолликулярной,

б) радикулярной,

в) резидуальной.

23. Резорбция межзубной перегордки на 2/3 длины корня зуба при парадонтозе это

а) начальная стадия,

б) 1-я стадия,

в) 2-й стадия.

24. Костная мозоль при переломе нижней челюсти появляется на рентгенограмме не ранее

а) 2-3-й -,

б) 3-4-й -,

в) 5-6 недели от момента перелома.

25. Для остеогенной саркомы нижней челюсти характерен периостоз

а) бахромчатый,

б) кружевной,

в) спикулообразный.

26. Остеопороз при язвенном гингивите появляется, прежде всего,

а) у центральных - ,

б) усредних -,

в) у боковых зубов.

27. Узурация коронки в виде ступеньки с ровным контуром характерна для

а) физиологической стираемости,

б) патологической стираемости,

в) кариеса..

28. Чашеобразное расширение перодонтальной щели характерно для

а) гранулематозного периодонтита,

б) пародонтолиза,

в) фиброзного периодонтита.

29. Отрыв крыловидных отростков клиновидной кости характерен для перелома по типу

а) Лефор I (нижний),

б) Лефор II (средний),

в) Лефор III (верхний).

30. Интерстициальные дентиклы располагаются в

а) эмали,

б) дентине,

в) цементе.

31. Цементома дает на рентгенограмме симптом

а) остеолитической деструкции,

б) эностоза,

в) остеолитической деструкции с глыбчатыми включениями.

32. Для каких системных заболеваний характерно истончение (исчезновение) кортикальных пластинок межзубных перегородок?

а) Синдром Иценко-Кушинга, миеломная болезнь, лейкемия;

б) ревматоидный артрит, склеродермия, красная волчанка;

в) гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, спру.

33. Рентгенонегативные пломбировочные материалы это

а) амальгама,

б) силикат-цемент,

в) пластмасса,

г) композиционные материалы,

д) фосфат-цемент.

34. Наличие у верхушки кариозного зуба очага деструкции в 3 мм в диаметре с отсутствием компактной пластинки лунки характерно

а) для гранулематозного периодонтита,

б) для гранулирующего периодонтита,

в) для фиброзного периодонтита.

35. У детей чаще встречается периодонтит

а) гранулематозный у верхушек клыков,

б) гранулирующий в зоне бифуркации,

в) фиброзный.

36. Наиболее частой формой остеомиелита челюстей является

а) гематогенный,

б) одонтогенный,

в) контактный.

37. Первые рентгенологические признаки остеомиелита нижней челюсти у взрослого появляются через

а) 5-7 -,

б) 8-9 -,

в) 10-14 дней от начала заболевания.

38. При отсутствии данных на рентгенограмме за перелом необходимо повторить реентгенографию через

а) 2-3 дня,

б) 5-7 дней,

в) 10-12 дней.

39. Остеоидная мозоль на рентгенограмме

а) видна,

б) не видна.

40. Наиболее часто ретинированными бывают

а) верхние клыки,

б) нижние клыки,

в) центральные резцы.

41. При инвагиниации (dens in dentis) пораженный зуб в размерах

а) нормальный,

б) уменьшен,

в) увеличен.

42. Симптом «мыльной пены» характерен

а) для адамантиномы,

б) для одонтомы,

в) для цементоиы.

 

Литература.

1. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика.Учебник для студентов педиатрических факультетов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 680 с.

2. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология. Учебник для студентов мед. вузов. М., 2000. – 672 с.

3. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. Под ред. проф. Г.Е.Труфанова. Том 1. Учебник для вузов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 416 с.

4. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. М., 1999 г. -

5. Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний зубов и парадонта у детей и подростков. М., 2004 г. -

6. Шехтер И.А., Воробьев Ю.И., Котельников М.В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии. М., 1964 г.