Рентгенологические признаки увеличения камер сердца.

Увеличение левого желудочка.При увеличении левого желудочка в прямой проекции выявляется расширение тени сердца влево на уровне четвертой дуги – она выходит на срединно-ключичную линию. Если увеличение левого желудочка обусловлено гипертрофией, левый кардио-диафрагмальный угол становится острым, то есть верхушка сердца приподнимается над диафрагмой.

Увеличение левого предсердия.При увеличении левого предсердия в прямой проекции выявляется выбухание третьей дуги левого контура, что приводит к сглаживанию талии сердца или к полному её исчезновению. При значительном увеличении левого предсердия появляется дополнительная дуга на правом контуре тени сердца между первой и второй дугами, то есть правый контур становится состоящим из трех дуг: восходящая аорта, левое предсердие, правое предсердие. В этом случае правый атрио-вазальный угол образован дугой аорты и дополнительной дугой левого предсердия.

Увеличение правого желудочка даёт расширение тени сердца на уровне второй дуги – она выбухает от края позвоночника более чем на 2 см, а правый атриовазальный угол смещается вверх. На левом контуре исчезает талия сердца вследствие выбухания дуги легочной артерии (увеличивается индекс Мура).

Увеличение правого предсердия.В прямой проекции при увеличении правого предсердия тень сердца расширяется, как и при увеличении правого предсердия, вправо, со смещением вверх правого атриовазального угла, но талия сердца остается сохранённой.

Увеличение аорты.При увеличении восходящей аорты в прямой проекции первая дуга правого контура сравнивается по степени выбухания с нижней дугой, или она даже выбухает больше, чем вторая дуга. При увеличении дуги аорты первая дуга левого контура выбухает от края позвоночника более чем на 1,5 см.

Увеличение лёгочной артерииприводит к выбуханию второй дуги левого контура сердца, которая сравниается с дугой аорты или даже выступает больше. Это тоже приводит к исчезновению талии сердца (увеличивается индекс Мура).

 

4. Рентгенологические синдромы при заболеваниях сердца.

Выделяют следующие синдромы при заболеваниях сердца и аорты:

а) синдром митральной конфигурации,

б) синдром аортальной конфигурации,

в) синдром трапециевидной (овальной) конфигурации.

Синдром митральной конфигурации.

Митральная конфигурация сердца характеризуется следующими признаками: а) отсутстиве талии сердца (то есть левого атриовазального угла) вследствие выбухания или лёгочной артерии, или левого предсердия, или вследствие выбухания обеих этих дуге; б) увеличения тени сердца вправо вследствие увеличения правого желудочка, или правого предсердия, или обеих правых камер; в) смещение правого атриовазального угла вверх вследствие увеличения правых камер или выхода на правый контур левого предсердия.

Расширение тени сердца влево при этом синдроме может быть, а может и не наблюдаться, причем увеличение влево может быть вследствие истинного увеличения левого желудочка (например, при митральной недостаточности), а может объясняться оттеснением левого желудочка влево увеличенным правым желудочком. В этом случае левый кардиодиафрагмальный угол будет также заостряется, как и при гипертрофии левого желудочка. Поэтому, утверждать об истинном увеличении той или иной камеры сердца можно только по данным эхокардиографии (Эхо-КГ).

Митральная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при следующих заболеваниях:

а) хронические заболевания легких,

б) врожденные пороки сердца,

в) приобретенные пороки сердца.

Хронические заболевания легких. При хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, диффузные пневмосклерозы и циррозы легкого) в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к потере эластичности легочной ткани и исчезновению части кровеносных сосудов, результатом чего является затруднение прохождения крови по малому кругу, что, в свою очередь, приводит к повышению давлению в лёгочной артерии и её крупных ветвях. Это приводит к расширению корней лёгких и обеднению лёгочного рисунка, к выбуханию лёгочной артерии (исчезает талия сердца), к увеличению тени сердца вправо (гипертрофия правого желудочка. Такое сердце при хронических заболеваний легких и называет «легочным сердцем» - cor pulmonale (рис. 31).

Врожденные пороки сердца.К врожденным порокам сердца с митральной конфигурацией относятся: клапанный стеноз лёгочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, высокий (в мембранной части) дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального (боталлового) протока, синдром Лютембаше.

Для стеноза лёгочной артерии характерно обеднение лёгочного рисунка в лёгких, расширение лёгочной артерии вследствие формировании постстенотической аневризмы (турбулентное движение крови выше места стеноза) и увеличение правого поперечника сердца вследствие гипертрофии правого желудочка. Для дефекта межпредсердной перегородки и высокого дефекта межжелудочковой перегородки характерно резкое усиление лёгочного рисунка и выраженное расширение корней лёгких вследствие выраженной артериальной гиперволемии, увеличение обоих предсердий и правого желудочка, расширение лёгочной артерии. При незаращении артериального (боталлового) протока наблюдается усиление лёгочного рисунка, расширение корней (нередко асимметричное), увеличение обеих левых камер и правого желудочка. Синдром Лютембаше (врожденный митральный стеноз в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки) характеризуется усилением лёгочного рисунка и расширением корней лёгких (артериальная гиперволемия), увеличением обоих предсердий и правого желудочка.

При врожденных пороках сердца нередко имеют место аномалии в развитии костного остова грудной клетки: конкресценции рёбер, вилообразное расщепление рёбер (ребро Люшка), сколиозы позвоночника, деформации грудины.

Приобретенные пороки сердца.К приобретенным порокам сердца с митральной конфигурацией относятся: стеноз митрального отверстия, недостаточность митрального клапана и сочетанный митральный порок (митральный стеноз с недостаточностью митрального клапана).

Для митрального стеноза характерно усиление лёгочного рисунка за счёт венозного застоя, расширение корней за счёт артериальной гипертензии, со временем развитие интерстициального отека (наличие на рентгенограмме линий Kerly), возможно милиарная или мелкоочаговая ограниченная диссеминация вследствие развития гемосидероза. При длительнои существовании порока в лёгких развивается олигемический тип застоя: обеднение периферического лёгочного рисунка (спазм артериол как ответ на повышениея давления в венозном русле лёгких - рефлекс Китаева) и резке расширении корней лёгких вследствие развития артериальной лёгочной гипертензии. Для сердца характерно увеличение левого предсердия за счет гипертрофии (на первых стадиях порока) или дилятации (на более поздних стадиях порока), увеличения правого желудочка вследствие его гипертрофии, а в дальнейшем и увеличение правого предсердия вследствие присоединения относительной недостаточности трикуспидального клапана.

При митральной недостаточности наблюдается нормальный лёгочный рисунок или умеренное усиление его за счет венозного застоя, увеличение обоих желудочков (гипертрофия правого и тоногенная дилатация левого), дилатация левого предсердия, иногда с выходом его на правый контур (симптом дополнительной дуги на правом контуре сердца).

При сочетанном митральном пороке наблюдается сочетание рентгенологических признаков митрального стеноза и митральной недостаточности в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

Синдром аортальной конфигурации сердца.

Аортальная конфигурация сердца характеризуется следующими признаками: а) подчеркивание талии сердца вследствие увеличения только левого желудочка или левого желудочка с аортой; б) увеличения тени сердца влево вследствие увеличения левого желудочка; в) смещение правого атриовазального угла вниз вследствие увеличения дуги восходящей аорты.

 

 

Расширение тени сердца вправо может быть, а может и не наблюдаться, причем увеличение вправо обычно объясняется смещением правых камер сердца увеличенным левым желудочком.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при следующих заболеваниях:

а) врожденные пороки сердца,

б) приобретенные пороки сердца,

в) заболевания мышцы сердца,

г) заболевания аорты.

Врожденные пороки сердца.К врожденным порокам сердца с аортальной конфигурацией относятся коарктация аорты и тетрада Фалло.

Коарктация аорты (сужение в области перешейка аорты, то есть в месте перехода дуги аорты в нисходящий её отдел) характеризуется гипертрофией левого желудочка и расширением восходящего отдела аорты. Дуга аорты, как правило, не расширена, и даже может быть уменьшена. У детей старше 10-12 лет при сохранении порока развивается узурации нижних краёв рёбер, начиная с 3-4-го.

Для тетрады Фалло (стеноз лёгочной артерии, гипертрофия правого желудочка, высокий дефект межжелудочковой перегородки и смещение устья аорты вправо – аорта-всадник) характерно обеднение лёгочного рисунка, увеличение правого желудочка с выходом его на левый контур и оттеснением верхушки левого желудочка вверх (что и обусловливает резкое подчеркивание талии сердца при этом пороке), увеличение правого предсердие.

Приобретенные пороки сердца. К этой группе пороков относятся стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана и сочетанный аортальный порок.

Для стеноза устья аорты характерны увеличение левого поперечника сердца с закруглением верхушки вследствие гипертрофии левого желудочка и, со временем, расширение восходящего отдела аорты. При недостаточности аортального клапана наблюдается дилатация левого желудочка и расширение всех отделов грудной аорты. Легочный кровоток при этих пороках обычно не страдает, но при длительнои существовании порока обычно развивается относительная недостаточность митрального клапана (митрализация аортального порока), появляется венозный застой в малом круге кровообращения, что приводит к училению легочного рисунка. При сочетанных аортальных пороках наблюдается сочетание признаков обоих пороков в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

Заболевания мышцы сердца.Сюда относят гипертоническую болезнь, атеросклеротический кардиосклероз (АКС), инфаркт миокарда, аневризму сердца..

Для гипертонической болезни характерно расширение всех отделов грудной аорты и увеличение левого желудочка с закруглением верхушки за счёт гипертрофии (появляется острый левый кардиодиафрагмальный угол). При атеросклеротическом кардиосклерозе наблюдается усиление легочного рисунка вследствие развития застойных явлений в малом круге - венозный застой, в дальнейшем может развиться интерстициальный отёк лёгких (ИОЛ) – к усилению легочного рисунка присоединяется появление линий Керли, и гипостаз лёгких - к линиям Керли присоединяется снижение пневматизации легких в появление милиарной диссеминации в базальных отделах лёгких. Сердце расширяется всево без закругления верхушки (тупой левый кардиодиафрагмальный угол), нередко с размытым контуром верхушки (отложение жировой ткани). Аорта обычно расширена во всех отделах, но прежде всего в области дуги и нисходящего отдела. При инфаркте миокарда и аневризме сердца в легких также выражены застойные явления (а также ИОЛ или гипостаз), а сердце характеризуется расширением левого желудочка, причем контур четвёртой дуги может иметь полигональный контур (при формировании аневризмы левого желудочка).

Заболевания аорты. Речь идёт об атеросклерозе и аневризмах аорты. Атеросклероз аорты характеризуется выраженным расширением дуги аорты и ее нисходящего отдела, в ряде случаев с линейными обызвествлениями по контуру аорты (симптом яичной скорлупы). Аневризмы аорты по генезу могут быть как врождёнными, так и приобретёнными (атеросклероз аорты, сифилитеский мезоаортит), по форме – мешотчатыми (ограниченными) и диффузными.

 

	Рис. 32. Аортальная конфигурация сердца. а – с увеличением левого желудочка ; б – с увеличением левого желудочка и восходящей аорты ;в – с увеличением левого желудочка и всей аорты.

 

 

Синдром трапециевидной (s. овальной) конфигурации сердца.

Эта конфигурация сердца характеризуется: а) горизонтальным положением оси сердца,

б) увеличением сердца в обе стороны, в) сглаживанием талии сердца, г) сглаженностью дуг левого контура сердечной тени.

Трапециевидная конфигурация сердца характерна для следующих заболеваний:

а) врожденные пороки сердца,

б) заболевания мышцы сердца,

в) заболевания перикарда.

Врожденные пороки сердца с овальной конфигурацией: низкий (в мышечной части) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), синдром Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов.

Для болезни Толочинова-Роже характерны умеренное усиление легочного рисунка за счёт артериальной гиперволемии и увеличение поперечника сердца вследствие гипертрофии обоих желудочков, что и приводит не только к овальной, но иногда и к округлой форме сердечной тени. Степень усиления лёгочного рисунка и увеличение поперечника зависит от величины дефекта. Считается, что дефект до 1 см в диаметре клинически не проявляется. При болезни Эбштейна (атрезия трёхстворчатого клапана), формируется одна большая камера с деформацией клапанов лёгочной артерии). При этов в лёгких имеется обеднение лёгочного рисунка и выраженное увеличение поперечникаика сердца, особенно вправо.

Заболевания мышцы сердца.Заболевания миокарда с трапециевидной конфигурацией это, прежде всего, острые миокардиты, миокардитический кардиосклероз, кардиомиопатии. Для острого миокардита характерно равномерное умеренное увеличение поперечника сердца со сглаженностью всех дуг и заострением кардио-диафрагмальных углов. В лёгких характерно усиление лёгочного рисунка смешанного генеза. При миокардитическом кадиосклерозе в лёких наблюдается венозный застой или ИОЛ, сердце имеет выраженное расширение в обе стороны, кардио-диафрагмальные углы тупые за сёт снижения тонуса миокарда и (или) наличия жировых отложений. При дилатационной кардиомиопатии сердце имеет выраженное увеличение в обе стороны, но кардио-диафрагмальные углы обычно сохранены.

Заболевания перикарда - экссудативный перикардит и целомические кисты перикарда.

Для экссудативного перикардита характерно увеличение поперечника сердца, иногда очень выраженное, но с преимущественным увеличением вправо и с заострением правого кардиодиаф-рагмального угла. В случаях дифференциации диффузного поражния миокарда от гидроперикардиума снимок грудной клетки в ортопозиции можно дополнить снимком грудной клетки в трохопозиции. При гидроперикардиуме, в отличие от диффузного поражения миокарда, на снимке в трохопозиции происходит перемещение границ сердца влево, вследствие чего правая граница сердца уменьшается, а левая, наоборот, увеличивается; сглаживается талия сердца и расширятся поперечник тени сосудистого пучка. Однако такая картина характерна для значительных количеств жидкости. Малое количество жидкости на обзорной рентгенограмме обычно не проявляется, и здесь приоритет нужно отдать УЗИ. В случае петрификации перикарда по контуру сердечной тени выявляются линейные протяженные интенсивные тени различной толщины по типу толстой яичной скорлупы.тени

Для целомических кист перикарда характерно локальное выбухание обычно на нижних дугах тени сердца, чаще справа, с приданием сердцу несколько необычной овальной конфигурации.

	Рис. 33. Трапециевидная конфигурация сердца. а – асимметричная ; б – симметричная ;в – обусловленная целомической кистой.