рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Раздел Философия
/
Рентгенологические методы.

Реферат Курсовая Конспект

Выберите учебное заведение

Рентгенологические методы.

Рентгенологические методы. - раздел Философия, Учебное пособие к практическим занятиям ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Обзорная Рентгенография Органов Брюшной Полости. Обзорна...

Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обзорная рентгенограмма брюшной полости необходима, прежде всего, при синдроме острого живота, так как именно на ней можно в ряде случаев получить исчерпывающую информацию о причине страдания больного. Так, при жёлчекаменной и мочекаменной болезни, панкреатолитиазе выявляются тени камней, если они содержат минеральный компонент. При наличии в брюшной полости обызвествлений другого генеза, они, естественно, также будут видны только на обзорном снимке. Это могут быть петрифицированные лимфоузлы после перенесенного туберкулеза органов брюшной полости, петрифицированные паразитарные кисты (эхинококк, цистицеркоз), очаги обызвествления после травматических моментов, петрифицированные каловые камни. Хорошо выявляются на обзорном снимке брюшной полости металлические инородные тела и крупные инородного тела другого состава. В случае перфорации полого органа (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, распадающаяся злокачественная опухоль) выявляется характерный признак – симптом серповидного просветления под правым куполом диафрагмы, обусловленный скоплением воздуха между печенью и диафрагмой. При острой механической непроходимости выявляется другой характерный симптом – чаши Клойбера, обусловленные скоплением воздуха в виде полусферы с горизонтальным уровнем жидкости в растянутых петлях кишечника выше места обструкции. Необходимо помнить, что при клиническом подозрении на перфорацию и механическую непроходимость обзорные снимки брюшной полости необходимо выполнять в ортопозиции. При невозможности установки больного в ортопозицию (в силу тяжести состояния), обзорные снимки выполняются в латеропозиции на левом боку.

Рентгенологическое исследование пищеводаприменяется обычно при подозрении на аномалии его развития, дивертикулах, опухолях, варикозном расширении вен пищевода и некоторых других заболеваниях. Готовится два варианта бариевой взвеси: обычная жидкая взвесь бария (в соотношении 1:1) и густая (1 часть воды:2 части бария). Вначале больной выпивает один-два глотка жидкой бариевой взвеси. При этом обращается внимание на скорость прохождения бария по пищеводу, эластичность стенок, функциональное состояние кардии. Затем пациент переводится в трохопозицию, и проглатывает 1 – 2 чайные ложки густой бариевой взвеси. При этом обращается внимание на поперечник пищевода, как при тугом, так и при малом наполнении, на характер контуров и на рельеф слизистой. Исследование проводится в передних косых и в прямой задней проекциях, параллельно выполняются серия обзорных и прицеленных снимков. При выявлении стойких сужений пищевода или кардиального отдела больному вводятся холинолитики (гастроцепин, атропин, метацин, но-шпа и т.д.) с целью дифференциации длительного спазма от органического сужения.

Рентгенологическое исследование желудка выполняется при тех же заболеваниях, что и рентгеноскопия пищевода, а также при язвенной болезни и пальпируемых новообразованиях в левом мезо- и эпигастрии. Для исследования берется обычная жидкая бариевая взвесь. Пациент выпивает один-два глотка бариевой взвеси, при этом обращается внимание на состояние пищевода. и тонус желудка. Затем пациент выпивает весь стакан бариевой взвеси, после чего изучается форма желудка, положение, перистальтика и начальная эвакуаторная способность. Параллельно выполняются обзорные снимки. Если начальная эвакуация из желудка задерживается более чем на 3-5 минут, больного укладывают на кушетку на правый бок на 10 минут, после чего исследование продолжается. Необходимо добиться уверенного поступления бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку, так как рентгеноскопия желудка обязательно включает в себя и рентгеноскопию двенадцатиперстной кишки вместе с начальными отделами тощей кишки. После эвакуации бария из желудка тщательно изучается рельеф слизистой с помощью локальной компрессии (рентгенопальпация, дистинктор), при этом обязательно выполняется серия прицеленных рентгенограмм.

В случае длительной задержки бария в препилорической зоне, то есть при плохом раскрытии привратника, больному назнаются холинолитики.

При поступлении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку изучается время пассажа бария по ней и начальным отделам тощей кишки, форма и характер контуров луковицы двенадцатиперстной кишки, форма и размер подковы двендацатиперстной кишки, состояние рельефа слизистой во всех отделах двенадцатиперстной и начальных отделах тощей кишки. Кроме того, обращается внимание на положение и степень изгиба дуодено-еюнального соустья. При необходимости выполняются обзорные и прицельные снимки.

ДОКография (двойное одномоментное контрастирование) желудка. Метод применяется для диагностики малых раков. После релаксации (с помощью холинолитиков) больной принимает один-два глотка бариевой всзвеси, а затем по 30 мл 10% аскорбиновой кислоты и соды. Больной переводится в трохопозицию и ему предлагается 2-3 раза перевернуться со спины на живот, что способствует расправлению желудка и равномерному обмазыванию барием слизистой. После этого выполняется два прямых снимка (передний и задний) и два передних косых (правый и левый), а при необходимости и прицеленные рентгенограммы. Далее больной переводится в ортопозицию и проводится исследование двенадцатиперстной кишки по обычной методике.

Релаксационная дуоденография.Обычно исследование двенадцатиперстной кишки проводится как заключительный этап рентгеноскопии желудка, что правомочно при воспалительных процессах ее – язвах, дуоденитах. Если же речь идет о стенозах и новообразованиях двенадцатиперстной кишки, или объемных процессах головки поджелудочной железы, необходима вышеназванная методика. В желудок вводится небольшое количество бария и газообразующаяся смесь, как на первом этапе ДОКографии, затем больной переводится на 5-7 минут на левый бок для перемещения газа и бария из желудка в двенадцатиперстную кишку, после чего выполняется серия сников в прямой и косых проекциях.

Энтерография. В основном применяется две методики энтерографии. Одна заключается в исследовании тонкой кишки по мере продвижения бария, для чего больной вызывается в рентгенкабинет через один, два и три часа после окончания рентгеноскопии желудка. Другая заключается в приеме стакана бариевой взвеси и стакана прохладной воды. При этом происходит быстрый пассаж бария по кишечнику, и уже через полчаса можно исследователь все отделы тонкой кишки, а также илеоцекальный отдел..

Илеоцекография.Методика эффективна при поиске дивертикура Меккеля, болезни Крона, опухоли слепой кишки. За шесть часов до исследования пациент принимает полстакана бариевой взвеси, непосредственно перед исследованием вводятся холинолитики. Затем под контролем просвечивания выполняется серия рентгенограмм.

Все исследования пищевода, желудка и тонкой кишки проводятся натощак!

Ппероральное контрастирование толстой кишки применяется для изучения топографии толстой кишки при подозрении на грубые аномалии (например общая брыжейка кишечника) и для изучения функциональных заболевании толстой кишки (спастические и атонические запоры). Накануне больной выпивает стакан бариевой взвеси в 12 – 13 часов дня, то есть за 18 – 20 часов до исследования, а на другой день утром ему выполняется обзорная рентгенография в трохопозиции..

Ирригоскопия. Методика для изучения морфологических характеристик толстой кишки. Применяется в диагностике аномалий развития толстой кишки и язвенных колитов. Предварительно больного готовят к исследованию, так как важно, чтобы толстая кишка была полностью освобождена от содержимого. За 2–3 назначается 5-й стол и обильное питье, лучше соки. Накануне исследования больной не ужинает, на ночь очистельная клизма. Если больной страдает запорами, накануне, после обеда ему назначается слабительное. Утром легкий завтрак, через час очистительная клизма, и через 1 – 1,5 часа больной является в рентгеновский кабинет. Само исследование состоит из трёх этапов. 1-й этап – фаза тугого наполнения. Под контролем рентгеноскопии рентгенологог, с помощью аппарата Боброва, вводит в толстую кишку 1,0 – 1,5 литра бариевой взвеси (в соотношении 1:4) с 3 г. таннина, доводя головной конец бария до слепой кишки. Выполняются прицельные снимки изгибов толстой кишки, и обзорный снимок в задней трохопозиции. На 2-м этапе проводится изучение рельефа слизистой толстой кишки, для чего выполняется обзорный снимок после ее освобождения от бариевой взвеси. На 3-м этапе больному, с помощью того же аппарата Боброва, расправляют толстую кишку воздухом, что позволяют более детально, нежели в фазе малого наполнения, изучить рельеф слизистой в условиях двойного контрастирования.

ДОКографая толстой кишкипоказана для выявления опухолей толстой кишки. Подготовка такая же, как и при ирригоскопии, и дополнительно, введение холинолитиков за 15-20 минут до исследования. Рентгенолог под контролем рентгеноскопии вводит 400 – 500 мл бариевой взвеси до нисходящего отдела толстой кишки, а далее в толстую кишку начинают медленно вводить воздух таким образом, чтобы он проталкивал введенный барий в проксимальный отдел толстой кишки. Для лучшего обмазывания биконтрастом слизистой толстой кишки, больной несколько раз переворачивается со спины на живот. Далее выполняются обзорные снимки в прямой передней и прямой задней проекциях, и правые и левые обзорные латерограммы также в прямой передней проекции. Еще один обзорный снимок выполняется после освобождения толстой кишки.

1.2. Компьютерная томография. Для диагностики раков желудка и толстой кишки в настоящее время весьма эффективно используется метод КТ с двойным контрастированием. КТ исследование дает возможность достаточно точно оценить толщину стенок полого органа, которая меняется при этой форме рака. При КТ желудка больной сначала принимает гастроцепин, затем выпивает полстакана разведенного водного контраста (2-3 мл на полстакана воды, а затем газообразующую смесь – 10% раствор пищевой кислоты и соды по 50 мл. Затем проводится КТ-сканирование верхнего отдела живота. причем изучается не только желудок, но и близлежащие органы и зоны скопления лимфоузлов для поиска возможных метастазов. При КТ толстой кишки в неё ретроградно инсуфлируют воздух, а после сканирования обязательно выполняют трёхмерную реконструкцию, что позволяет детально визуализировать все отделы толстой кишки

1.3. Эндосонографические методы. При этом датчик сканера вводится в просвет полого органа через биопсийный канал эндоскопа, либо конструктивно объеденен с эндоскопом. Это позволяет сканировать патологические образования малого и среднего размера, расположенные непосредственно на слизистой или в толще стенки желудка, например, выявлять внутристеночные кистозные образования, опухоли, оценивать характер инфильтративных изменений стенки, глубину инвазии. Частоты сканирования 5,0-до 10,0 МГц и выше.УЗИ полых органов – желудка, тонкой и ободочной кишки, имеет только вспомогательное значение, т.к. существующие рентгенологические методы и эндоскопия при грамотном использовании позволяют полностью решать проблему диагностики и верификации поражений полых органов ЖКТ. Определенный интерес имеет УЗИ желудка для оценки его функционального состояния (тонус, сократимость, эвакуаторная функия).

Развернуть

Открыть в широком формате

– Конец работы –

Эта тема принадлежит разделу:

Учебное пособие к практическим занятиям ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА... Под редакцией Б Н Сапранова...

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Рентгенологические методы.

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Рентгенодиагностика.
1.1. Принцип рентгенодиагностики заключается в визуализации внутренних органов с помощью направленного на объект исследования рентгеновского излучения, обладающего высокой проникаю

Описание (интерпретация) рентгенограмм
Интерпретация рентгенограмм должня проводиться в определенной последовательности. Это снижает риск пропуска рентгеновской симптоматики и позволяет получение ложной информации. Выделяют следующие эт

Основные методы УЗД.
Методы ультразвукового исследования по способу генерирования, обработки сигнала и построения ультразвукового изображения можно разделить на 4 группы: одномерную эхографию (А-режим или мето

Основы ультразвуковой семиотики.
Изображение объекта, полученное при ультразвуковом исследовании, имеет ряд специфических характеристик, заносимых в протокол исследования. К ним относятся: - морфометрические характеристик

Рентгеновская компьютерная томография (КТ).
4.1 Принцип КТ заключается в получении серии поперечных срезов исследуемого органа с помощью движущегося вокруг срезов по окружности коллимированного рентгеновского излучения при п

Технология визуализации при КТ.
После укладки больного на стол аппарата производится обзорный снимок исследуемого органа или части тела – топограмма. На экране монитора врач по топограмме в зависимости от величины органа и цели и

Достоинства КТ.
КТ-изображение, прежде всего, дает изолированное изображение поперечного слоя тканей по принципу пироговского среза, то есть КТ-изображение лишено суперпозиции структур, характерной для традиционно

Виды КТ.
КТ подразделяется на пошаговую компьютерную томографию - КТ, о которой речь шла выше, на спиральную компьютерную томографию – СКТ, мультис

Технология визуализации при МРТ.
Ядра атомов элементов, в которых имеется нечетное число нуклонов (1Н1, 13С6, 19Fe9, и т.д.), являются диполями, то есть магн

Достоинства и недостатки МРТ.
Прежде всего, это неинвазивность и отстутсвие лучевой нагрузки. Далее - высокий тканевой контраст, основанный не на плотности исследуемой субстанции, а на параметрах, зависящих от физико-химических

Механизм биологического действия ионизирующих излучений.
Все виды ионизирующих излучений (как корпускулярные, так и квантовые) обладают биологическим действием, т.е. вызывают функциональные или морфологические изменения в живых клетках, органах и организ

Молекулярный этап БДИИ.
На первом, молекулярном этапе выделяют физическую, физико-химическую и химическую фазы. В первую, физическую, фазу, которая чрезвычайно коротка (около 10–12 сек), происходит проце

Клеточный этап БДИИ.
Обозначенные выше процессы начинают сказываться на жизнеспособности клеток -наступает клеточный этап биологического действия ионизирующих излучений, самый продолжительный и наиболее вариабельный по

Соматический этап БДИИ.
Радиочувствительность (радиопражаемость) целого организма, вследствие сложности протекающих в нём физиологических процессов, не может быть суммарным результатом клеточных повреждений. Это сложный п

Лучевые реакции организма.
Лучевые реакции организма подразделяются на общие, которые складываются из поражения кроветворной системы, органов пищеварительного тракта и центральной нервной системы, и

Обеспечение радиационной безопасности персонала.
4. Тест-вопросы. 5. Литература. 1. Дозиметрия ионизирующих излучений. 1.1. Дозы для регистраци

Обеспечение радиационной безопасности пациентов.
Радиационная безопасность пациентов должна быть обеспечена при всех видах рентгенорадиологического облучения – диагностического, профилактического, профилактического, научно-исследовательского. Пац

Обеспечение радиационной безопасности персонала.
Обеспечение радиационной безопасности персонала обеспечивается - ограничением допуска к работе с источниками ионизирующих излучений, - знанием и соблюдением правил работы с источн

Лучевые методы исследования КСС.
1.1. Рентгенологические методы исследования. Рентгенография является основным методом лучевого исследования КСС. Именно с неё начинается лучевое обследование пациента после

Рентгеноанатомия костей и суставов.
Кости. По анатомической классификации кости подразделяются на 4 группы: а) трубчатые (короткие, или моноэпифизарные и длинные, или биэпифизарные), б) губчатые (короткие, длинные, сесамовидны

Рентгеновская семиотика травматических повреждений костей и суставов.
Выделяют перелом, трещину и надлом кости. При переломе нарушение целостности кости занимает весь поперечник или длинник кости, при трещине – более половины поперечника и любую часть длинника, при н

Рентгеновская семиотика заболеваний костей и суставов.
Выделяют следующие синдромы при заболеваниях КСС: а) синдром поражения мягких тканей, б) синдром изменения объёма кости, в) синдром изменённого контура кости, г)

Алгоритмы лучевого обследования при патологии КСС.
Подозрение на аномалию развития или опухолевый процесс. Станадратная рентгенография для выявления участка поражения. УЗИ мягких тканей с целью дифферен

Ситуационные задачи.
1. Рентгенограмма кисти с эпифизиолизом. Опредлить вид травмы, характер смещения отломков. 2. Рентгенограмма бедра с переломом. Определить вид травмы, давность перелома.

Методы УЗИ
УЗИ при заболеваниях органов грудной клетки применяется при поиске малых количеств жидкости в плевральных полостях и в клетчатке средостения, при выявлении объемных и жидкостных образований в корти

Рентгеноанатомия легких.
Рентгеноанатомия легких изучается по обзорным снимкам (рис. 19 и 20), но сначала оценивается состояние костей, образующих каркас грудной клетки, и тех мягкотканевых структур, изображение котрых обы

Алгоритмы лучевого обследования при патологии органов дыхания и средостения.
Острая боль в грудной клетке внесердечной локализации. Обзорная рентгенограмма грудной клетки Отсроченный снимок через 3-4 дня (при подозрении на ТЭЛА)

Ситуационные задачи.
1. Рентгенограмма грудной клетки в правой боковой проекции. Определить проекцию исследования. 2. Рентгенограмма грудной клетки в прямой передней проекции. Определить прое

Рентгенологические методы.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки применяется для определения состояния легочной гемодинамики, оценки положения, формы и размеров сердца, выявления обызвествлений аорты и коронарных сос

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
МСКТ проводится как в нативных условиях,так и с искусственным контрастированием – КТ-ангиокардиография, КТ-коронография (КАГ). Нативная МСКТ показана для оцен

Ультразвуковые методы.
Ультразвуковым методам в диагностике заболеваний сердца сейчас отводится ведущая роль среди других лучевых методов исследования. Помимо возможностенй быстрого и точного определения антомических и ф

Радионуклидные методы.
Перфузионная сцинтиграфия сердца, выполняемая с помощью ОФЭКТ и ПЭТ, применяются для оценки жизнеспособности миокарда, причём эти методы являются более чувствительные, чем перф

Рентгеноанатомия сердца в прямой проекции.
Сердце в прямой проекции имеет тень косо расположенного овала (рис. 30). Выделяют обычное, косое положение оси сердца, когда ось сердца (она проводится от верхушки сердца – место пересечения левого

Рентгенологические признаки увеличения камер сердца.
Увеличение левого желудочка.При увеличении левого желудочка в прямой проекции выявляется расширение тени сердца влево на уровне четвертой дуги – она выходит на срединно-ключичную линию. Если

Синдром наличия свободной жидкости в перикарде.
Жидкость в полости перикарда визуализируется в виде анэхогенной прослойки толщиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При этом четко визуализируется как внутренний контур сердечно

Алгоритмы лучевого обследования при патологии сердца.
Острая боль в области сердца (предварительно необходимо исключить ОИМ) УЗД (сонография) Обзорная рентгенограмма грудной клетки (для исключения патологии лёгки

Ситуационные задачи.
1. Коронарограмма. Определить методику лучевого исследования, назвать возможный контраст, оценить состояние сосудов. 2. Брюшная аортограмма. Определить методику лучевого

Радионуклидные методы.
Гаммасцинтиграфия желудка. Метод предназначен для изучения эвакуаторной функции желудка. Суть метода заключается в даче больному различных пробных завтраков, меченных радиоакти

Рентгенологические методы.
Обзорный снимок печени и поджелудочной железы. Применяется при поиске минеральных камней жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое

Компьютерная томография.
Нативная КТ в настоящее время является одним из ведущих методов лучевой визуализации печени и поджелудочной железы вместе с УЗИ. КТ, прежде всего, информативны при объёмных обр

Методы УЗИ.
Трансабдоминальное УЗИ печени и желчных путей. Ведущий метод лучевой диагностики при заболеваниях печени и жёлчных путей, с котрого обычно и начинается лучевое обследова

Радионуклидные метиоды.
Гепатосцинтиграфия.Метод показан при диффузных поражениях печени, для изучения барьерной функции печени и её структуры. Применяются фитатныe комплексы, меченые технецием-99

УЗ синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы.
Данные, получаемые при УЗИ, складываются из двух групп признаков: а) выявляемые (измеряемые, оцениваемые) стандартные параметры органов – расположение, форма, размеры, структура и акустиче

Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов пищеварительной системы.
Острая боль в брюшной полости. УЗИ, обзорный снимок брюшной полости (с захватом плевральных синусов) Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с урограф

Ситуационные задачи.
1. Рентгенограмма с дивертикулом пищевода.. Определить характер заполнения органа и вид дивертикула. 2. Рентгенограмма с язвой желудка.. Определить характер заполнения ор

Рентгенологические методы.
Обзорная урографая. Обзорный снимок почек и мочевых путей применяется, в основном, для обнаружения камней. Если больной плановый, для улучшения визуализации почек необходимо пр

Методы УЗИ.
В настоящее время УЗИ является основным методом лучевой диагностики заболеваний почек и мочевого пузыря. Трансабдоминальное исследование почек, мочевого пузыря и предстательной жел

Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Почки располагаются на уровне Th12-L4 у детей и Th12-L3 у взрослых, причём в 60-70% левая почка выше правой. Смещаемость почек (вдох-выдох или орто – трохопозиция) не превышает 1,5 позвонка. Форма

Синдром дислокации почки.
Основные причины, вызывющие этот синдром, это дистопии почки, нефроптоз и забрюшинные новообразования. Дистопии имеют врожденный генез, почки, в основном, смещаются в дистальном направлени

Синдром аномалии почек и верхних мочевых путей (ВМП).
К нему относят невизуализируемую почку и атипичную синтопию почки. Невизуализируемая почка всегда процесс односторонний и проявляется в невозможности визуализации почки на фоне клетчатки и

Синдром аномалии структуры паренхимы почки.
К этому синдрому относят диффузное кистозное поражение почек, отёчную почку и клеротические изменения почки (нефросклероз). Диффузное кистозное поражение почек проявляется в четырех вариан

Синдром объемного образования почки.
Характеризуется наличием объемных солидных образований различной эхогенности. Объемное образование с признаками доброкачественности. Относительно небольшое, четко очерченное

Интраоральные методы.
Рис. 45. Схема периапикальной рентгенографии нижних зубов.

Экстраоральные методы.
Экстраоральные методы подразделяются на две группы: обзорная рентгенография и прицеленная и прицеленная рентгенография. Обзорная рентгенография лицевого черепа показан

Специальные методы лучевого исследования.
Линейная томография применяется для выделения различных отделов челюстей, для визуализации НВЧС, для детализации воспалительных и опухолевых процессов.В настоящее время активно

Дентальная объемная томография.

Рентгеноанатомия зубов и челюстей.
Каждый зуб состоит из коронки, где выделяют эмаль и дентин, корня (или корней), состоящего из дентина и цемента, и шейки. На рентгенограмме дентин и цемент не дифференцируются, поэтому шейкой зуба

В формировании зубочелюстной системы выделяют несколько этапов.
1-й этап, где выделяют периоды новорожденности и временного прикуса. Период новорожденности (0 – 6, 7 мес.). К моменту рождения в каждой челюсти имеется 18 фолликулов (1

Рентгенодиагностика травматических повреждений зубов и челюстей.
Переломы верхней челюсти. В изолированном виде практически не встречаются, а сочетаются с повреждениями других костей лицевого черепа. По Лефору выделяют три типа переломов.

Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей.
Кариес. В зависимости от глубины поражения твёрдых тканей зуба различают начальный кариес (стадия пятна, рентгенологически не выявляется), поверхностный (разрушение в предел

Рентгенодиагностика новообразований челюстей.
Новообразования челюстей Одонтогенные Неодонтогенные Доброкачественные Злокачественные

Алгоритмы лучевого исследования при патологии ЗЧС.
Травмы костей лицевого черепа Рентгенография в двух проекциях Периапикальная рентгенография (при наличии линии перелома в зоне лунки) Линейная том

Ситуационные задачи.
1. Рентгенограммы с переломом верхней челюсти Определить вид перелома по Лефору 2. Рентгенограммы с переломом нижней челюсти Определить вид и давность перелома, характер