Т.Б. Дмитриева

член-корр. РАМН, профессор

ГЭОТАР МЕДИЦИНА Москва 1998

УДК 616. 89 (075 8) ББК56 14Я73 П86

Рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации

в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов,

интернов, ординаторов, врачей-курсантов учреждений

дополнительного профессионального образования

Клиническая психиатрия пер с англ доп //гл ред Т Б Дмитриева — М ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998 - ISBN 5-88816-010-5 Pocket Handbook of Clinical Psychiatry//Harold I Kaplan, Benjamin J Sadock//Baltimore, Williams & Wilkins — ISBN 0-683-04583-0

Перевод 2-го издания «Краткого руководства по клинической психиатрии» всемирно известных авторов Г Каплана и Б Сэдока (1996 г , издательство «Williams & Wilkins») Издание дополнено и адаптировано ведущими российскими психиатрами в соответствии с особенностя­ми и традициями отечественной психиатрии. В книге освещены современные научно-практиче­ские сведения по ключевым аспектам этиологии, симптоматики, диагностики и лечения всех форм психической патологии Текст изложен лаконично, доступно, сопровождается большим количеством таблиц, облегчающих восприятие материала

Книга предназначена для психиатров, врачей общей практики и студентов медицинских вузов

Напечатано в Российской Федерации

Права на данное издание принадлежат издательству ГЭОТАР МЕДИЦИНА Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не может быть осущест­влено без письменного разрешения издательства

ISBN 5 88816 010 5

© Williams & Wilkins, 1996 ©ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998

УЧАСТНИКИ РУССКОГО ИЗДАНИЯ

Главный редактор — Дмитриева Татьяна Борисовна, член-корр. РАМН, профессор

Редакторы и авторы дополнений

Александровский Юрий Анатольевич, доктор мед. наук, профессор — ответственный редактор

Аведисова Алла Сергеевна, канд. мед. наук (гл. 15, 24) Барденштейн Леонид Михайлович, доктор мед. наук, профессор (гл. 9, 10) Вандыш-Бубко Василий Васильевич, доктор мед. наук (гл. 3, 4) Гурьева Валерия Александровна, доктор мед. наук, профессор (гл. 20)

Еникеев Искандер Дэрдович, канд. мед. наук, член Американской ассоциации психиатров, M.D., Ph.D. (редактор перевода)

Игонин Андрей Леонидович, доктор мед. наук, профессор (гл. 5)

Кекелидзе Зураб Ильич, доктор мед. наук (гл. 19, 22, 25)

Клименко Татьяна Валентиновна, доктор мед. наук (гл. 6)

Коган Борис Михайлович, доктор мед. наук (гл. 27)

Колосов Владимир Петрович, канд. мед. наук (гл. 23)

Кондратьев Фёдор Викторович, доктор мед. наук, профессор (гл. 7, 8)

Ромасенко Любовь Владимировна, доктор мед. наук (гл. 11, 12, 14, 17)

Ткаченко Андрей Анатольевич, доктор мед. наук (гл. 13)

Шишков Сергей Николаевич, канд. юридических наук (гл. 26)

Шостакович Борис Владимирович, доктор мед. наук, профессор (гл. 16, 18)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Знакомство с основами клинических дисциплин, преподаваемых в медицинских учебных заведениях разных стран мира, имеет большое значение для расширения кругозора студентов-медиков и молодых врачей. Несмотря на то что современная медицина в своей основе интернациональна, во многих странах она сохраняет собственные традиции и школы, а уровень развития медицинской науки во многом зависит от материально-технических возможностей здравоохранения. Это определяет региональные и национальные особенности понимания и решения лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных проблем, что порой создаёт трудности специалистам разных стран в поиске общего языка для профессионального общения. Всё это наглядно проявляется на примере современной психиатрии. Сегодня различные классификационно-диагностические схемы используются в лечебных учреждениях США (DSM-IV-R), европейских странах (МКБ-10), в России, где до настоящего времени применяется МКБ-9. При этом имеется большое число принятых в каждой стране комментариев и вариантов подходов для постановки психиатрического диагноза. Одним из основных путей преодоления этих различий является знакомство с фундаментальными научными публикациями, в первую очередь с руководствами для студентов и врачей, издаваемыми в зарубежных странах. К сожалению, до последнего времени в России почти не переводились современные зарубежные руководства по психиатрии. Известные же по аннотированным переводам, они не давали полного представления об авторских позициях и далеко не всегда представляли суть их подходов к пониманию основ психопатологии.

Выход в свет в России многократно переиздававшегося во многих странах мира американского руководства по психиатрии Г. Каплана и Б. Сэдока, предпринятое молодым издательством «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», является знаменательным событием в отечественной психиатрии по ряду обстоятельств.

Во-первых, эта книга позволяет «по первоисточнику» познакомиться с принципами и основными методическими подходами при постановке диагноза и проведении «стандартизованного» лечения психически больных, принятых в США и многих англоязычных странах.

Во-вторых, книга написана с учётом современной тенденции сближения психиатрии с другими областями клинической медицины и ориентирована не только на квалифицированного психиатра, но и на врача общей практики. В связи с этим она может стать важным пособием в нашей стране для специалистов разных клинических дисциплин, а также для участковых и семейных врачей.

В-третьих, книга отличается методической четкостью и полнотой охвата всех основных клинических проблем современной психиатрии. Её 27 основных глав и хорошее справочное сопровождение позволяют ориентироваться практически во всех вопросах диагностики, терапии и реабилитации психически больных.

Издаваемое руководство не ограничивается только переводом авторского текста. Над его адаптацией для русского читателя и дополнением (по согласованию с авторами) работал большой коллектив высококвалифицированных специалистов, которые по праву могли бы стать соавторами отдельных глав руководства. Все дополнения и комментарии к переводу выделены в тексте курсивом.

«Клиническая психиатрия» издаётся в России вскоре после российско-американской встречи специалистов в области психиатрии (Москва, сентябрь 1997 г.), обсуждавших вопросы взаимодействия в рамках Комитета по здравоохранению Российско-американской комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству («Комиссия Гор-Черномырдин»).

На этой встрече намечены конкретные направления сотрудничества в области научных исследований и практической психиатрии. Среди них важное значение имеют переводы научной и учебной литературы. Издание книги Г. Каплана и Б. Сэдока — реальное выполнение плана сотрудничества, способствующее расширению контактов отечественных психиатров с американскими коллегами.

Хотелось бы выразить уверенность, что у этой книги будет большое число заинтересованных, думающих читателей и она будет способствовать взаимообогащению русской и американской психиатрии.

Главный редактор

Министр здравоохранения России

Член-корреспондент РАМН, профессор " Т.Е. Дмитриева

 

Содержание

1. Диагноз и классификация в психиатрии......................................................................... 13

I. Введение.................................................................................................................... 13

II. Классификация психических расстройств.................................................................. 14

2. Психиатрическое обследование: история болезни, психическое состояние, клинические признаки и симптомы................................................................................. 23

I. Введение................................................................................................................... 23

II. Методика клинического собеседования.................................................................. 23

III. Психиатрическая история болезни.......................................................................... 25

IV. Психическое состояние............................................................................................. 26

V. Соматическое и неврологическое обследование.................................................... 30

VI. Запись выводов из истории болезни и оценка психического состояния.............. 30

VII. Дефиниции (определения) признаков и симптомов, обнаруженных

при обследовании психического состояния.............................................................. 34

3. Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства

и психические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими

заболеваниями................................................................................................................. 43

I. Введение................................................................................................................... 43

II. Клиническое обследование....................................................................................... 44

III. Делирий.................................................................................................................... 44

IV. Деменция.................................................................................................................. 47

V. Деменция при болезни Альцгеймера (ДВА).............................................................. 51

VI. Сосудистая деменция............................................................................................... 54

VII. Болезнь Пика............................................................................................................ 57

VIII. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба................................................................................ 57

IX. Болезнь Гентингтона (прогрессирующая наследственная хорея, хорея Гентингтона)........................................................................................................... 57

X. Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич)........................................................ 58

XI. Прочие деменции.................................................................................................... 59

XII. Амнестические расстройства................................................................................... 59

XIII. Транзиторная глобальная амнезия.......................................................................... 61

XIV. Психические расстройства, обусловленные соматическими или неврологическими заболеваниями.................................................................................................. 61

XV. Прочие патологические состояния........................................................................... 62

4. Нейропсихиатрические аспекты ВИЧ-инфекции............................................................. 67

I. Введение.................................................................................................................... 67

II. Клинические проявления поражения ЦНС................................................................. 69

III. Психопатологические синдромы................................................................................ 70

IV. Лечение..................................................................................................................... 71

5. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ............................75

I. Введение.................................................................................................................. 75

II. Опиаты...................................................................................................................... 84

III. Седативные, снотворные и анксиолитические средства.......................................... 87

IV. Стимуляторы (фенамин и вещества, сходные по своему воздействию с фенамином)............................................................................................................ 89

V. Кокаин...................................................................................................................... 90

VI. Каннабис.................................................................................................................. 91

VII. Галлюциногены........................................................................................................ 92

VIII. РСР.......................................................................................................................... 93

IX. Ингалянты....................................................................................................................94

X. Кофеин....................................................................................................................... 95

XI. Никотин...................................................................................................................... 95

6. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя.................................................... 97

I. Введение.........................................:........................................................................ 97

II. Алкогольная зависимость и злоупотребление алкоголем........................................ 98

III. Алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение)............................................. 104

IV. Психотическое расстройство с галлюцинациями, вызванное алкоголем........... 106

V. Алкогольный синдром отмены................................................................................. 106

VI. Алкогольный синдром отмены с делирием (delirium tremens)................................. 106

VII. Стойкое амнестическое расстройство, вызванное алкоголем............................... 108

VIII. Стойкая деменция, вызванная алкоголем............................................................... 109

7. Шизофрения...................................................................................................................... 111

I. Определение........................................................................................................... 111

II. Исторические сведения........................................................................................... 111

III. Диагноз и симптомы................................................................................................ 111

IV. Типы шизофрении................................................................................................... 114

V. Эпидемиология........................................................................................................ 116

VI. Этиология................................................................................................................ 117

VII. Лабораторные и психологические исследования.................................................... 119

VIII. Патофизиологические особенности........................................................................ 120

IX. Психодинамические факторы.................................................................................. 120

X. Дифференциальный диагноз................................................................................... 121

XI. Течение и прогноз................................................................................................... 122

XII. Лечение................................................................................................................... 123

8. Бредовые и другие психотические расстройства......................................................... 129

I. Бред......................................................................................................................... 129

II. Шизофрениформное расстройство.......................................................................... 133

III. Шизоаффективное расстройство............................................................................. 134

IV. Кратковременное психотическое расстройство....................................................... 135

V. Индуцированное психотическое расстройство......................................................... 136

VI. Послеродовой психоз.............................................................................................. 137

VII. Психотическое расстройство неуточнённое............................................................. 138

9. Расстройства настроения............................................................................................. 141

I. Введение................................................................................................................. 141

II. Диагноз, признаки и симптомы............................................................................... 141

III. Эпидемиология....................................................................................................... 148

IV. Этиология................................................................................................................ 149

V. Лабораторные и психологические исследования.................................................... 150

VI. Психодинамика........................................................................................................ 151

VII. Дифференциальный диагноз.................................................................................. 151

VIII. Течение и прогноз.................................................................................................. 154

IX. Лечение................................................................................................................... 155

10. Тревожные расстройства............................................................................................ 161

I. Определение........................................................................................................... 161

II. Диагноз и симптомы............................................................................................... 161

III. Эпидемиология....................................................................................................... 163

IV. Этиология............................................................................................................... 170

V. Психологические исследования.............................................................................. 171

VI. Лабораторные исследования.................................................................................. 171

VII. Патофизиологические особенности........................................................................ 171

VIII. Психодинамика....................................................................................................... 172

IX. Дифференциальный диагноз.................................................................................. 173

X. Течение и прогноз..................................................................................................... 175

XI. Лечение.................................................................................................................... 176

И.Соматотрофные расстройства,имитируемые расстройства и симуляция.................179

I. Соматоформные расстройства.................................................................................. 179

II. Имитируемые расстройства...................................................................................... 191

III. Симуляция................................................................................................................. 193

12. Диссоциативные расстройства................................................................................... 195

!. Введение................................................................................................................... 195

II. Диссоциативная амнезия.......................................................................................... 196

III. Диссоциативная фуга................................................................................................ 199

IV. Диссоциативное расстройство идентификации........................................................ 201

V. Деперсонализационное расстройство..................................................................... 203

IV. Диссоциативное расстройство неуточнённое........................................................... 204

13. Сексуальные дисфункции, расстройства половой идентификации и парафилии ... 205

I. Сексуальные дисфункции......................................................................................... 205

II. Расстройства половой идентификации..................................................................... 214

III. Парафилии................................................................................................................ 220

14. Расстройства, связанные седой................................................................................. 223

I. Введение................................................................................................................... 223

II. Нервная анорексия.................................................................................................... 223

III. Нервная булимия...................................................................................................... 227

15. Расстройства сна........................................................................................................ 231

I. Введение................................................................................................................... 231

II. Первичные расстройства сна.................................................................................... 233

III. Расстройства сна, связанные с психическими нарушениями..................................241

IV. Другие расстройства сна.......................................................................................... 241

16. Нарушение контроля над побуждениями и расстройства адаптации..........................243

I. Нарушение контроля над побуждениями.................................................................. 243

II. Расстройства адаптации............................................................................................ 248

17. Психосоматические расстройства и расстройства, связанные с действием

психогенных факторов................................................................................................... 251

I. Психосоматические расстройства............................................................................. 251

II. Психиатрия по типу консультация—взаимодействие................................................. 261

III. Особые условия лечения терапевтических больных.................................................263

IV. Боль........................................................................................................................... 265

V. Аналгезия.................................................................................................................. 266

VI.Альтернативная (нетрадиционная) медицина............................................................266

18. Расстройства личности............................................................................................... 269

I. Введение................................................................................................................... 269

II. Расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности................271

III. Расстройства с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности...275

IV. Расстройства личности с проявлениями тревоги и страха........................................282

V. Другие расстройства личности................................................................................... 286

19. Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния............................................. 289

I. Введение................................................................................................................... 289

II. Самозащита—меры предосторожности, которые должен предпринимать врач.....289

III. Предотвращение нанесения вреда себе и окружающим.......................................... 290

IV. Другие состояния, требующие неотложной психиатрической помощи....................293

20. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста........................... 309

I. Принципы диагностической оценки состояния детей и подростков.......................... 309

II. Развитие ребёнка...................................................................................................... 313

III. Умственная отсталость................................................................................................ 321

IV. Общие расстройства развития............................................................................327

V. Расстройства обучения, моторных навыков и общения...................................331

VI. Расстройства с дефицитом внимания и деструктивным поведением...............334

VII. Расстройства поведения в младенчестве и в раннем детстве в связи седой...... 339

VIII. Расстройства в виде тика....................................................................................... 340

IX. Расстройства выделительных функций................................................................... 342

X. Другие расстройства младенческого, детского и подросткового возраста............ 344

XI. Другие расстройства, встречающиеся в детском и подростковом возрасте........... 346

XII. Другие расстройства, возникающие в детском возрасте........................................ 347

21. Гериатрическая психиатрия......................................................................................... 349

I. Введение................................................................................................................... 349

II. Эпидемиология......................................................................................................... 349

III. Медицинские аспекты............................................................................................... 349

IV. Клинические синдромы............................................................................................. 350

V. Психотерапия пожилых людей.................................................................................. 364

22. Тяжёлая утрата и смерть............................................................................................. 367

I. Горе, скорбь и тяжёлая утрата................................................................................... 367

II. Смерть и умирание.................................................................................................... 370

23. Психотерапия............................................................................................................... 373

I. Введение.................................................................................................................. 373

II. Психоанализ и психоаналитическая психотерапия................................................. 373

III. Поведенческая терапия........................................................................................... 375

IV. Когнитивная терапия............................................................................................... 376

V. Семейная терапия................................................................................................... 377

VI. Интерперсональная терапия.................................................................................... 377

VII. Групповая терапия................................................................................................... 377

VIII. Терапия пар, или брачная терапия...........................................................................379

24. Психофармакология и другие виды биологической терапии.......................................383

I. Основные принципы психофармакологии............................................................... 383

II. Анксиолитики и снотворные................................................................................... 387

III. Антипсихотические препараты................................................................................ 395

IV. Антидепрессанты.................................................................................................... 411

V. Антиманиакальные препараты................................................................................ 425

VI. Другие препараты................................................................................................... 428

VII. ЭСТ.......................................................................................................................... 431

VIII. Психохирургия........................................................................................................ 434

25. Расстройства движений, обусловленные воздействием лекарственных средств ...435

I. Введение................................................................................................................. 435

II. Паркинсонизм, вызванный нейролептиками........................................................... 435

III. Острая дистония, вызванная нейролептиками........................................................ 437

IV. Острая акатизия, вызванная нейролептиками......................................................... 437

V. Поздняя дискинезия, вызванная нейролептиками................................................... 438

VI. Злокачественный нейролептический синдром........................................................ 440

VII. Постуральный тремор, связанный с воздействием лекарственных средств.........441

VIII. Гипертермические синдромы.................................................................................. 441

26. Юридические аспекты психиатрии.............................................................................. 443

I. Введение.................................................................................................................. 443

II. Юридические аспекты психиатрической практики................................................... 444

III. Юридические аспекты детской и подростковой психиатрии.................................... 449

IV. Юридические аспекты психиатрии и гражданского права....................................... 450

V. Юридические аспекты психиатрии и уголовного права............................................ 451

VI. Заключение............................................................................................................... 452

27. Лабораторные исследования в психиатрии................................................................ 453

I. Введение.................................................................................................................. 453

II. Скрининговые тесты на соматические заболевания................................................ 454

III. Препараты, используемые для лечения психических расстройств...........................454

IV. Лабораторные исследования.................................................................................... 457

V. Другие лабораторные исследования........................................................................ 466

28. Справочник.................................................................................................................. 477

I. Аббревиатуры........................................................................................................... 477

II. Словарь терминов..................................................................................................... 478

III. Классификация DSM-IV............................................................................................ 488

IV. Авторский справочник............................................................................................... 505

Диагноз и классификация

в психиатрии

I. ВВЕДЕНИЕ

Современные классификационные диагностические системы DSM-IV и принимаемая ныне в России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предназ­начены для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной вос­производимости диагностических оценок разными врачами. Это предопределяет на пер­вом этапе анализа преимущественно оценку отдельных психопатологических феноменов. DSM-IV и МКБ-10 в значительной мере дисциплинируют клиническое мышление врача, но не заменяют концептуальных подходов в оценке психопатологических проявлений и психических заболеваний в целом.

Опыт показывает, что наиболее плодотворно решаются научные и практические вопросы диагностических оценок в психиатрии при взаимном дополнении симптоматической и нозологической оценок расстройств.

Несмотря на принципиальную общность и близость методических подходов, DSM-IV и МКБ-10 не идентичные классификационные системы. В то же время в них приводится схожее описание отдельных синдромальных групп, форм и вариантов психических рас­стройств, а многие основные категории расстройств в МКБ-10 включаются в соответству­ющие категории DSM-IV.

Психическое расстройство — это болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования орга­низма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетичес­ких, физических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья. Каждое заболевание характеризуется определённой симптоматикой.

Типы психических расстройств в настоящем руководстве классифицированы согласно чет­вёртому изданию Справочника по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации. В нём содержится описание более 200 болезней. Официальная классификация DSM-IV и кодовые номера (которые используют­ся в медицинских отчётах и страховых полисах) указаны в начале и в конце этого пособия. Целью системы DSM-IV является достоверность (разные наблюдатели должны получать одинаковые результаты) и обоснованность. В DSM-IV используется описательный метод, и для установления диагноза должны быть выявлены характерные симптомы того или иного расстройства. Учёт специальных критериев повышает достоверность диагноза, по­ставленного врачом-клиницистом.

Психические расстройства в целом (в дополнение к классификации DSM-IV) подразделя­ют на психотические, невротические, функциональные и органические. Психотические — утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинаци­ями, например, при шизофрении.

14 Глава I IIА

Невротические — утраты чувства реальности не наблюдается; расстройства обусловле­ны большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу, проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсивность. Функциональные — структурные нарушения и этиологический фактор, которые можно было бы назвать причиной болезни, не известны.

Органические — заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге; обычно они сопровождаются когнитивным (интеллекту­альными) нарушениями, делирием или деменцией (например, болезнь Пика). Термин «органический» не используется в DSM-IV, поскольку он подразумевает, что некоторые психические расстройства не имеют биологического компонента, однако его широко применяют в клинической практике.

II. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В DSM-IV выделены 17 основных категорий психических расстройств, представленных

ниже.

А. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста.

1. Умственная отсталость. Нарушение интеллектуальных функций; начинается в период развития; сопровождается задержкой развития (незрелостью), затруднени­ем обучения и социальной адаптации. Согласно коэффициенту интеллектуального развития (IQ) подразделяют на лёгкую (от 50-55 до 70), умеренную (от 35-40 до 50-55), тяжёлую (от 20-25 до 35-40) и глубокую (ниже 20-25).

2. Расстройства обучения. Затруднения в приобретении специфических навыков в счёте, письме, чтении из-за отставания в развитии.

3. Расстройства моторных навыков. Нарушения развития моторной координации (расстройство координации, связанное с развитием). У детей, страдающих этим расстройством, движения зачастую бывают неуклюжими и несогласованными.

4. Расстройства общения. Нарушение развития, приводящее к трудностям форми­рования ожидаемых в этом возрасте предложений (расстройство экспрессив­ной речи), затруднённое использование и понимание слов (расстройство ре­цептивно-экспрессивной речи), затруднённое произнесение речевых звуков (расстройство речевой артикуляции), нарушение плавности, темпа и ритма речи (заикание).

5. Общие расстройства развития. Характеризуются аутистическим, атипичным поведением, значительной незрелостью, неадекватным развитием и невозможнос­тью отделить свою личность от материнской. Подразделяют на аутистическое расстройство (стереотипное поведение, отказ от речевого общения), синдром Ретта (утрата речи и двигательных навыков одновременно с замедленным ростом головы), дезинтегративное расстройство детского возраста (утрата приобре­тённой речи и двигательных навыков до 10 лет), синдром Лспергера (стереотипное поведение с некоторой способностью к общению) и общее расстройство разви­тия неуточнённое.

6. Расстройства с дефицитом внимания и деструктивным поведением. Ха­рактеризуются дефицитом внимания, гиперактивностью, дерзким, агрессивным, кон­фликтным поведением, склонностью к правонарушениям, враждебностью, чув­ством отвергнутости, негативизмом или импульсивностью. Пациенты, как правило,

Диагноз и классификация в психиатрии 15

не подчиняются родителям и не признают их авторитета. Подразделяются на рас­стройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (недостаточная кон­центрация внимания, отсутствие настойчивости в деятельности, требующей сосредо­точенности, перескакивание с одного на другое, импульсивность, неорганизованная чрезмерная активность), расстройство поведения (склонность к правонарушени­ям), расстройство в виде вызывающей оппозиции (негативизм, нарочито вы­зывающее поведение, непослушание, конфликтность).

7. Расстройства пищевого поведения в младенчестве и раннем детстве. Характеризуются нарушением, странными привычками в приёме пищи, которые обычно возникают в детстве или у подростков и продолжаются в зрелом возрасте. Из них выделяют пикацизм (поедание несъедобных веществ) и расстройство в виде повторного срыгивания (регургитация).

8. Расстройства в виде тика. Характеризуются внезапным непроизвольным, пери­одически повторяющимся, стереотипным движением или произносимым звуком. Подразделяются на синдром де да Typemma (голосовой тик и копролалия), рас­стройство в виде хронических моторных или звуковых тиков и расстрой­ство в виде транзиторных тиков.

9. Расстройства выделительных функций (экскреции). Недержание кала (эн-копрез) или недержание мочи (энурез) вследствие физиологических или психи­ческих нарушений.

10. Другие расстройства младенческого, детского или подросткового возра­ста. Селективный мутизм (ребёнок не в состоянии разговаривать в определён­ных ситуациях), реактивное расстройство привязанностей в младенческом или раннем детском возрасте (значительное ослабление способности устанав­ливать взаимоотношения, возникшие в первые 5 лет жизни), стереотипное дви­гательное расстройство (сосание пальца, кусание ногтей, ковыряние кожи), тре­вожное расстройство, вызванное разлукой (боязнь разлучиться с домом с выраженной продолжительной тревогой).

Делирий, деменция, амнестическое и другие когнитивные расстройства. Нарушения, характеризующиеся изменением в структуре и деятельности головного мозга, вследствие чего возникают неспособность к обучению, ориентации, правильному суждению и умственной деятельности, расстройство памяти.

1. Делирий. Характеризуется кратковременным помрачением сознания и когнитив­ными расстройствами. Существует несколько причин: соматоневрологическое заболевание, например инфекция, влияние психоактивного вещества, напри­мер кокаина, опиатов, фенилциклидина, полиэтиологических факторов, напри­мер травмы головы и болезнь почек, и неуточнённый делирий.

2. Деменция. Характеризуется резким нарушением памяти, способности к правиль­ному суждению, ориентации и других когнитивных функций. Деменция альцгей-меровского типа обычно начинается у людей старше 65 лет и проявляется про­грессирующим снижением интеллекта, бредом, депрессией; сосудистая деменция вызвана тромбозом сосудов и кровоизлиянием; деменция, обусловлен­ная другими соматическими или неврологическими заболеваниями, на­пример вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), травмой головы; ряд других разновидностей, например деменция при болезни Пика, деменция при болезни Крейтцфельдша-Якоба (вызванная медленно развивающимся трансмиссивным

14 Глава I IIА

Невротические — утраты чувства реальности не наблюдается; расстройства обусловле­ны большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу, проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсивность. Функциональные — структурные нарушения и этиологический фактор, которые можно было бы назвать причиной болезни, не известны.

Органические — заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге; обычно они сопровождаются когнитивным (интеллекту­альными) нарушениями, делирием или деменцией (например, болезнь Пика). Термин «органический» не используется в DSM-IV, поскольку он подразумевает, что некоторые психические расстройства не имеют биологического компонента, однако его широко применяют в клинической практике.

II. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В DSM-IV выделены 17 основных категорий психических расстройств, представленных

ниже.

А. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста.

1. Умственная отсталость. Нарушение интеллектуальных функций; начинается в период развития; сопровождается задержкой развития (незрелостью), затруднени­ем обучения и социальной адаптации. Согласно коэффициенту интеллектуального развития (IQ) подразделяют на лёгкую (от 50-55 до 70), умеренную (от 35-40 до 50-55), тяжёлую (от 20-25 до 35-40) и глубокую (ниже 20-25).

2. Расстройства обучения. Затруднения в приобретении специфических навыков в счёте, письме, чтении из-за отставания в развитии.

3. Расстройства моторных навыков. Нарушения развития моторной координации (расстройство координации, связанное с развитием). У детей, страдающих этим расстройством, движения зачастую бывают неуклюжими и несогласованными.

4. Расстройства общения. Нарушение развития, приводящее к трудностям форми­рования ожидаемых в этом возрасте предложений (расстройство экспрессив­ной речи), затруднённое использование и понимание слов (расстройство ре­цептивно-экспрессивной речи), затруднённое произнесение речевых звуков (расстройство речевой артикуляции), нарушение плавности, темпа и ритма речи (заикание).

5. Общие расстройства развития. Характеризуются аутистическим, атипичным поведением, значительной незрелостью, неадекватным развитием и невозможнос­тью отделить свою личность от материнской. Подразделяют на аутистическое расстройство (стереотипное поведение, отказ от речевого общения), синдром Ретта (утрата речи и двигательных навыков одновременно с замедленным ростом головы), дезинтегративное расстройство детского возраста (утрата приобре­тённой речи и двигательных навыков до 10 лет), синдром Лспергера (стереотипное поведение с некоторой способностью к общению) и общее расстройство разви­тия неуточнённое.

6. Расстройства с дефицитом внимания и деструктивным поведением. Ха­рактеризуются дефицитом внимания, гиперактивностью, дерзким, агрессивным, кон­фликтным поведением, склонностью к правонарушениям, враждебностью, чув­ством отвергнутости, негативизмом или импульсивностью. Пациенты, как правило,

Диагноз и классификация в психиатрии 15

не подчиняются родителям и не признают их авторитета. Подразделяются на рас­стройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (недостаточная кон­центрация внимания, отсутствие настойчивости в деятельности, требующей сосредо­точенности, перескакивание с одного на другое, импульсивность, неорганизованная чрезмерная активность), расстройство поведения (склонность к правонарушени­ям), расстройство в виде вызывающей оппозиции (негативизм, нарочито вы­зывающее поведение, непослушание, конфликтность).

7. Расстройства пищевого поведения в младенчестве и раннем детстве. Характеризуются нарушением, странными привычками в приёме пищи, которые обычно возникают в детстве или у подростков и продолжаются в зрелом возрасте. Из них выделяют пикацизм (поедание несъедобных веществ) и расстройство в виде повторного срыгивания (регургитация).

8. Расстройства в виде тика. Характеризуются внезапным непроизвольным, пери­одически повторяющимся, стереотипным движением или произносимым звуком. Подразделяются на синдром де да Typemma (голосовой тик и копролалия), рас­стройство в виде хронических моторных или звуковых тиков и расстрой­ство в виде транзиторных тиков.

9. Расстройства выделительных функций (экскреции). Недержание кала (эн-копрез) или недержание мочи (энурез) вследствие физиологических или психи­ческих нарушений.

10. Другие расстройства младенческого, детского или подросткового возра­ста. Селективный мутизм (ребёнок не в состоянии разговаривать в определён­ных ситуациях), реактивное расстройство привязанностей в младенческом или раннем детском возрасте (значительное ослабление способности устанав­ливать взаимоотношения, возникшие в первые 5 лет жизни), стереотипное дви­гательное расстройство (сосание пальца, кусание ногтей, ковыряние кожи), тре­вожное расстройство, вызванное разлукой (боязнь разлучиться с домом с выраженной продолжительной тревогой).

Делирий, деменция, амнестическое и другие когнитивные расстройства. Нарушения, характеризующиеся изменением в структуре и деятельности головного мозга, вследствие чего возникают неспособность к обучению, ориентации, правильному суждению и умственной деятельности, расстройство памяти.

1. Делирий. Характеризуется кратковременным помрачением сознания и когнитив­ными расстройствами. Существует несколько причин: соматоневрологическое заболевание, например инфекция, влияние психоактивного вещества, напри­мер кокаина, опиатов, фенилциклидина, полиэтиологических факторов, напри­мер травмы головы и болезнь почек, и неуточнённый делирий.

2. Деменция. Характеризуется резким нарушением памяти, способности к правиль­ному суждению, ориентации и других когнитивных функций. Деменция альцгей-меровского типа обычно начинается у людей старше 65 лет и проявляется про­грессирующим снижением интеллекта, бредом, депрессией; сосудистая деменция вызвана тромбозом сосудов и кровоизлиянием; деменция, обусловлен­ная другими соматическими или неврологическими заболеваниями, на­пример вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), травмой головы; ряд других разновидностей, например деменция при болезни Пика, деменция при болезни Крейтцфельдша-Якоба (вызванная медленно развивающимся трансмиссивным

16 Глава 1 IIВ

вирусом); деменция, вызванная токсином или лекарственными средством (психо­активным веществом), например парами бензина, атропином; деменция с мно­жественной этиологией или неуточнёнными причинами. 3. Амнестическое расстройство. Характеризуется ухудшением памяти и забывчи­востью. Вызвано соматическими или неврологическими заболеваниями (гипоксия), токсином, лекарственными или наркотическими веществами, например марихуаной, диазепамом.

В. Психические расстройства, обусловленные соматическими и неврологи­ческими заболеваниями. Симптомы психических расстройств, которые возникают как прямой результат соматических или неврологических заболеваний. Включают расстройства, вызванные сифилисом, энцефалитом, абсцессом мозга, сердечно-сосудис­тым заболеванием, травмой, эпилепсией, внутричерепной опухолью, эндокринными на­рушениями, пеллагрой, авитаминозом, инфекциями (например, тифом, малярией) и деге­неративными заболеваниями ЦНС (например, рассеянным склерозом). Могут проявляться кататоническими расстройствами, например при инсульте, или изменением лич­ности, например при опухоли головного мозга, а также делириозным синдромом, демен-цией, амнестическими и психотическими расстройствами, расстройствами настроения, тревогой, сексуальной дисфункцией и расстройствами сна. Г. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

1. Расстройства, связанные с привыканием к психоактивным веществам. Зависимость от какого-либо вещества или злоупотребление им (прежнее назва­ние — наркотическая зависимость). К таким веществам относятся алкоголь, ни­котин (табак), кофеин и др. Пациенты могут злоупотреблять опиумом или алкало­идами, синтетическими анальгетиками с морфиноподобным действием, такими, как РСР, барбитуратами, другими снотворными средствами, транквилизаторами, кокаи­ном, каннабисом, или индийской коноплёй (гашиш, марихуана), психостимуляторами (такими, как фенамин, галлюциногены) и ингалянтами.

2. Расстройства, вызванные воздействием психоактивных веществ. Психоак­тивные препараты и другие вещества могут вызвать синдромы интоксикации и отмены, делирий, стойкую деменцию, стойкое амнестическое расстрой­ство, психотическое расстройство, расстройство настроения, тревожное расстройство, сексуальную дисфункцию и расстройство сна.

3. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя. Разновидность рас­стройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Эти расстройства включают алкогольную интоксикацию (алкогольное опьянение), интоксика­ционный делирий (обычно развивается после пьянства в течение нескольких дней), алкогольный синдром отмены, алкогольный синдром отмены с де­лирием (включает в себя алкогольный делирий), алкогольные психозы (вклю­чают в себя алкогольный галлюциноз, который отличается от делирия ясным созна­нием), стойкое амнестическое расстройство, вызванное алкоголем [корсаковский синдром, часто ему предшествуют энцефалопатия Вернике, невроло­гические расстройства — атаксия, офтальмоплегия, спутанность сознания; их со­четание (синдром Вернике-Корсакова)], и стойкую деменцию, вызванную алко­голем (отличается от синдрома Вернике-Корсакова множественными расстройствами когнитивных функций). Также могут наблюдаться вызванные злоупотреблением алко­голем расстройство настроения, тревожное расстройство и расстройство сна.

Диагноз и классификация в психиатрии 17

Д. Шизофрения и другие психотические расстройства. Заболевания, которые про­являются расстройствами мышления и восприятия, часто сопровождаются бредом и галлюцинациями.

1. Шизофрения. Характеризуется изменениями в эмоциональной сфере (амбивален­тность, отчуждённость, потеря контакта с окружающими людьми, неадекватное реа­гирование, утрата сочувствия к людям), в поведении (аутичное, агрессивное, нелепое, «странное») и в мышлении (искажение реальности, иногда сопровождаемое бредом и галлюцинациями). Шизофрения подразделяется на несколько типов: 1. Дезорга­низованная (гебефреническая) шизофрения: бессвязное мышление, ужимки, эмоциональное оскудение и неадекватность эмоциональных реакциий, дурашли­вость, манерность, частые соматические жалобы, периодический бессвязный бред и галлюцинации; 2. Кататоническая шизофрения — форма заболевания с чрез­мерным возбуждением (характеризуется излишней и иногда неистовой двигатель­ной активностью) или общей заторможенностью, состоянием ступора, мутизмом, не­гативизмом, восковой гибкостью и в некоторых случаях так называемым вегетативным состоянием; 3. Параноидная шизофрения — шизофрения, характеризующаяся бредом преследования или величия, иногда галлюцинациями либо чрезмерной рели­гиозностью; пациент часто враждебен и агрессивен; 4. Недифференцированная шизофрения — нарушения поведения с устойчивым бредом и галлюцинациями; 5. Резидуальная шизофрения — признаки шизофрении после психотического шизофренического приступа у пациентов, которые не находятся в психотическом состоянии. (Постшизофреническое депрессивное расстройство может на­блюдаться во время резидуальной фазы.)

2. Бредовое (параноидное) расстройство. Психотическое расстройство со ста­бильным бредом, например эротоманическим, величия, ревности, преследо­вания, соматическим, неуточнённого типа. Паранойя — редко встречающее­ся состояние, характеризующееся постепенным созданием тщательно разработанной системы бреда с идеями величия; имеет хронический характер; в остальном лич­ность остаётся незатронутой.

3. Кратковременное психотическое расстройство. Психотическое расстройство продолжительностью менее 1 мес, вызванное внешним стрессовым фактором.

4. Шизофрениформное расстройство. Похожее на шизофрению расстройство с бредовыми состояниями, галлюцинациями и неадекватностью поведения, которое продолжается менее 6 мес.

5. Шизоаффективное расстройство. Характеризуется сочетанием шизофреничес­ких симптомов и ярко выраженной манией (биполярный тип) или депрессией (депрессивный тип).

6. Индуцированное психотическое расстройство. Один и тот же бред возникает у двух человек, один из которых имеет невысокий интеллект или зависим от другого [также это расстройство известно под названием индуцированного параноидного расстройства, которое может возникать у группы людей, folie a deux (бред вдвоём)].

7. Психотические нарушения, обусловленные соматическим или иным за­болеванием. Галлюцинации и бредовые расстройства, вызванные каким-либо забо­леванием, например эпилепсией, авитаминозом, менингитом.

8. Психотическое расстройство, вызванное психоактивным веществом. Сим­птомы психоза, вызванные употреблением психотропных или иных веществ, напри­мер галлюциногенов, кокаина.

18 Глава 1 НЕ

9. Психотическое расстройство неуточнённое (атипичный психоз). Психотичес­кие признаки, связанные с: 1) определённой культурой (кого — встречающийся в Южной и Восточной Азии страх уменьшения пениса); 2) определённым временем или событием (послеродовой психоз — через 48-72 ч после родов); 3) уникальной группой симптомов (синдром Капгра — пациентам кажется, что у них есть двойник). Е. Расстройства настроения (по прежней терминологии, аффективные расстройства). Характеризуются депрессией, которая доминирует в психической жизни пациента и является причиной дисфункции. Расстройства настроения могут быть вызваны сома­тическим или неврологическим заболеванием, приёмом психоактивных средств (кокаина) или лекарственных препаратов (таких, как противоопухолевые средства, ре­зерпин).

1. Биполярные расстройства. Характеризуются большой эмоциональной лабильно­стью, ремиссией и рецидивированием. Биполярное расстройство I типа — ма­ниакальное или смешанное состояние обычно с большим депрессивным эпизодом; биполярное расстройство II типа — большой депрессивный эпизод и гипома-ниакальный эпизод (менее сильный, чем мания) без маниакального или смешанного эпизода; циклотимические нарушения — менее тяжёлая форма биполярного рас­стройства.

2. Депрессивные расстройства. Большое депрессивное расстройство — край­не подавленное настроение, психическая и двигательная заторможенность, тревога, страх, растерянность, ажитация, чувство вины, суицидальные мысли, обычно рециди­вирующие. Дистимическое расстройство — менее тяжёлая форма депрессии, обычно вызванная определённым событием или утратой близкого человека (деп­рессивный невроз). Послеродовая депрессия возникает в течение месяца пос­ле родов. Депрессивное расстройство сезонного характера (сезонное аф­фективное расстройство) чаще всего возникает зимой.

Ж. Тревожные расстройства. Характеризуются глубокой и устойчивой тревогой (ге­нерализованное тревожное расстройство), часто доходящей до паники (пани­ческое расстройство), боязнью выйти из дома (агорафобия), боязнью определён­ных ситуаций или объектов (специфические фобии), публичного выступления (социальные фобии), непроизвольным и устойчивым возникновением каких-либо мыслей, желаний, побуждений или действий (обсессивно-компульсивное расстрой­ство). Включают в себя также посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) как результат чрезвычайного жизненного стресса (война, катастрофа), которое характеризуется тревогой, кошмарными сновидениями, ажитацией и иногда депресси­ей; острую реакцию на стресс — расстройство, клинически схожее с ПТСР, но менее продолжительное (до 4 нед). Может быть вызвано соматическим заболевани­ем, например гипертиреозом, либо психоактивным веществом, например кокаином.

3. Соматоформные расстройства. Характеризуются болезненной озабоченностью своим здоровьем, чрезмерной боязнью заболеть той или иной болезнью. Подразделяют на: соматизированное расстройство — многочисленные соматические жалобы без органической патологии; конверсионное расстройство (истерия, синдром Брике) — заболевание, при котором возникают мнимые расстройства, проявляющиеся слепотой, глухотой, аносмией, потерей чувствительности, парестезиями, параличами, атаксией, аки­незией или дискинезией; пациенты часто проявляют неуместную беззаботность и могут стараться извлечь определённую выгоду из своих действий; ипохондрию (ипо-

Диагноз и классификация в психиатрии 19

хондрический невроз) — состояние чрезмерной заботы о собственном здоровье и устойчивая ложная убеждённость в наличии у себя той или иной болезни; стойкое соматоформное болевое расстройство — состояние повышенной озабоченности болевыми ощущениями, при котором играют роль психологические факторы; дисмор-фофобическое расстройство — ложное убеждение в том, что та или иная часть тела деформирована.

И. Имитируемые расстройства. Характеризуются намеренным придумыванием пси­хотических, соматических или одновременно тех и других симптомов с целью казаться больным (синдром Мюнхгаузена).

К. Диссоциативные расстройства. Характеризуются неожиданным временным нару­шением сознания или расстройством идентификации личности. Диссоциативная (психогенная) амнезия — потеря памяти без какой-либо органической причины; диссоциативная (психогенная) фуга — неожиданное бегство из дома; диссоциа­тивное расстройство идентификации (расстройство в форме множественной лич­ности) — больному кажется, что в нём существует две или более личности; деперсо-нализационное расстройство — чувство отчуждения собственной личности (эмоций, мыслей, поступков и др.).

Л. Сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации. Подраз­деляют на расстройства сексуального предпочтения, расстройства половой идентифи­кации и сексуальную дисфункцию. Расстройства сексуального предпочтения (пара-филии) наблюдаются у больных, чьи интересы в половой жизни направлены преимущественно не на лиц противоположного пола, а на какие-либо предметы, поло­вые действия, не связанные с коитусом, или коитус при необычных обстоятельствах. Включают в себя эксгибиционизм, фетишизм, фроттеризм, педофилию, мазо­хизм, садизм, фетишистский трансвестизм и вуайеризм. Сексуальные дисфункции связаны с влечением (расстройство в виде снижения сексуального влечения, расстройство, связанное с сексуальным отвраще­нием), с возбуждением (расстройство сексуального возбуждения у женщин, расстройство эрекции у мужчин), с оргазмом (расстройство оргазма у жен­щин, например аноргазмия, расстройство оргазма у мужчин, например задер­жанная или преждевременная эякуляция) и сексуальными болевыми рас­стройствами (диспареуния, вагинизм). Сексуальная дисфункция может быть вызвана соматическим или неврологическим заболеванием (таким, как рассе­янный склероз) или злоупотреблением психоактивным веществом (например, фенамином).

Расстройства половой идентификации (включая транссексуализм) характеризуются устойчивым дискомфортом, связанным со своей половой принадлежностью, и стремле­нием к изменению своих половых признаков, например, путём кастрации.

М. Расстройства пищевого поведения. Характеризуются нарушениями в пищевом поведении. Включают в себя нервную анорексию (потеря массы тела, отказ от приёма пищи) и нервную булимию (приступы обжорства с последующей рвотой или без неё).

Н. Расстройства сна. Включают. 1) диссомнию, при которой у больного возникают нарушения сна, он не может заснуть (инсомния) или спит слишком много (гипер-сомния); 2) парасомнию, например расстройство в виде ночных кошмаров, сомнамбулизм или расстройство в виде ночных ужасов (больной просыпается,

_J

20 Глава 1 II О

парализованный страхом); 3) нарколепсию (приступы патологического сна с утратой мышечного тонуса — катаплексия); 4) расстройства сна, связанные с дыханием (храп, апноэ), 5) расстройства циркадианного ритма сна и бодрствования (дневная сонливость, инверсия ритма сна и бодрствования). Расстройства сна также могут быть вызваны соматическим или неврологическим заболеванием, например болезнью Паркинсона, и злоупотреблением психоактивным веществом, например алкоголем.

О. Расстройства контроля над побуждениями (нигде больше не классифицирован­ные). Расстройства, при которых больной не в состоянии контролировать свои побуж­дения, импульсивное влечение к выполнению каких-то действий. Разновидностями их являются перемежающееся эксплозивное расстройство (несдерживаемая аг­рессия), клептомания (патологическое влечение к воровству), пиромания (патоло­гическое влечение к поджогам), трихотилломания (выдёргивание у себя волос) и патологическое влечение к азартным играм.

П. Расстройства адаптации. Недостаточная адаптация к стрессовым воздействиям, возникающим в жизни. Подразделяются в зависимости от симптомов на расстройства с тревогой, с депрессивным настроением, с тревогой и депрессивным на­строением, с нарушением поведения, с нарушением эмоций и поведения.

Р. Расстройства личности. Расстройства, характеризующиеся глубоко укоренившими­ся дезадаптивными моделями поведения, которые обычно начинают проявляться в детстве или юности.

1. Параноидное расстройство личности. Характеризуется необоснованной подо­зрительностью, гиперчувствительностью, ревностью, завистью, ригидностью, чрезмер­ным самомнением и тенденцией обвинять других и приписывать им злые намерения.

2. Шизоидное расстройство личности. Характеризуется робостью, сенситивностью, стремлением к отшельничеству, эмоциональной закрытостью, избеганием близких отношений, эксцентричностью, склонностью к фантазированию и неспособностью выражать враждебность или агрессию; утраты чувства реальности не наблюдается.

3. Шизотипическое расстройство личности. Сходное с шизоидным, но в этом случае больной проявляет незначительную утрату чувства реальности, странные убеждения, он отчуждён от окружающего мира, аутичен.

4. Обсессивно-компульсивное расстройство личности. Характеризуется чрез­мерным беспокойством о совершении действий в согласии с нормами морали; паци­ент может быть ригидным, сверхсовестливым, преисполненным сознания долга, чрез­вычайно подавленным и не способным расслабиться (пунктуальный, бережливый, аккуратный).

5. Истерическое (гистрионное) расстройство личности. Характеризуется эмо­циональной нестабильностью, возбудимостью, гиперреактив