рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

Питання для самоконтролю

Питання для самоконтролю - раздел Науковедение, Педіатрія як наука про здорову і хвору дитину. Періоди дитячого віку. Фізичний та психомоторний розвиток дітей 1. Вікові Анатомо - Фізіологічні Особливості Шкіри І Підшкірно-Жирової Клітко...

1. Вікові анатомо - фізіологічні особливості шкіри і підшкірно-жирової клітковини.

2. Семіотика найважливіших уражень шкіри і придатків.

3. Семіотика уражень підшкірної клітковини.

4. Вікові анатомо-фізіологічні особливості кістково-м’язевої систем.

5. Семіотика основних уражень кісткової системи.

6. Семіотика уражень м’язевої системи.

 

5.2.1. Тестові завдання до тем № 3-4

1. Які симптоми не характерні для ексудативно– катарального діатезу?

А. Шершавість шкіри.

В. Гіперемія та сухість щік.

С. Тріщини під мочками вух.

D. Рецидивуючий вульвіт.

Е. «Заїди» в кутах рота.

 

2. У дитини на шкірі грудей утворилися великі міхурі з мутним вмістом, які швидко тріскають. Їх утворенню сприяє відсутність зв’язку епідермісу з дермою. Вкажіть приблизний вік дитини?

А. 1 міс.

В. 3 міс.

С. 5 міс.

D. 1 рік

Е. 14 років.

 

3. При огляді дитини 5 міс. Лікар виявив, що шкірна складка розправляється поступово. Про що свідчить знижена еластичність шкіри?

А. Рахіт.

В. Дистрофія І ст.

С. Зневоднення, що швидко наступило.

Д. Склерема.

Е. Анасарка.

 

4. У доношеної дитини, яка добре смокче, має невелику втрату маси тіла (6 %), рожеві шкірні покриви, на третій день з”явилась іктеричність шкіри. Вкажіть найбільш імовірну причину жовтяниці?

А. Гемолітича хвороба новонароджених.

В. Транзиторна жовтяниця.

С. Вроджений гепатит.

Д. Каротинова пігментація із-за вживання мамою мандаринів.

Е. Атрезія жовчних ходів.

 

5. При визначенні еластичності шкіри у новонародженої дитини сповільнене розправлення шкірної складки. З чим це пов’язано?

А. Перевага твердих жирних кислот в підшкірно – жировій клітковині.

В. Слабка сполучнотканинна основа дерми.

С. Недостатній розвиток м’язових волокон дерми.

Д. Відсутність еластичних елементів в базальній мембрані.

Е. Жодне з переліченого.

 

6. Дільничий педіатр проводить патронаж 5,5 місячної дитини. Що з виявленого свідчить про патологію?

А. Восковидний колір вушних раковин.

В. Наявні тонзилярні лімфовузли.

С. Наявні пахові лімфовузли.

Д. Нижній край печінки на 1 м виступає з – під реберної дуги.

Е. Відсутність молочних зубів.

 

7. У відділ поступила дитина 5-ти місяців. В процесі обстеження дитини лікар стискає пальцями м’які тканини на внутрішній поверхні стегна. Що з нижче перерахованого виявляє лікар таким методом?

А. Еластичність шкіри.

В. Тургор тканини.

С. Наявність підшкірної емфіземи.

Д. Ступінь розвитку підшкірного жирового шару.

Е. Наявність набряків.

 

8. Ущільнення шкіри з вираженою сухістю, потовщенням, зі зміною рисунку і звичайного кольору, що розвинулося внаслідок екземи у дитини 12 років називається:

А. Вегетація

В. Кірка

С. Рубець

Д. Ліхеніфікація

Е. Лусочка

 

9. Дитині 3 дні, здорова, масса при народжені 3400г. Що з нижче переліченого не характерне для цього віку?

А. Лущення на шкірі.

В. Еритема.

С. Жовтувате забарвлення шкіри.

Д. Сильне потовиділення.

Е. Мілії на обличчі

 

10. В дитини на шкірі тулуба утворилися великі, міхурі, що швидко тріскають, з мутним вмістом. Діагностована міхурчатка новонародженого. Яка гістологічна особливість шкіри цього віку сприяє до вказаного захворювання?

А. Тонкий роговий шар.

В. Недорозвинута базальна мембрана.

С. Розвинутий основний шар.

Д. Виражена капілярна сітка.

Е. Функціонуючі сальні залози.

Відповіді на тестові завдання до тем № 3 - 4:

№ питання
Відповідь E A C В Е А В Д Д В

 

5.2.2. Тестові завдання до теми № 5

1. До ознак остеоїдної гіперплазії належить все крім:

А). Збільшення лобних і тім'яних горбів;

В). Рахітична вервиця

С). Рахітичні «браслети»;

Д). Потовщення фаланг пальців «нитки перлів»;

Е). Борозна Гарісона

 

2. М'язева гіпотонія характерна для наступних захворювань, крім-

А). Недоношеність;

В). Рахіт;

С). Менінгіт;

Д). Гіпотрофія;

Е). Ревматизм.

 

3. Нормальні показники Са в крові.

А). 2,25-2,75;

В). 1,85-2,15;

С). 1,5-1,75;

Д). 2,75-3,15;

Е). 3,15-3,45.

 

4. Термін закриття великого тім'ячка.

А). 6-8 міс.;

В). 8-10 міс.;

С). 10-12 міс.;

Д). 12-18 міс.;

Е). 18-20 міс.

 

5 Зміна молочних зубів постійними починається:

А). з 4 років;

В). з 5 років;

С). з 6 років;

Д). з 7 років;

Е). з 8 років.

 

6. Вкажіть формулу для визначення кількості молочних зубів.

А). п-4;

В). п-6;

С). п-5;

Д). 2п-6;

Е). п+2.

 

7. Вкажіть середній розмір великого тім'ячка у новонародженого.

А). 0,5х0,5 см;

В). 1,5х1,0 см;

С). 2,5х2,0 см;

Д). 3,5х4,0 см;

Е). 4,5х4,0см.

 

8. Вкажіть термін формування грудного кіфозу.

А). 4-5 міс.;

В). 6-7 міс.;

С). 8-9 міс.;

Д). 9-10 міс.;

Е). 10-12 міс.

 

9. Гіпертонус згиначів на верхніх кінцівках утримується до:

А). 5-6 міс.;

В). 3-4 міс.;

С). 1-2 міс.;

Д). 2-3 міс.;

Е). 4-5 міс.

 

10. Дитині 1 міс. Що з переліченого є проявом патології?

А). Гіпертонус згиначів верхніх кінцівок;

В). Гіпертонус згиначів нижніх кінцівок;

С). Велике тім'ячко 2,5х2,5 см;

Д). Обмежене відведення стегон;

Е). Плоска стопа.

 

11. Вкажіть форулу для визначення кількості постійних зубів.

А). 2п-20;

В). 4п-20;

С). 20+п;

Д). 20+2п;

Е). п+10.

 

12. Гіпертонус згиначів на нижніх кінцівках утримуються до:

А). 1-2 міс.;

В). 2-3 міс.;

С). 3-4 міс.;

Д). 4-5 міс.;

Е). 5-6 міс.

 

13. Дитині 5 міс. Лікар діагностує рахіт. Що з нижче перечисленого не є патологією?

А). Збільшення лобних горбів;

В). Потовщення в ділянці зап'ясть;

С). М'язова гіпотонія;

Д). Розгорнутість країв грудної клітки;

Е). Плоска стопа.

 

14. У дитини 10-ти місяців остеомієліт лівого стегна. Які особливості кісткової системи сприяють розвитку цього захворювання?

А). Формування ядер окостеніння в епіфізах;

В). Багата васкуляризація в зоні росту;

С). Хрящевий характер епіфізів;

Д). Слабка мінералізація кісток;

Е). Все перераховане.

 

15. Лікар оглядає дитину 1-го місяця. Що з виявленого свідчить про патологію?

А). Велике тім'ячко 2,5 х 2,5 см;

В). Відсутність фізіологічних вигинів хребта;

С). Склепіння стопи не виражене;

Д). М'язова гіпотонія;

Е). Відкритий сагітальний шов.

 

16. Дитині 10 місяців. Що з перерахованого є патологією?

А). Велике тім'ячко 0,5-0,5 см;

В). 4 молочних зуба;

С). Шийний лордоз;

Д). Гарісонова борозна;

Е). Грудний кіфоз.

 

17. Дитині 2 роки. Вкажіть кількість молочних зубів у цьому віці.

А). 8;

В). 10;

С).12;

Д). 20;

Е). 26.

 

18. У дитини 8 молочних зубів. Назвіть приблизний вік дитини.

А). 6 міс.;

В). 8 міс.;

С). 10 міс.;

Д). 12 міс.;

Е). 6 міс.

 

19. Дитині 5 місяців. Що звиявленого при огляді не є патологією?

А). «Жаб'ячий живіт»;

В). Краніотабес;

С). Гарісонова борозна;

Д) Макроцефалія;

Е). Відсутній поперековий лордоз.

 

20. Дитині 7 місяців. Що є патологією у цьому віці?

А). Шийний лордоз;

В). Гіпертонус м'язів згиначів;

С). 2 молочних зуба;

Д). Плоска стопа;

Е). Жодне з перерахованого.

 

21. Дитині 6 місяців. Що не відповідає віковій нормі?

А). Мале тім'ячко 4,0х0,5 см;

В). Велике тім'ячко 4,0х4,0 см;

С). Відкритий сагітальний шов;

Д). М'язова гіпотонія;

Е). Все перераховане.

 

22. На підвищений тонус м'язів вказує:

А). Опістотонус;

В). Стиснення пальчиків в кулак;

С). «Рука акушера»;

Д). Запрокинута голова;

Е). Все перераховане.

 

23. Для спазмофілії не характерне:

А). Ларингоспазм;

В). Тетанія;

С). Екламсія;

Д). Симптоми Труссо, Люста, Хвостека;

Е). Гіперкальціємія.

 

24. Для вродженого вивиху стегна не характерне:

А). Вкорочення кінцівки;

В). Обмеження відведення стегон;

С). Випіт в порожнину суглобу;

Д). «Качина» хода;

Е). Асиметрія складок.

 

25. М’язова гіпертонія не характерна при:

А). Черепна пологова травма;

В). Дитячий церебральний параліч;

С). Менінгіт;

Д). Травма плечевого сплетіння;

Е). Правець.

 

26. Реакція Сульковича визначає ступінь:

А). Фосфатурії;

В). Кальциурії;

С). Кальціємії;

Д). Фосфатемії;

Е). Все перераховане.

 

27. На м'язову гіпотонію вказує:

А). Позитивний симптом «млявих» плечей;

В). «Жаб'ячий» живіт;

С). Розходження м'язів білої лінії живота;

Д). Кіфотично викривлена спина;

Е). Все перераховане.

 

28. М’язова гіпотонія не характерна для:

А). Рахіту;

В). Хореї;

С). Хвороби Дауна;

Д). Менінгіту;

Е). Гіпотиреозу.

 

29. Діжкоподібна форма грудної клітки спостерігається при:

А). Рахіті;

В). Туберкульозі легень;

С). Ексудативному перикардиті;

Д). Емфіземі легень;

Е). Ателектазі.

 

30. На рентгенограмі кісток зап'ястку дитини видно 2 ядра окостеніння. Вкажіть ймовірний вік обстежуваного:

А). 6 міс.;

В). 1 рік;

С). 1,5 роки;

Д). 2 роки;

Е). 3 роки .

Відповідь на тестові завдання до теми № 5:

№ пит.
В-дь Е С А Д С А С В Д Д В С Е В Д
№ пит.
В-дь Д Д Д Е В Е Е Е С Д В Е Д Д А
                                                 

 

5.3. Ситуаційні задачі

Задача 1.

Дитині 3 міс. Мати звернулась до лікаря зі скаргами на пітливість голови у дитини, знижений апетит, блідість шкіри. При огляді: шкірні покриви бліді, підшкірно – жирова клітковина розвинута недостатньо на тулубі, животі, кінцівках. Голову не тримає. Облисіння потилиці, розм.’якшення тім’яних кісток, потиличної кістки. Живіт збільшений в об’ємі, розпластаний.

· Виділити і обґрунтувати основні клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження.

 

Задача 2.

Дитині 9 міс. Поступила в клініку у важкому стані: підшкірної основи немає на тулубі, кінцівках, обличчі, шкіра бліда, суха, зморшкувата, обличчя старече. Дитина млява, не сидить, маса дитини на даний час 6400г, при народженні 3200г.

· Виділити і обґрунтувати основні клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження.

 

Задача 3.

Дитині 12 днів. При огляді виявлено почервоніння шкіри і поодинокі ерозії поверхневого шару у пахвинних складках. Мати купає дитину через день, температурного режиму не дотримується.

· Виділити і обґрунтувати клінічні синдроми.

· Які лікувально – профілактичні заходи слід здійснити?

 

Задача 4.

Дитині 8 міс. Поступила в клініку з нападом судом тоніко – клонічного характеру. Дитина бліда, голова деформована (виступають лобні і тім’яні горби), велике тім’ячко 2х2 см, краї потовщені горбисті. Зубів немає. На ребрах пальпуються потовщення, на руках в ділянці зап’ястка – «рахітичні браслетки», в аналізі крові Са 1,8 ммоль/л.

· Виділити і обґрунтувати клінічні синдроми.

· Скласти план обстеженя.

 

 

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 6

СИСТЕМА ДИХАННЯ У ДІТЕЙ

1. Актуальність теми

Хвороби органів дихання займають першочергове місце в структурі захворюваності дитячого віку. З симптомами ураження саме цієї системи органів найчастіше стикається лікар першого контакту. Найчастішою причиною захворювань органів дихання у дітей є гострі респіраторні вірусні інфекції. Недосконала функція імунної системи, несформовані механізми місцевого захисту слизових оболонок, недостатня бар’єрна здатність лімфоїдної тканини сприяють легкому інфікуванню та швидкому поширенню запального процесу. Не менш важливою є схильність дитячого організму до алергічних реакцій, що зумовлює високу частоту респіраторних алергозів в дитячому віці. Окрему групу захворювань складає спадкова патологія (муковісцидоз) та вроджені аномалії розвитку дихальних шляхів. Особливості анатомічної будови окремих відділів респіраторного тракту у дітей раннього віку можуть сприяти розвиткові цілого ряду ускладнень у вигляді обструктивних процесів у різних відділах дихальних шляхів та гострої дихальної недостатності, які потребують надання невідкладної допомоги. Важливо також, що дихальні шляхи у дітей перебувають у стані постійного інтенсивного росту та тканинної диференціації. Особливо виражені ці процеси протягом перших 8-ми років життя. Часті запальні захворювання можуть привести до порушення цих процесів і формування незворотних змін. Це свідчить про особливе значення правильного раннього виявлення клінічних проявів захворювань органів дихання в дитячому віці. Саме знання анатомо-фізіологічних особливостей дихальних шляхів у дітей різного віку, правильна інтерпретація виявлених при об’єктивному обстеженні змін, вміння виділити основні синдроми ураження респіраторного тракту та підтвердити їх результатами додаткових методів обстежень є обов’язковими для своєчасної постановки клінічного діагнозу та обрання відповідної лікувальної тактики.

2. Конкретні цілі.

§ Знати етапи ембріогенезу та основні аномалії розвитку дихальної системи у дітей .

§ Знати анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей та їх вплив на виникнення та перебіг патологічних процесів.

§ Збирати анамнез у дітей з хворобою органів дихання.

§ Проводити об’єктивне обстеження органів дихання дітей різного віку, демонструвати пальпацію, порівняльну і топографічну перкусію та аускультацію легень.

§ Інтерпретувати одержані при об’єктивному обстеженні дані (оцінити характер кашлю, задишки, голосового тремтіння, перкуторного звуку, аускультативну картину та ін., виявити патологічні зміни та знати при якій патології вони спостерігаються).

§ Аналізувати основні синдроми ураження органів дихання (ураження верхніх дихальних шляхів, обструкції дихальних шляхів стороннім предметом, обструкції бронхів, ущільнення легеневої тканини, підвищеної повітряності легеневої тканини, ателектазу, ураження плеври, пнемо- та гідротораксу, дихальної недостатності).

§ Призначати комплекс лабораторно-інструментальних методів обстеження при захворюваннях органів дихання, знати вікові особливості лабораторних показників, інтерпретувати одержані дані.

§ Надавати невідкладну долікарську допомогу при легеневій кровотечі, кровохарканні, зупинці дихання.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін Отримані навики
Нормальна анатомія Анатомічна будова дихальних шляхів
Нормальна фізіологія Фізіологія дихання, фізіологічні константи функції дихання людини
Пропедевтика терапії Навики пальпації, перкусії, аускультації
Догляд за хворими Принципи догляду за дітьми з захворюваннями органів дихання; проведення штучної вентиляції легень

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема 6. Особливості ембріогенезу органів дихання і аномалії їх розвитку. Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей. Методика клінічного обстеження органів дихання у дітей.

Ембріогенез.Дихальні шляхи починають формуватися на 3-му – 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку, коли з’являється вип’ячування передньої кишки з якого формуються гортань, трахея, бронхи та легені. Це вип’ячування на 4-му тижні ділиться на праву і ліву частини (майбутні праву і ліву легені). Потім кожна частина ділиться на менші гілки (майбутні частки). На 6-му тижні формуються часткові бронхи, на 8-му – 10-му – сегментарні бронхи. З 16-го тижня починають формуватися респіраторні бронхіоли (залозиста стадія розвитку легень). З 16-го тижня починає утворюватися просвіт в бронхах (стадія реканалізації). З 24-го тижня – формування майбутніх ацинусів (альвеолярна стадія). Формування хрящового каркасу трахеї і бронхів починається з 10-го тижня. З 13-го починають утворюватися залози в бронхах, що сприяє утворенню просвіту. Кровоносні судини утворюються з мезенхіми на 20-му тижні, а моторні нейрони – на 15-му. Особливо швидко васкуляризація легень відбувається на 26 – 28-му тижні. Лімфатичні судини утворюються на 9 – 10-му тижні в ділянці кореня легень. Формування ацинусів починається на 24-му тижні і на момент народження ще не закінчується і їх утворення продовжується в постнатальному періоді.

На момент народження дихальні шляхи (гортань, трахея, бронхи і ацинуси) заповнені рідиною, яка, швидко всмоктується відразу після народження з моменту встановлення дихання. З середини альвеоли покриті шаром сурфактанту, який починає синтезуватися під кінець внутрішньоутробного розвитку. Недостатність системи сурфактанту лежить в основі респіраторного дистресс-синдрому, який частіше спостерігається в недоношених дітей і клінічно проявляється важкою дихальною недостатністю.

Порушення на ранніх стадіях ембріогенезу приводять до формування вроджених вад розвитку: вроджений стеноз трахеї, агенезія легені, вроджені легеневі кисти. Частина передньої кишки, з якої розвиваються легені, в подальшому перетворюється на стравохід. При порушенні на цьому етапі ембріогенезу залишається сполучення між стравоходом і трахеєю – трахеостравохідна нориця.

Механізм першого вдиху. Дихальні рухи в плода з’являються вже на 13-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Однак вони відбуваються при закритій голосовій щілині. Протягом останніх 3-4-х місяців внутрішньоутробного розвитку дихальна активність плода пригнічується з невідомих причин, що попереджає заповнення легень меконіальними рештками, які екскретуються шлунково-кишковим трактом плода в амніотичні води. Після фізіологічних пологів дитина переважно починає дихати в перші секунди після народження і впродовж менше ніж хвилини встановлюється нормальний дихальний ритм. Швидше за все дихання ініціюється раптовою дією навколишнього середовища – незначна асфіксія, імпульси від рецепторів раптово охолодженої шкіри. В організмі дитини, яка не почала дихати негайно після народження прогресивно наростає гіпоксія і гіперкапнія, що додатково сильно стимулює дихальний центр і викликає дихання впродовж наступної хвилини.

Анатомо-фізіологічні особливості дихальних шляхів.

Носова порожнина. Відносно мала, носові ходи вузькі, нижній носовий хід відсутній (формується до 4-х років). Хрящі носа м'які. Слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована. Внаслідок вузькості носових ходів і доброго кровопостачання слизової оболонки (швидко розвивається набряк) навіть при незначному запальному процесі виникає утруднене дихання через ніс. Дихати через рот діти перших місяців життя не можуть, оскільки великий язик відтісняє назад надгортанник. В новонароджених недостатньо розвинена кавернозна частина підслизового шару (розвивається до 8-9-ти років). Цим пояснюється те, що носові кровотечі в дітей першого року життя трапляються рідко і переважно на ґрунті порушення гемостазу. Додаткові пазухи носа формуються ще внутрішньоутробно, однак на момент народження вони недостатньо розвинені. Цим пояснюється те, що в ранньому дитячому віці рідко розвиваються синусити.

Глотка. Вузька і мала. Лімфоглоткове кільце розвинене слабо. Піднебінні мигдалики не виступають з-за дужок піднебіння. Цим пояснюється відсутність тонзилітів на першому році життя, а також швидке поширення запальних процесів вниз. Після року спостерігається гіперплазія лімфоїдної тканини, яка є найбільше вираженою в 4-8 років. В цьому віці ангіни є частими і внаслідок ще незавершеного формування імунної відповіді можуть легко трансформуватися в хронічний тонзиліт. Гіпертрофія носоглоткових мигдаликів (аденоїдні вегетації) приводить до утрудненого дихання через ніс, частих запальних процесів дихальних шляхів, деформації лицевого скелету та порушення прикусу.

Гортань. Має лійкоподібну форму. Голосова щілина вузька і високо розташована (на рівні IV шийного хребця, а в дорослих – на рівні VII шийного хребця). Слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована. Еластична тканина слабо розвинена. Вузькість гортані (особливо в ділянці підзв’язкового простору) та добра васкуляризація є причиною утрудненого дихання при ларингітах у дітей раннього віку (стенозуючий ларингіт, або несправжній круп). До 3-х років форма гортані однакова у хлопчиків і дівчаток. Після 3-х років кут з’єднання щитоподібних пластинок у хлопчиків стає гострішим, що особливо помітно в віці 7 років. В 10 років гортань у хлопчиків набуває форми дорослого мужчини. Справжні голосові зв’язки в маленьких дітей короткі, чим пояснюється високий голос. З 12-ти років голосові зв’язки у хлопчиків стають довшими ніж у дівчаток.

Трахея. Має лійкоподібну форму. Її верхній край розташований на рівні IV шийного хребця (в дорослих – на рівні VII). Біфуркація лежить вище. Слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована. Еластична тканина розвинена слабо, хрящовий каркас м’який і легко може здавлюватися ззовні (пухлина середостіння, тимомегалія, збільшена щитоподібна залоза, лімфатичні вузли, аномальні судини, стороннє тіло стравоходу).

Бронхи. Досить добре сформовані на момент народження. Слизова добре васкуляризована, покрита шаром слизу. Правий бронх короткий, широкий, прямий (є ніби продовженням трахеї). Цим пояснюється те, що сторонні тіла частіше знаходять саме справа. М’язові та еластичні волокна розвинені слабо. З віком збільшується довжина і просвіт бронхів (особливо на першому році життя). Вузькість просвіту бронхів, недостатньо сформована їх дренажна функція, здатність залоз продукувати значну кількість харкотиння зумовлює те, що гострий бронхіт у дітей раннього віку частіше ускладнюється синдромом обструкції бронхів та вираженою дихальною недостатністю. Особливо важкий стан спостерігається при запаленні найдрібніших бронхів - бронхіол (бронхіоліті). Останній синдром спостерігається у дітей до 2-х – 3-х річного віку і є наслідком анатомічної вузькості бронхіол у цьому віці.

Легенева тканина. На момент народження легені розвинені відносно погано, їх маса значно менша у порівнянні з масою легень дорослих. Потім легені інтенсивно збільшуються в масі, особливо в перші 2 місяці життя і в пубертатному періоді. У новонароджених легенева тканина менш повітряна ніж у дорослих і відрізняється добрим розвитком кровоносних судин і пухкої сполучної тканини в перегородках ацинусів. Еластична тканина розвинена недостатньо, що пояснює відносно легкий розвиток емфіземи при різних бронхолегеневих захворюваннях. Кількість альвеол швидко наростає протягом першого року життя і продовжує наростати до 8-ми років. Після 8-ми років збільшення легень відбувається за рахунок зростання лінійного розміру альвеол. Відповідно до збільшення кількості альвеол зростає і їх дихальна поверхня (особливо виражено на першому році життя - в 4 рази). Анатомічно легені діляться на частки та сегменти. У дітей запальний процес частіше локалізується в певних сегментах, що пов’язано з особливостями їх аерації, дренажної функції бронхів і можливістю попадання інфекції. Найчастіше пневмонія локалізується в базально-верхівковому (6) і базальнозадньому (10) сегментах нижньої частки і в верхньозадньому (2) сегменті верхньої частки. Окреме місце займають ураження середньої частки. При такій локалізації процес протікає особливо гостро (сегментарні бронхи розташовуються поруч бронхопульмональних лімфатичних вузлів, мають вузький простір і тому легко можуть здавлюватись, що призводить до раптового виключення з дихання значної дихальної поверхні і розвитку дихальної недостатності).

Функціональні особливості органів дихання. Глибина дихання (дихальний об’єм) у дітей як в абсолютних, так і в відносних цифрах менша, ніж у дорослих. Це пояснюється з одного боку невеликою масою легень і меншою кількістю функціонуючих альвеол, а з другого боку – особливостями будови грудної клітки (однакові передньо-задній і бокові розміри, горизонтальне відходження ребер від хребта). В той же час, потреба дітей в кисні значно вища ніж у дорослих через інтенсивніший обмін речовин. Поверхневий характер дихання компенсується більшою частотою дихання. У новонародженого – 40-60 дихань у хвилину, в 1 рік – 30-35, в 5 років – 25, в 10 років – 20, в дорослого - 16-18. Завдяки більшій частоті дихання хвилинний об’єм дихання на кілограм маси тіла значно вищий у дітей, особливо раннього віку ніж у дорослих.

Послідовність клінічного обстеження дихальної системи.

Збір скарг та анамнезу. Провести опитування матері та дитини відповідного віку за схемою (паспортні дані, скарги, анамнез хвороби: коли і як захворіла дитина, динаміка основних проявів захворювання до моменту курації).

Огляд. Оцінити характер голосу дитини, крику, кашлю (рідкий чи частий, незначний чи сильний, болючий чи неболючий, періодичний чи постійний, сухий чи з виділенням харкотиння). Підрахувати кількість дихальних рухів (у спокійному стані дитини), співвідношення частоти пульсу і дихання. Підрахунок частоти дихання проводять або візуально, або рукою, покладеною на груди чи живіт дитини; у новонароджених дітей і дітей грудного віку кількість дихань можна визначити підносячи стетоскоп до носа дитини. Підрахунок проводять протягом однієї хвилини, якщо частота дихання збільшена, визначають тип задишки: інспіраторна (утруднений вдих), експіраторна (утруднений видих), або змішана ( утруднені обидві фази дихання). Ритм дихання.Колір шкіри і видимих слизових оболонок, наявність і ступінь ціанозу загального, періорального. Наявність розширених капілярів у міжлопатковому проміжку і в ділянці остистих відростків І-ІІІ грудних хребців (симптом Франка). Конфігурація дистальних фаланг пальців та нігтів. Дихання через ніс або ротом, наявність виділень з носа, характер виділень. Чи є роздування або напруженість крил носа. Форма грудної клітки, симетричність її рухів (поставити вказівні пальці обох рук на кути лопаток, порівняти симетричність їх рухів у дітей старшого віку, в дітей раннього віку – візуально), вибухання чи втягнення міжреберних проміжків, порівняти чи однакова їх ширина на обох половинах грудної клітки, участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Визначити тип дихання залежно від переваги участі тієї чи іншої групи м’язів у диханні (грудний, черевний чи змішаний). Орієнтовно по величині екскурсії грудної клітки визначити глибину дихання.

Пальпація. Оцінити стан шкірних покровів в ділянці грудної клітки (локальна болючість, пітливість, підвищена чутливість – гіперестезія). Пальпацію проводять двома руками: руки кладуть на симетричні ділянки грудної клітки з обох боків і легко погладжують шкіру. Резистентність грудної клітки визначають стискаючи її обома руками спереду назад і з боків.

Для дослідження голосового тремтіння руки кладуть на груди дитини симетрично з обох боків (за винятком місця проекції серця на передню поверхню грудної клітки) і просять дитину вимовляти слова типу “трактор”, “тридцять три”. У маленької дитини користуються плачем. При цьому відчувають коливання стінки грудної клітки, зумовлені вібрацією голосу. В нормі вони сильніше відчуваються у верхніх частинах грудної клітки, особливо праворуч між хребтом і верхнім краєм лопатки. Вимірюється товщина шкірної складки під кутами лопаток, між соском та грудиною, визначають, чи вона однакова на симетричних ділянках.

Перкусія. Проводиться при симетричному положенні грудної клітки. Передню її поверхню у дітей грудного віку вистукують в лежачій позиції дитини. Якщо дитина ще не вміє сидіти, її спину перкутують в позиції на животі або в вертикальній позиції (дитину тримає на руках помічник). Немовля першого місяця життя можна покласти грудьми на ліву долоню дослідника (великий палець цієї руки проводиться в ліву підпахвинну ділянку, вказівний розташовується на правій ключиці, а всі інші – на боковій поверхні грудної клітки дитини). Дітей 2-3-го років життя краще перкутувати посадивши їх на столі, а в старшому віці – стоячи. При цьому при перкусії спини дитині пропонують злегка нахилитися вперед. При перкусії передньої поверхні дитина повинна опустити руки вздовж тіла. Важко хворих можна перкутувати в сидячій і навіть в лежачій позиції, не забуваючи про необхідність симетричного положення обох половин тіла хворого.

Дітей слід перкутувати безпосередньою перкусією (за винятком дітей старшого віку з надмірним розвитком підшкірно-жирової клітковини). Безпосередня перкусія. Проводиться по ребрах вказівним або середнім пальцем зігнутої в ліктьовому суглобі правої руки; палець має бути злегка зігнутий у міжфалангових суглобах, передпліччя нерухоме. Перкусія повинна бути тиха, щоб мати можливість вловити перехід від повітряних ділянок до ущільнених. При цьому звукові відчуття поєднуються з тактильними. Посередня перкусія. Середній палець лівої руки, який є плесиметром, повинен щільно прилягати до поверхні грудної клітки. Удари виконуються середнім пальцем правої руки, зігненим в міжфалангових суглобах. Палець не має стикатися з іншими пальцями. Удари наносяться на середній фаланзі середнього пальця лівої руки; вони повинні бути короткі і неголосні. Перкусію проводять по ребрах і міжребер’ях.

Топографічна перкусія:визначення нижніх границь починають з правої легені. Для цього вистукують згори донизу по ребрах і міжребер’ях по сосковій, пахвинній і лопатковій лініях у дітей до 3х років, додатково по передній і задній аксилярній лініях у старших дітей. Потім визначають нижню границю лівої легені по тих самих лініях за винятком соскової. При цьому руки дитини злегка відводять від тулуба, щоб не зсунути границі легені. У старших дітей визначають рухомість нижнього легеневого краю. Для цього спочатку знаходять нижню границю легені по трьох основних лініях при спокійному диханні, відмічають її дермографом, пропонують дитині глибоко вдихнути, затримати дихання на висоті вдиху і знов відмічають границю легені. Те саме роблять на висоті максимального видиху. Різниця границь легені при максимальному вдиху і видиху в сантиметрах становить рухомість нижнього краю легені. Визначення ширини полів Креніга проводиться у дітей старших 10 років. Стоячи збоку спини дитини палець-плесиметр дослідника ставлять перпендикулярно ключиці посередині надключичної ямки. Перкусію проводять в напрямку до плеча і основи шиї до тупого звуку. Ширина полів Креніга визначається в сантиметрах.

Порівняльна перкусія. Її мета – вивчити звучання легень і знайти патологічно змінені ділянки. Перкусію проводять симетрично. Починають з середньо-ключичних ліній справа і зліва по 1-2 ребрах у дітей раннього, 1-3 міжребер’ях у дітей дошкільного, 1-4 міжребер'ях – в шкільному віці. Далі перкусію проводять тільки по правій сосковій лінії до нижнього краю легені, щоб не пропустити патологію в середній долі легені. Потім порівнюють перкуторний звук на передній, середній і задній аксилярній, лопатковій та паравертебральних лініях справа і зліва. При виконані посередньої порівняльної перкусії палець-плесиметр на всіх ділянках грудної клітки, окрім міжлопаткової, ставиться паралельно до ребер, в міжлопатковій ділянці паралельно хребту. При обстеженні передньої та бокових поверхонь грудної клітки руки хворого кладуть на голову, при перкусії задньої поверхні руки мають бути опущені донизу. При схрещуванні їх на грудях виникає напруження м’язів спини, що змінює характер перкуторного звуку. Голова дитини має бути дещо нахилена.

При вистукуванні легень можна вловити наступні звуки:

1. Ясний легеневий звук здорової легені, що містить повітря.

  1. Притуплений або абсолютно тупий (стегновий) звук.
  2. Тимпанічний звук.
  3. Коробковий звук.

У здорових дітей перкуторний звук над коренем коротший, під лопатками – вищий. Під правим кутом лопатки на висоту звуку впливає наявність печінки (звук дещо вкорочений).

Аускультація. Перед проведенням аускультації необхідно звільнити носові ходи дитини від вмісту. Вислуховування проводиться біаурикулярним стетоскопом на симетричних ділянках: верхівках (у дітей після десяти років), передній поверхні легень, бокових відділах, підпахвинних впадинах, задній поверхні легень – над лопатками, між ними і під ними. Вислуховувати, як і перкутувати зручніше в вертикальній позиції дитини з відведеними вбік руками. Важко хворих вислуховують в лежачому положенні. Хворий повинен дихати рівномірно через ніс. Дітям дошкільного і шкільного віку слід продемонструвати методику дихання. Спочатку визначають характер дихання:

1) везикулярне – видих складає 1/3 вдиху;

2) пуерильне – у дітей від 6ти місяців до 7ми років, видих складає 1/2 вдиху (нагадує жорстке);

3) жорстке – видих складає більше або дорівнює 1/2 вдиху;

4) бронхіальне – видих прослуховується краще вдиху.

При аускультації можна виявити додаткові дихальні шуми – хрипи, крепітацію, шум тертя плеври. Для кращого вислуховування хрипів дітям дошкільного і шкільного віку пропонують дихати глибоко ротом, покашляти і знов вислуховують легені дитини. В дітей раннього віку користуються плачем, під час якого дитина робить глибокий вдих.

Розрізняють наступні додаткові шуми:

- сухі хрипи (свистячі, жужачі та інші);

- вологі хрипи (велико-, середньо-, та дрібнопухирцеві);

- крепітацію;

- шум тертя плеври.

Сухі і вологі хрипи звичайно вислуховуються і на вдиху і на видиху. Крепітацію на відміну від дрібнопухирцевих хрипів вислуховують тільки на висоті вдиху. Шум тертя плеври, дуже схожий на крепітацію, вислуховують в обидві фази дихання, але він зникає чи послаблюється при натискуванні на стінку грудної клітки над місцем аускультації. Слід розрізняти хрипи, що виникають в глибоких ділянках дихальних шляхів, і хрипи з верхніх дихальних шляхів (“провідні хрипи”). Останні добре чути над ротом і носом, вони проводяться на лопатки, остисті відростки грудних хребців, майже не змінюються в різних місцях вислуховування, добре відчуваються при прикладанні долонь до грудної клітки.

Аускультацією можна визначити бронхофонію (посилене проведення голосу, пов’язане з ущільненням легеневої тканини). Вислуховування проводиться над симетричними ділянками грудної клітки під час плачу дитини або коли дитина вимовляє слова типу “чай”. При ущільненні легеневої тканини голос добре проводиться в ці відділи і симптом вважається позитивним.

При обстеженні органів дихання можна виявити ознаки збільшення внутрішньогрудних лімфатичних залоз (симптоми Кораньї, чаші Філософова, Аркавіна, д’Еспіна).

Функціональні методи обстеження можна проводити у дітей віком понад 4-5 років. Найпростіші проби – Штанге та Генча. Після кількох спокійних вдихів і видихів дитина максимально довго затримує дихання на вдиху (проба Штанге) або на видиху (проба Генча). Час затримки дихання вимірюється в секундах. Проба Штанге в здорових дітей в середньому дорівнює: в 6 років – 16 сек., в 7 років – 26 сек., в 8 років – 32 сек., в 9 років – 39 сек, в 12 років – 42 сек., в 13 років – 39 сек. Проба Генча: в здорових дорослих – 25-30 сек., в здорових дітей шкільного віку – 12-13 сек.

Додаткові методи обстеження.

А. Лабораторні.

1). Гемограма: лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, пришвидшена ШОЕ – характерні для гострих запальних процесів бактеріального або вірусно-бактеріального генезу (пневмонія, гострий бронхіт, абсцес легені), загострень хронічних бактеріальних захворювань (хронічний бронхіт та бронхоектатична хвороба); лейкопенія, відносний лімфоцитоз, пришвидшена ШОЕ – характерні для гострих вірусних інфекцій (ларингіт, трахеїт, гострий бронхіт); лейкоцитоз, лімфоцитоз – для кашлюку; еозинофізія – для алергічних захворювань дихальних шляхів (алергічний риніт, алергічний бронхіт, бронхіальна астма). При всіх гострих та хронічних захворюваннях органів дихання в крові може спостерігатися анемія.

2). Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня показників гострої фази запалення (С-реактивний протеїн, сіалові кислоти, серомукоїд та ін.), гамаглобулінемія характерні для гострих запальних захворювань вірусно-бактерійної природи (пневмонія) та загострень хронічних запальних процесів (хронічний бронхіт).

3). Газовий склад крові та КЛР: зниження сатурації крові киснем, зниження рО2 та підвищення рСО2, ознаки дихального або метаболічного ацидозу спостерігаються при дихальній недостатності.

4). Мікроскопічне дослідження харкотиння: еозинофілія, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана виявляють при бронхіальній астмі.

5). Бактеріологічне дослідження харкотиння: дозволяє встановити збудник захворювання та його чутливість до антибіотиків.

Б. Інструментальні.

1). Спірографія – метод об’єктивної реєстрації легеневих об’ємів і вентиляційних показників за допомогою спірографа. Для оцінки стану зовнішнього дихання визначають наступні показники: частота, ритм дихання, об’єм дихання (ОД), хвилинний об'єм дихання (ХОД), резервний об’єм вдиху (РОвд), резервний об’єм видиху (РОвид), життєва ємність легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), максимальна вентиляція легень (МВЛ), залишковий об’єм (ЗО), функціональна залишкова ємність легень (ФЗЄ), об’єм альвеолярної вентиляції і інші. Індивідуальні показники нормальних величин розраховуються залежно від віку, статі, маси та росту дитини.

2). Бронхоскопія – ендоскопічний метод дослідження; дає інформацію про внутрішню поверхню трахеобронхіального дерева, наявність патологічного вмісту в дихальних шляхах, стороннього тіла, пухлини, аномалії розвитку дихальних шляхів; дозволяє провести біопсію тканин для морфалогічного дослідження, санацію бронхів, видалення стороннього тіла, забір бронхіального вмісту для бактеріологічного дослідження.

3). Рентгенологічні методи дослідження легень включають рентгенографію, рентгеноскопію, томографію, бронхографію. Рентгенографія – основний метод рентгенологічного дослідження органів грудної клітки; дає можливість виявити локальне зниження або підвищення повітряності легень, наявність інфільтративних тіней при запальному процесі, зміни з боку плевральної порожнини та ін. Рентгеноскопія – дозволяє оцінити функцію органів грудної клітки (пульсацію серця і великих судин, рухомість діафрагми), а також побачити змінені ділянки у різних проекціях. Томографія – метод пошарової рентгенографії; проводиться для уточнення локалізації, розмірів, форми, глибини патологічного утвору (інфільтрату, абсцесу, ателектазу, пухлини, збільшених лімфовузлів). Бронхографія – метод рентгенологічного дослідження бронхів після заповнення їх рентгенконтрастною речовиною; дозволяє виявити бронхоектази, вроджені аномалії розвитку бронхіального дерева та інші структурні і функціональні зміни бронхів.

4). Комп’ютерна томографія – дозволяє виявити патологічні утвори в грудній клітці, оцінити їх локалізацію, розміри, форму, наявність та локалізацію бронхоектазів та ін.

 

Тема 7. Семіотика уражень (кашель, задишка та ін.) і основних захворювань органів дихання у дітей. Топографічна та порівняльна перкусія легень у дітей. Семіотика порушень.

Нежить і утруднене носове дихання. Спостерігаються при вірусних ринітах (виділення серозного, водянистого характеру), при синуситах (виділення гнійного характеру), при алергічному риніті (виділення серозні, супроводжуються приступами чхання та свербежем кінчика носа). Однобічне ураження носа з гнійними виділеннями характерне для стороннього тіла в носовому ході. При дифтерії носа спостерігається також однобічне ураження носа з мутнуватими серозно-кров’янистими виділеннями.

Кашель. Захисно-адаптаційний механізм, що забезпечує захист та очищення трахеобронхіального дерева від сторонніх речовин у дихальних шляхах. Рефлекс, який інформує про проблему в дихальних шляхах.

За ритмом можна виділити: а) кашель у вигляді окремих кашльових поштовхів (покашлювання) – при неврозах, синуситах і аденоїдних вегетаціях, на початкових стадіях туберкульозу; б) постійний кашель – при трахеїті та гострому бронхіті; в) періодичний кашель – при грипі, пневмонії, хронічному бронхіті. Варіантом періодичного кашлю є приступоподібний (пароксизмальний) кашель – при кашлюку (кашель приступоподібний, характеризується чергуванням кількох кашлевих поштовхів і озвученого вдиху (репризу)).

 

Окремі види кашлю і захворювання при яких вони спостерігаються:

· Сухий кашель – фарингіт, початкова фаза гострих запальних процесів (ларингіт, трахеїт, бронхіт, пневмонія), стороннє тіло дихальних шляхів, компресія дихальних шляхів ззовні (збільшені лімфатичні вузли, пухлина середостіння і т.д.), приступ бронхіальної астми, плеврит, пневмоторакс, коллагеноз;

· Вологий кашель – гострі запальні процеси (ларингіт, трахеїт, бронхіт, пневмонія) в стадії розрішення, хронічні запальні процеси (бронхоектатична хвороба і хронічний бронхіт, абсцес легень, туберкульоз легень), бронхіальна астма;

· Грубий гавкаючий кашель – ларингіт;

· Бітональний кашель – подразнення біфуркації трахеї збільшеними паратрахеальними лімфатичними вузлами;

· Частий, різкий, глибокий – пневмонія, трахеобронхіт;

· Частий, сухий, болючий – плеврит, пневмоторакс;

· Приступоподібний з репризами – кашлюк;

· Вечірній та нічний – бронхіальна астма, синусити, аденоїди, кашлюк;

· Ранковий - гострі та хронічні запальні процеси, які супроводжуються гіперсекрецією харкотиння;

За тривалістю розрізняють кашель гострий та хронічний:

· Гострий – до 3-х тижнів (ГРЗ верхніх дихальних шляхів (синусити, тонзиліти, фарингіти, ларингіти), ГРЗ нижніх дихальних шляхів (трахеїти, бронхіти, пневмонія), кашлюк, сторонні предмети, подразнення рецепторів, розміщених не в респіраторному тракті (стравохід, шлунок, кишківник, шкіра)

· Хронічний – понад 6-8 тижнів (хронічні синусити, аденоїди бронхіальна астма, хронічний бронхіт, туберкульоз легень, муковісцидоз, гастроезофагальний рефлекс, серцева недостатність, пухлини середостіння, психогенні розлади, паління.

 

Характер харкотиння. Прозоре серозне або слизисте харкотиння спостерігається після приступу бронхіальної астми або при вірусних запальних процесах в дихальних шляхах (ларинготрахеобронхіт). Гнійне або слизистогнійне харкотиння характерне для захворювань бактеріальної етіології (пневмонія, бронхоектатична хвороба, абсцес). Кров’янисте харкотиння спостерігається при легеневій кровотечі на фоні геморрагічного діатезу, туберкульозі, раку легень, застої у малому колі кровообігу. Ржаве харкотиння буває при крупозній пневмонії.

Зміна характеру дихання – стридорозне, хрипляче, сопуче, клекочуче, утруднене (задишка). При звуженні верхніх дихальних шляхів виникає стридор – грубе шумне дихання з утрудненим вдихом. Спостерігається при стенозуючому ларингіті, заглотковому абсцесі, ларингоспазмі, сторонньому тілі дихальних шляхів, стисненні дихальних шляхів ззовні (судинні кільця, пухлина щитовидної залози, тимома, збільшені лімфовузли при лімфосаркомі, туберкульозі), вроджених аномаліях надгортанника та хрящів гортані та ін. При звуженні бронхів виникає характерний свист на видосі. Свистяче дихання спостерігається при обструктивному бронхіті, бронхіальній астмі.

Зміна глибини дихання – поверхневе (при деформованій грудній клітці, фебрильній температурі, міжреберній невралгії, переломі ребер); глибоке (ацидоз, дихання Куссмауля при кетоацидозі).

Зміна ритму дихання при ураженнях дихального центру– а) хаотичне (неоднакове за частотою і глибиною); б) дихання Біота; в) дихання Чейна-Стокса.

Зміна частоти дихання. Сповільнене дихання (брадипное) – спостерігається при пригніченні дихального центру (метаболічний алкалоз, респіраторний ацидоз (важка інтоксикація), уремія, агональний стан). Пришвидшене дихання (тахіпное) – співвідношення частоти дихання та серцевих скорочень зменшується до 3 і менше (норма 1:3,5-1:4), спостерігається при гіпоксії, гіперкапнії, захворюваннях органів дихання (пневмонія, бронхіоліт, бронхіальна астма, плеврит), захворюваннях серця (ВВС, міокардит, перикардит).

Задишка. Може бути інспіраторна – при ураженні верхніх дихальних шляхів (стенозуючий ларингіт, дифтерія гортані, атрезія хоан, стороннє тіло дихальних шляхів, заглотковий абсцес), експіраторна – при ураженні бронхів (обструктивний бронхіт, бронхіальна астма), змішана - ураження легеневої тканини та зменшення дихальної поверхні легень (пневмонія, ателектаз, пнемо- та гідроторакс, захворювання серця, асцит, метеоризм, уремія та ін).

Болі в грудній клітці. Можуть спостерігатися при плевриті, міозиті, міжреберній невралгії, переломі ребер. При плевриті біль пов’язаний з вдихом, може ірадіювати в плече, посилюється при кашлі, нахилі тулуба в здоровий бік, і зникає при імобілізації грудної клітки.

Зміни голосового тремтіння. Посилюється при інфільтративних процесах в легенях (пневмонія, туберкульоз), абсцесі легень. Послаблюється при переповненні легень повітрям (емфізема при бронхіальній астмі, обструктивному бронхіті), накопиченні рідини або повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс, гідроторакс).

Зміни перкуторного звуку. Перкуторний звук може змінюватися: а) за силою (посилення, вкорочення); б) за висотою (низький, високий); в) за тембром (не тимпанічний, тимпанічний, металевий, звук тріснутого горщика та ін). Вкорочений перкуторний звук спостерігається при: 1) зменшенні кількості повітря в легеневій тканині (пневмонія, туберкульоз, рубцеві зміни, обтураційний ателектаз, стисканні легеневої тканини плевральною рідиною, пухлиною); 2) утворенні в легенях іншої безповітряної тканини (пухлина легень, утворення порожнини, заповненої рідиною); 3) заповненні плевральної порожнини ексудатом або утворенні значних плевральних шварт). Посилений (коробковий) перкуторний звук спостерігається при 1) зниженні еластичності легеневої тканини (емфізема); 2) накопиченні повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс). Тимпанічний перкуторний звук спостерігається при утворенні в легенях порожнин, заповнених повітрям (каверна, киста, діафрагмальна кила), компресійному ателектазі, у випадках високого стояння діафрагми (метеоризм, асцит);

Зміщення перкуторних меж легень. Розширення легень (зміщення межі донизу) спостерігається при бронхіальній астмі, хронічному застої в малому колі кровообігу (внаслідок втрати еластичності легеневою тканиною), паралічі діафрагмального нерва. Зміщення нижніх меж легень догори виникає внаслідок зморщення і рубцювання легеневої тканини (туберкульоз, пневмофіброз), при високому стоянні діафрагми (асцит, метеоризм, гепато-спленомегалія).

Зміни перкуторного звуку при ексудативному плевриті. Верхня межа рідини має дугоподібну форму опуклістю догори (лінія Еліса-Дамуазо-Соколова), з ураженого боку утворюється трикутник ясного або притуплено-тимпанічного звуку (трикутник Гарланда) за рахунок стисненої ексудатом легені, зі здорового боку утворюється трикутник притупленого звуку (трикутник Грокко-Раухфуса) за рахунок зміщення органів середостіння в протилежний від ураження бік.

 

Тема 8. Порівняльна аускультація легень. Везикулярне, пуерильне, жорстке дихання. Семіотика уражень і основних захворювань органів дихання у дітей.

За характером дихання може бути везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне, сакадоване, амфоричне, металічне. Пуерильне дихання є різновидністю везикулярного дихання в дітей віком від 6-ти місяців до 7-ми років (фаза видиху при цьому дорівнює 1/2 вдиху). Жорстке дихання також характеризується подовженим видихом, який становить 2/3 фази вдиху. Спостерігається при звуженні бронхів внаслідок запального процесу (бронхіт, бронхіальна астма). Ослаблене везикулярне дихання (вдих вкорочений і менш виразний, а видих майже зовсім не визначається) спостерігається при фізіологічних і патологічних станах. В нормі – у дітей віком до 6-ти місяців, при ожирінні, доброму розвитку м’язової системи. Патологічне – а) при наявності перешкоди, що утруднює проходження повітря через верхні дихальні шляхи і його проникнення в альвеоли (стеноз гортані, закупорка трахеї чи бронхів; на початковій стадії пневмонії); б) при обмеженні дихальних рухів внаслідок больових рефлексів (плеврит, міжреберна невралгія, міозит, переломи ребер) або обмеження екскурсії легень (зрощення між плевральними листками після перенесеного плевриту, емфізема, ателектаз); наявності перешкоди для нормального проведення везикулярного дихання на периферію тіла (ексудативний плеврит, закритий пнемо- та гідроторакс). Сакадоване дихання (вдих фрагментується, здійснюється в кілька прийомів) – внаслідок патологічного скорочення діафрагми (ураження діафрагмального м’яза, порушення інервації діафрагми). Бронхіальне дихання (має більшу тривалість видиху ніж вдиху). У здорових дітей вислуховується над трахеєю і гортанню. Патологічне – вислуховується над легенями у випадках розповсюдженого ущільнення легеневої тканини (сегментарна і часткова пневмонія, абсцес легень, туберкульоз, компресійний ателектаз). Амфоричне дихання є різновидом бронхіального – при наявності порожнини в легенях, з’єднаної з бронхом (каверна, мішкоподібні бронхектази). Металеве дихання (нагадує звук удару по металу) – відкритий пневмоторакс.

Сторонні дихальні шуми включають хрипи, крепітацію та шум тертя плеври. Сухі хрипи утворюються в бронхах при наявності в’язкого секрету або звуженні їх просвіту в результаті спазму, набряку слизової оболонки при запальному процесі. Вислуховуються на вдиху і особливо на видиху. Спостерігаються при обструктивному бронхіті, бронхіоліті, бронхіальній астмі (дифузні), при пневмонії, туберкульозі (локальні). Вологі хрипи виникають при проходженні повітря через накопичений в бронхах рідкий секрет (бронхіт, застій в малому колі кровообігу, бронхіоліт, бронхоектатична хвороба, пневмонія). Крепітація виникає в частково заповнених ексудатом альвеолах, вислуховується на висоті вдиху. Спостерігається при пневмонії, туберкульозі, компресійному ателектазі, інфаркті легень, альвеоліті. Шум тертя плеври – при сухому плевриті, на початковій стадії ексудативного плевриту, при зневодненні організму (кишкові інфекції).

Зміни бронхофонії. Посилення виникає внаслідок ущільнення та інфільтрації легеневої тканини (пневмонія, туберкульоз, інфаркт легені); при наявності патологічних порожнин (каверна, абсцес, великі бронхектази), які посилюють звук за рахунок резонансу. Послаблення спостерігається при наявності рідини в плевральній порожнині (ексудативний плеврит, гідроторакс), при емфіземі (бронхіальна астма, обструктивний бронхіт).

Тема 9. Синдроми дихальних розладів і дихальної недостатності, основні клінічні прояви. Спірографія.

Ураження верхніх дихальних шляхів.

При ураженні верхніх дихальних шляхів (найчастіше вірусної чи вірусно-бактеріальної етіології) можуть спостерігатися скарги загального характеру (підвищення температури тіла, головний біль, загальна слабість) та пов’язані безпосередньо з органами дихання: нежить, чхання, кашель, задишка. Нежить може бути ознакою як респіраторної вірусної інфекції, так і алергії, виділення з однієї ніздрі – дифтерії носа, наявності стороннього тіла в носовому ході, ураженні додаткових пазух.

Сухе покашлювання може бути ознакою фарингіту. Грубий сухий, “гавкаючий” кашель виникає при гострому ларингіті, справжньому (при дифтерії) чи несправжньому (вірусна інфекція) крупі, часто одночасно з афонією чи охриплістю голосу. При синуситах, аденоїдитах кашель з’являється частіше зранку та коли дитину вкладають спати (при положенні на спині виділення з носа cтікають по задній стінці носоглотки в гортань). Сухий приступоподібний кашель може бути проявом алергічних уражень верхніх дихальних шляхів.

Синдром обструкції верхніх дихальних шляхів. Розвивається при порушенні проходження повітря через верхні дихальні шляхи (атрезія хоан, риніт у новонароджених, ларингоспазм, гострий стенозуючий ларингіт, стороннє тіло верхніх дихальних шляхів). Характерна інспіраторна задишка з видовженим вдихом (іноді шумним), участю в акті дихання допоміжної мускулатури, втяжінням яремної ямки, міжреберних проміжків. Ціаноз носо-губного трикутника. Стридор (грубе, вібруюче, іноді хропуче, шумне дихання). Стридорозну вібрацію грудної клітки можна відчути пальпаторно. При вираженому звуженні повітряносних шляхів аускультативно можна виявити ослаблене везикулярне дихання. При ларингітах можуть вислуховуватися однокаліберні сухі хрипи безпосередньо “під вухом”.

Ураження нижніх дихальних шляхів.

Синдром бронхообструкції. Спостерігається при бронхіті, бронхіальній астмі, муковісцидозі, гастроезофагальному рефлюксі, порушеній функції війчастого епітелію бронхів (синдром Картагенера). Характеризується появою задишки експіраторного типу. Видих утруднений, свистячий, здійснюється за участю допоміжної мускулатури. Перкуторно над легенями виявляють коробковий звук (трахеобронхіти без явищ бронхообструкції не змінюють характер перкуторного звуку). Аускультативно найчастіше прослуховується жорстке дихання, хрипи сухі та вологі, які змінюють локалізацію після кашлю. Різке звуження просвіту дрібних бронхів (бронхоспастичний синдром при деяких вірусних інфекціях, бронхіальній астмі) супроводжується появою сухих свистячих хрипів на фоні жорсткого дихання. Зміни найчастіше симетричні, прослуховуються над усією поверхнею грудної клітки. Рентгенологічно можна виявити посилення бронхосудинного малюнка.

Синдром обструкції дихальних шляхів стороннім тілом. Супроводжується появою гострого приступоподібного вимучуючого кашлю, ядухи і різкого неспокою дитини. Ризик аспірації дрібних предметів особливо високий у дітей віком від 6-ти місяців до 4-х років. Аспірацію стороннього тіла потрібно запідозрити у дитини раннього віку при раптовій появі свистячого дихання або тривалого “безпричинного” кашлю. При наявності стороннього тіла в головному або частковому бронху у дитини відмічається свистяче дихання на вдиху, везикулярне дихання на боці обструкції ослаблене. Над ураженою легенею може спостерігатися як коробковий, так і притуплений перкуторний звук. Можливе зміщення трахеї, асиметрична участь грудної клітки в диханні. Рентгенологічно виявляють саме стороннє тіло (якщо воно рентгенконтрастне) або ознаки локального ателектазу (при повній обтурації бронха) чи емфіземи (при частковій обтурації бронха).

Синдром ураження бронхіол. Бронхіоліт – гостре респіраторне захворювання вірусного генезу, що може розвинутися у дітей перших двох років життя. Скарги загального характеру (підвищення температури тіла, головний біль, інтоксикація). Кашель приступоподібний, нагадує кашлюк, але без репризів. Задишка експіраторного характеру, свистяче дихання, періоральний ціаноз, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, роздування крил носа. Ознаки здуття альвеолярної тканини (емфізема) – послаблення голосового тремтіння, зміщення нижньої границі легень донизу, зменшення серцевої тупості. Аускультативно прослуховується велика кількість дрібнопухирцевих хрипів над всією ділянкою легень.

Синдром ателектазу. Спостерігається при повній закупорці просвіту бронха (напр. стороннім тілом), або при стисненні легеневої тканини патологічним процесом ззовні (пнемо-, гідроторакс, пухлина середостіння та ін.). Характеризується звуженням міжреберних проміжків, ослабленням голосового тремтіння, притупленим або притуплено-тимпанічним перкуторним звуком, відсутністю дихальних шумів при аускудьтації, наявністю гомогенної тіні трикутної форми на рентгенограмі, зміщенням органів середостіння в бік ураження.

Синдром ущільнення легеневої тканини. Спостерігається при пневмонії, ателектазі, пухлинних утворах в легеневій тканині, туберкульозній інфільтрації, абсцесах (не сполучених з просвітом бронха). При пневмонії кашель звичайно короткий, спочатку сухий, пізніше вологий, нерідко болючий при втягненні в процес плеври. Старші діти відкашлюють харкотиння, маленькі його проковтують. Приступоподібний кашель може бути ознакою деструктивної (абсцедуючої) пневмонії. Задишка звичайно змішаного характеру. Періоральний ціаноз, який посилюється при неспокої дитини. Може спостерігатись блідість шкірних покровів. При долевій (крупозній) пневмонії, масивному ателектазі легень відповідна половина грудної клітки відстає в акті дихання. При пневмосклерозі, ателектазі, недорозвиненні або відсутності легені (гіпоплазія, агенезія) западає грудна клітка. Ущільнення легеневої тканини супроводжується посиленням голосового тремтіння над відповідною ділянкою. Перкуторний звук притуплений (або тупий). На початку і в фазі розрішення пневмонії прослуховується ослаблене везикулярне дихання. При всіх процесах, що супроводжуються вираженим ущільненням легеневої тканини з’являється бронхіальне дихання. Якщо порожнина в легенях з’єднується з просвітом бронха, вислуховується амфоричне дихання. Коли в альвеолах одночасно з повітрям міститься невелика кількість рідини (початкова та кінцева стадії пневмонії, ателектазу, туберкульозної інфільтрації, при альвеоліті, застої крові в легенях, початку набряку легень), з’являється феномен крепітації. Можна виявити сухі та вологі дрібнопухирцеві хрипи над ураженою ділянкою (зміни переважно мають локальний характер). Ущільнення легеневої тканини супроводжується посиленням бронхофонії. Рентгенологічно спостерігається зниження пневматизації, затемнення легеневої тканини, при ателектазі середостіння зміщується в бік ураження.

Синдром ураження плеври та плевральної порожнини.

Кашель при плевритах сухий, постійний, болючий, при появі випоту він виникає на самому початку захворювання. Біль при плевритах, чи плевропневмонії локалізується над ураженою ділянкою, посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах рукою, тому хворий щадить цей бік, займаючи вимушену позицію тіла на боці ураження. Гострий біль виникає раптово при спонтанному пневмотораксі. Ураження діафрагмальної плеври викликає абдомінальний синдром. При пнемо- чи гідротораксі спостерігається асиметрія грудної клітки (вибухання, розширення і напруження міжреберних проміжків на стороні ураження), поверхневий характер дихання, змішана задишка, ціаноз. Голосове тремтіння послаблене. Обмеженість або повністю відсутня рухомість нижньої границі легені на боці ураження характерні для пневмотораксу, гідротораксу, гідропневмотораксу. Накопичення рідини в плевральній порожнині зумовлює притуплення або тупість при перкусії. Якщо порожнина заповнена ексудатом частково, границі тупості мають вигляд опуклої догори лінії Елліса-Соколова-Дамуазо. На боці ураження між верхівкою цієї лінії і хребтом виникає трикутний простір, в якому перкуторний звук залишається ясним – трикутник Гарланда. Якщо рідини багато, на здоровому боці грудної клітки в нижньому її відділі біля хребта утворюється трикутної форми ділянка притуплення перкуторного звуку – трикутник Раухфуса (за рахунок зміщення середостіння в здоровий бік). При накопиченні рідини незапального характеру (трансудат) чи при гідропневмотораксі верхня границя притуплення розміщується завжди горизонтально і змінюється при зміні положення тіла дитини. Менш інтенсивне притуплення виникає при потовщенні плевральних листків після перенесеного плевриту. При пневмотораксі над всією поверхнею відповідної половини грудної клітки виникає коробковий звук. Тимпаніт визначається при гідро- або гідропневмотораксі вище рідини за рахунок відтиснення легені вгору або вбік. При гідро- і пневмотораксі легеня відтискається в глибину грудної клітки, внаслідок чого везикулярне дихання стає послабленим або зовсім не прослуховується. При фібринозних плевритах виникає шум тертя плеври. Його чути на обох фазах дихання на відміну від крепітації, яка виникає лише на вдиху. Рентгенологічно накопичення рідини проявляється значним затемненням легеневих полів, зміщенням середостіння в протилежний бік. При пневмотораксі спостерігається просвітлення, легеневий рисунок не виявляється, середостіння при великій кількості повітря зміщується в протилежний бік.

Синдром дихальної недостатності.

Це стан при якому посилена функція апарату зовнішнього дихання не в змозі підтримати адекватний газовий склад крові.

Клініко-лабораторна характеристика дихальної недостатності різних ступенів приведена в таблиці:

Ступінь Характеристика Показники зовнішнього дихання Газовий склад крові, кислотно-лужна рівновага (КЛР)
ДН1 Задишка в стані спокою відсутня, при навантаженні – без участі допоміжної мускулатури. Ціаноз в стані спокою відсутній, або непостійний періоральний, який посилюється при неспокої, зникає при вдиханні 40-50% О2. Блідість обличчя. Артеріаль

– Конец работы –

Эта тема принадлежит разделу:

Педіатрія як наука про здорову і хвору дитину. Періоди дитячого віку. Фізичний та психомоторний розвиток дітей

Модуль розвиток.. змістовий модуль педіатрія як наука про здорову і хвору дитину..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Питання для самоконтролю

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

ПЕРЕДМОВА
З викладання пропедевтики педіатрії розпочинається вивчення педіатрії як науки про здорову і хвору дитину, причому пропедевтика педіатрії є не тільки вступом до клінічної педіатрії, але й ланкою, щ

РОЗВИТОК ДИТИНИ
ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 1 ПЕДІАТРІЯ ЯК НАУКА ПРО ЗДОРОВУ І ХВОРУ ДИТИНУ 1. Актуальність теми. Пропедевтика педіатрії розпочина

Питання для самоконтролю
1. Принципи організації та методи надання медико-профілактичної допомоги дітям в Україні. 2. Структура дитячих лікувально-профілактичних закладів, особливості організації їх роботи.

Тепловий ланцюжок.
Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25°С. 2.1 Організаційні умови забезпеченн

Догляд за пуповинним залишком.
3.3.1 Обов’язкове та ретельне миття рук медперсоналом та матерями. 3.3.2 Пуповинний залишок не треба накривати пов’язками або підгузниками. 3.3.3 Немає необхідності обробляти пупо

Питання для самоконтролю
Особливості збирання анамнезу у хворих дітей. Поняття про алергологічний, епідеміологічний та генеалогічний анамнези. Основні етапи антенатального періоду та його характерис

Питання для самоконтролю
1. Соціальні і біологічні аспекти фізичного розвитку дітей. 2. Фактори, які мають вплив на фізичний розвиток дитини. 3. Методи оцінки фізичного розвитку дітей. 4. Зміни м

МОДУЛЬ 2
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕНЬ ТА СЕМІОТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ У ДІТЕЙ ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 4 НЕРВОВА СИСТЕМА У ДІТЕЙ

Обстеження дитини
(збір скарг, анамнезу, проведення клінічного обстеження нервової системи, оцінка результатів параклінічних досліджень). 1. Скарги · По

Судомний синдром
- судоми – раптові напади клонічних або тонічних або клоніко-тонічних скорочень м’язів з втратою або без втрати свідомості; - тонічна стадія судом: на фоні загального рухового збудж

Питання для самоконтролю
1. Анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей. Порушення ембріогенезу як основа природжених аномалій розвитку нервової системи. 2. Методика клінічного неврологічного обстеже

Анамнез хвороби
Уточнюють початок захворювання (коли і як воно почалося). В хронологічному порядку відображають появу різних симптомів та їх розвиток. При гострому початку захворювання розпитують про події що пере

Анамнез життя
Велике значення має акушерський анамнез (перебіг вагітності, наявність гестозів). Важливі відомості про масу та довжину тіла при народженні, темпи приросту в масі, особливості вигодовування.

Волосся.
Тіло у новонароджених дітей вкрито ніжним волоссям (laguno), особливо багато його у недоношених дітей. Волосся на голові у новонароджених дітей також рідке, м’яке. З віком воно змінюється на більш

Висипки.
Висипки на шкірі проявляються первинними і вторинними елементами. До первинних належать: пляма, пухир, пухирець, пустула, папула, горбок. вузол, міхур. Пляма – обмежена зміна кольор

Обстеження дитини
(збір скарг, анамнезу, проведення клінічного обстеження кістково - м'язевої системи, оцінка результатів параклінічних досліджень). 1. Скарги : До ос

Питання для самоконтролю.
1. Вікові особливості будови носа, додаткових пазух, гортані, трахеї, бронхів та легень. Особливості будови грудної клітки дітей різного віку. Частота і тип дихання залежно

Пренатальний анамнез.
● Внутрішньоутробні інфекції. Краснуха в І триместрі вагітності може бути причиною таких вроджених вад серця (ВВС) як відкрита артеріальна протока (ВАП) чи легене

Постнатальний анамнез.
● Незадовільний приріст ваги, відставання в фізичному розвитку і швидка втома при фізичному навантаженні можуть бути ознакою ВВС. ● Ціаноз

Спадковий анамнез.
● Певні спадкові синдроми асоціюються з серцевими аномаліями. ● ВВС в родині. Поширеність ВВС в загальній популяції становить бл

Нтервали.
● РR інтервал вимірюється від початку зубця Р до початку комплексу QRS. В нормі інтервал РR змінюється залежно від віку і ЧСС. У дорослих і при повільнішій ро

Питання для самоконтролю
1. Ембріогенез органів серцево-судинної системи. 2. Кровообіг плода. 3. Топографія серця в різні періоди дитячого віку. 4. Особливості збору анамнезу у дітей з захворюван

Диспептичний синдром
Розрізняють шлункову та кишкову форми диспепсії. До шлункової формивідносять: нудоту, блювоту, відрижку (кислим, тухлим, повітрям – “порожню”, гірким), печію, спрагу, слин

Причини
Може виникати у ранньому дитинстві на фоні бактеріальної (сепсис) чи вірусної інфекції (гепатит В, ЕСНО-віруси, Коксакі, герпес) , хвороб обміну (галактоземія, тирозинемія, неперен

Питання для самоконтролю
1. Особливості будови та функції травної системи у дітей. 2. Об’єктивне обстеження органів травлення у дітей різного віку. 3. Основні симптоми та синдроми при ураженні органів тра

Анамнез життя
При розпитуванні дитини (батьків) з імовірною патологією сечової системи слід звернути особливу увагу на наступне: · Вагітність: перебіг (загроза викидня), вживання медикаментів, умови про

Набряковий синдром
Набряки спочатку з’являються на обличчі (на повіках), потім поширюються на кінцівки. На відміну від набряків серцевого походження, ниркові - максимально виражені вранці, деколи до кінця дня вони зн

Питання для самоконтролю
1. Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у дітей. Порушення ембріогенезу як основа природжених аномалій розвитку нирок і сечовидільних шляхів. 2. Методика клінічного обстеження

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ.
Методика обстеження ендокринної системи складається із збирання анамнезу, огляду хворого, пальпації, перкусії, аускультації, лабораторно -інструментальних методів дослідження як загальних, так і сп

ЩИТОВИДНА ЗАЛОЗА
Синдром гіперфункції щитовидної залози з її гіпертрофією. Скарги на підвищену збудливість, серцебиття, похудіння, тремор, підвищену пітливість, випадіння волосся, порушенн

НАДНИРНИКИ
Мозкова речовина наднирників продукує катехоламіни-адреналін, норадреналін та дофамін. Коркова частина виробляє значну кількість стероїдних сполук, до яких відносяться С18 — стероїди (естрогени), С

Питання для самоконтролю
1. Анатомо-фізіологічні особливості гіпофізу, щитовидної, паращитовидних, підшлункової, статевих і надниркових залоз. 2. Активність окремих залоз внутрішньої секреції у різні вікові період

ЕРИТРОЦИТАРНА СИСТЕМА
Склад периферичної крові змінюється після народження дитини. Відразу після народження червона кров новонародженого характеризується підвищеним рівнем гемоглобіну і великою кількістю еритроцитів. В

ЛЕЙКОЦИТАРНА СИСТЕМА
Периферична кров новонародженого характеризується підвищеним вмістом лейкоцитів (до 20 х 109/л), причому нейтрофіли складають до 70 %. Лейкоцитарна формула зсунена вліво за рахунок велик

СИСТЕМА ЗГОРТАННЯ
Майже всі фактори згортання у новонароджених мають низьку активність. Це фізіологічне явище запобігає утворенню тромбів внаслідок травм під час пологів. До кінця 1-го року життя показники системи з

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ
І. Анамнез. 1. Початок захворювання. Анемії починаються поступово і лише після випадково зробленого аналізу крові батьки помічають захворювання. Натом

Коагулограма
Показник Межі Тромбоцити Час кровотечі по Дюку Індекс активації тромбоцитів Фібриноген Продукти деградації фібрину Фібринолі

Питання для самоконтролю
1. Ембріогенез органів імунної системи і системи крові. 2. Центральні та периферичні органи імунної системи. 3. Особливості системи вродженого і набутого імунітету. 4. Оз

Питання для самоконтролю
Особливості основного обміну дитини у віковому аспекті. Особливості пластичного обміну дитини у віковому аспекті. Особливості термогенезу і терморегуляції дитини у віковому

ПРИРОДНЕ ВИГОДОВУВАННЯ НЕМОВЛЯТ
1. Актуальність теми Перший рік життя дитини характеризується особливо швидкими темпами росту організму, що зумовлює високі потреби в надходженні основних харчових інгреді

Питання для самоконтролю.
1. Визначення природного вигодовування, його переваги. 2. Склад молозива, перехідного молока та зрілого молока. 3. Біологічна роль грудного молока. 4. Плавила успішного г

ШТУЧНЕ ВИГОДОВУВАННЯ НЕМОВЛЯТ
1. Актуальність теми Не викликає дискусій той факт, що дитина перших місяців життя повинна отримувати грудне молоко матері. Незважаючи на всі переваги природного вигодовув

Питання для самоконтролю.
1. Визначення змішаного вигодовування. Покази до змішаного вигодовування. Ознаки голодування дитини, техніка контрольного зважування. Поняття про докорм, класифікац

Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • Популярное
  • Облако тегов
  • Здесь
  • Временно
  • Пусто
Теги