Питання для самоконтролю.

1. Вікові особливості будови носа, додаткових пазух, гортані, трахеї, бронхів та легень.

1. Особливості будови грудної клітки дітей різного віку.
2. Частота і тип дихання залежно від віку дитини.
3. Особливості методики пальпації, перкусії і аускультації органів дихання у дітей різного віку.
4. Семіотика кашлю.
5. Семіотика змін перкуторного звуку.
6. Семіотика голосового тремтіння, бронхофонії.
7. Семіотика хрипів, крепітації.
8. Ознаки і ступені дихальної недостатності.
9. Синдроми ураження верхніх та нижніх дихальних шляхів.
10. Синдром ураження плеври та плевральної порожнини.
11. Лабораторні та інструментальні методи дослідження, які застосовуються для діагностики захворювань дихальних шляхів, їх інформативність;
12. Основні заходи санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів в палаті хворого із захворюванням дихальних шляхів;
13. Допомога при кашлі, нежиті, болях у грудній клітці, стенозуючому ларингіті, приступі бронхіальної астми.
14. Принципи невідкладної допомоги при легеневій кровотечі, гострій дихальній недостатності.

 

5.2. Тестові завдання.

1. Яка з перерахованих анатомічних особливостей не є характерною для носової порожнини новонародженого?

A. Малі розміри

B. Погано розвинена кавернозна частина підслизового шару

C. Відсутній нижній носовий хід

D. Погана васкуляризація слизової оболонки

E. Вузькі носові ходи

 

2. Яка з перерахованих анатомічних особливостей не є характерною для гортані новонародженого?

A. Лійкоподібна форма

B. Податливі хрящі

C. Широка голосова щілина

D. Добра васкуляризація

E. Високо розташована голосова щілина

 

3. Яка з перерахованих анатомічних особливостей не є характерною для трахеї новонародженого?

A. Лійкоподібна форма

B. Погано розвинений хрящовий каркас

C. Ніжна і добре васкуляризована слизова оболонка

D. Слабо розвинена еластична тканина

E. Біфуркація розташована нижче ніж у дорослих

 

4. Яка з перерахованих анатомічних особливостей не є характерною для будови бронхів новонародженого?

A. Відносно вузький просвіт

B. Слизова оболонка добре васкуляризована

C. Лівий бронх коротший і ширший ніж правий

D. Погано розвинений м’язовий шар

E. Погано розвинені еластичні волокна

 

5. Яка з перерахованих анатомічних особливостей не є характерною для будови легеневої тканини новонародженого?

A. Відносно мала маса

B. Значна повітряність

C. Поганий розвиток еластичної тканини

D. Недорозвинений ацинус

E. Добрий розвиток пухкої сполучної тканини

 

6. Яка з перерахованих функціональних особливостей дихання не є характерною для дітей?

A. Більша глибина дихання

B. Неритмічність дихання

C. Більша частота дихання

D. Більший хвилинний об’єм дихання

E. Менша життєва ємність легень

 

7. Якою повинна бути частота дихання у новонародженої дитини?

A. 60-70 дих./хв.

B. 40-60 дих./хв.

C. 30-35 дих./хв.

D. 25-30 дих./хв.

E. 20-25 дих./хв.

 

8. Якою повинна бути частота дихання у дитини у віці одного року?

A. 40-45 дих./хв.

B. 30-35 дих./хв.

C. 25-30 дих./хв.

D. 20-25 дих./хв.

E. 15-20 дих./хв.

 

9. Якою повинна бути частота дихання у дитини у віці 5 років?

A. 20 дих./хв.

B. 25 дих./хв.

C. 30 дих./хв.

D. 35 дих./хв.

E. 40 дих./хв.

 

10. Якою повинна бути частота дихання у дитини у віці 10 років?

A. 20 дих./хв.

B. 25 дих./хв.

C. 30 дих./хв.

D. 35 дих./хв.

E. 40 дих./хв.

 

11. Сухий кашель у дітей може спостерігатися при наступних захворюваннях органів дихання:

A. Фарингіті

B. Бронхіті

C. Пневмонії

D. Туберкульозі

E. Бронхоектазах

 

12. Кашель з виділенням гнійного харкотиння спостерігається при:

А. Фарингіті

B. Бронхіті

C. Плевриті

D. Туберкульозі

E. Бронхоектазах

 

13. Грубий “гавкаючий” кашель характерний для:

A. Кашлюка

B. Ларингіту

C. Бронхіальної астми

D. Плевриту

E. Пневмонії

 

14. Приступоподібний кашель з репризами характерний для:

A. Кашлюка

B. Ларингіту

C. Бронхіальної астми

D. Плевриту

E. Пневмонії

 

15. Нічні приступи кашлю характерні для:

A. Бронхоектазів

B. Крупозної пневмонії

C. Муковісцидозу

D. Бронхіту

E. Бронхіальної астми

 

16. У дітей першого року життя кашель під час годування виникає при наявності:

A. Обструктивного бронхіту

B. Гострого стенозуючого ларингіту

C. Трахеостравохідної нориці

D. Муковісцидозу

E. Туберкульозу

 

17. Домішки крові в харкотинні можуть спостерігатися при:

A. Бронхоектазах

B. Пухлині легень

C. Муковісцидозі

D. Пневмонії

E. Бронхіальній астмі

 

18. Болі в грудній клітці, пов'язані з диханням спостерігаються при:

A. Пневмонії

B. Міокардиті

C. Туберкульозі легень

D. Плевриті

E. Пухлині легень

 

19. Задишка інспіраторного характеру може спостерігатися при:

A. Гострому стенозуючому ларингіті

B. Обструктивному бронхіті

C. Приступі бронхіальної астми

D. Пневмонії

E. Пневмотораксі

 

20. Задишка експіраторного характеру може спостерігатися при:

A. Гострому стенозуючому ларингіті

B. Приступі бронхіальної астми

C. Крупозній пневмонії

D. Гідротораксі

E. Плевриті

 

21. “Діжкоподібна” форма грудної клітки у дітей спостерігається при:

A. Емфіземі

B. Ателектазі

C. Гідротораксі

D. Пневмотораксі

E. Пневмонії

 

22. При яких захворюваннях органів дихання у дітей голосове тремтіння буде посиленим?

A. Гострий стенозуючий ларингіт

B. Стороннє тіло дихальних шляхів

C. Бронхіальна астма

D. Ексудативний плеврит

E. Крупозна пневмонія

 

23. При яких захворюваннях органів дихання у дітей голосове тремтіння буде послабленим?

A. Ексудативний плеврит

B. Крупозна пневмонія

C. Туберкульоз легень

D. Абсцес

E. Пухлина легень

 

24. При яких захворюваннях органів дихання у дітей перкуторний звук над грудною кліткою буде мати коробковий відтінок?

A. Ексудативний плеврит

B. Ателектаз

C. Пневмонія

D. Емфізема

E. Абсцес

 

25. При яких захворюваннях органів дихання у дітей перкуторний звук буде абсолютно тупим?

A. Компресійний ателектаз

B. Вогнищева пневмонія

C. Нагромадження значної кількості повітря в плевральній порожнині

D. Нагромадження значної кількості рідини в плевральній порожнині

E. Пухлина легені

 

26. При яких захворюваннях органів дихання у дітей перкуторний звук над поверхнею грудної клітки буде вкороченим?

A. Бронхіальна астма

B. Бронхіоліт

C. Пневмоторакс

D. Сегментарна пневмонія

E. Стенозуючий ларингіт

 

27. При яких захворюваннях органів дихання у дітей спостерігається зміщення нижніх країв обох легень донизу?

A. Пухлина легень

B. Крупозна пневмонія

C. Гідроторакс

D. Ателектаз

E. Емфізема

 

28. При яких захворюваннях у дітей може спостерігатися зміщення нижніх країв обох легень догори?

А. Пухлина легень

B. Крупозна пневмонія

C. Гідроторакс

D. Асцит

E. Емфізема

 

29. У якому віці у здорових дітей вислуховується пуерильне дихання?

A. Новонароджені

B. Від 1го місяця до 1го року

C. Від 6ти місяців до 3х років

D. Від 6ти місяців до 7ми років

E. Від 3х років до 7ми років

 

30. Про яку патологію з боку органів дихання у дітей свідчить наявність посиленого везикулярного (жорсткого) дихання?

A. Звуження просвіту гортані

B. Запальний процес в бронхах

C. Наявність порожнини, з’єднаної з просвітом бронха

D. Запальний процес легеневої тканини

E. Наявність рідини в плевральній порожнині

 

31. Про яку патологію з боку органів дихання у дітей свідчить наявність ослабленого везикулярного дихання з одного боку?

A. Звуження просвіту гортані

B. Приступ бронхіальної астми

C. Бронхіт

D. Наявність порожнини, з’єднаної з просвітом бронха

E. Крупозну пневмонію

 

32. Яка аускультативна картина спостерігається у дітей під час приступу бронхіальної астми?

A. Ослаблене везикулярне дихання з обох боків

B. Сухі свистячі хрипи на фоні бронхіального дихання

C. Сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання

D. Дрібноміхурцеві вологі хрипи на фоні жорсткого дихання

E. Ослаблене везикулярне дихання та крепітація

 

33. Яка аускультативна картина спостерігається у дітей при пневмонії?

A. Ослаблене везикулярне дихання з обох боків

B. Сухі свистячі хрипи на фоні бронхіального дихання

C. Сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання

D. Дрібноміхурцеві вологі хрипи на фоні жорсткого дихання

E. Ослаблене везикулярне дихання та крепітація

 

34. Який з перерахованих типів дихання можна вислухати над легенями у дітей при крупозній пневмонії?

A. Пуерильне

B. Жорстке

C. Бронхіальне

D. Амфоричне

E. Металеве

 

35. Про яку патологію з боку органів дихання може свідчити наявність у дитини амфоричного дихання?

A. Наявність рідини в плевральній порожнині

B. Наявність повітря в плевральній порожнині

C. Наявність порожнини в легенях, сполученої з просвітом бронха

D. Ателектаз

E. Пухлину легень

 

36. У дитини 5ти років спостерігається задишка експіраторного характеру, послаблене голосове тремтіння та перкуторний звук з коробковим відтінком з обох боків, аускультативно – велика кількість сухих та вологих різнокаліберних хрипів над всією поверхнею грудної клітки. Про який синдром можна думати в даному випадку?

A. Обструкції верхніх дихальних шляхів

B. Стороннього тіла дихальних шляхів

C. Обструкції бронхів

D. Ущільнення легеневої тканини

E. Ураження плеври

 

37. У дитини 8ми місяців на фоні підвищеної температури тіла спостерігається грубий “гавкаючий” кашель, стридорозне дихання, задишка інспіраторного характеру, дихання за участю допоміжної мускулатури, аускультативно прослуховуються грубі хрипи на фоні ослабленого везикулярного дихання з обох боків. Про яку патологію з боку органів дихання можна думати в даному випадку?

A. Гострий стенозуючий ларингіт

B. Стороннє тіло дихальних шляхів

C. Приступ бронхіальної астми

D. Бронхіоліт

E. Гостру крупозну пневмонію

 

38. У дитини 7ми років раптово вночі з’явилося утруднене свистяче дихання, сухий кашель та задишка експіраторного типу. Перкуторний звук над всією поверхнею грудної клітки з коробковим відтінком, аускультативно прослуховуються сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання з обох боків. Про яку патологію з боку органів дихання можна думати в даному випадку?

A. Гострий стенозуючий ларингіт

B. Стороннє тіло дихальних шляхів

C. Приступ бронхіальної астми

D. Бронхіоліт

E. Гостру крупозну пневмонію

 

39. У дитини 3х років на фоні повного здоров’я раптово розвинувся приступ сухого кашлю, з’явилася задишка з утрудненим вдихом, ціаноз на обличчі. Перкуторно спостерігається ясний легеневий звук, аускультативно – ослаблене везикулярне дихання. Про яку патологію органів дихання можна думати в даному випадку?

A. Гострий стенозуючий ларингіт

B. Стороннє тіло дихальних шляхів

C. Приступ бронхіальної астми

D. Бронхіоліт

E. Гостру крупозну пневмонію

 

40. У дитини 10ти місяців спостерігається підвищення температури тіла, приступоподібний кашель, задишка експіраторного характеру, періоральний ціаноз, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, ослаблене голосове тремтіння, перкуторний звук з коробковим відтінком, аускультативно прослуховується велика кількість дрібноміхурцевих хрипів. Про яку патологію органів дихання можна думати в даному випадку?

A. Гострий стенозуючий ларингіт

B. Стороннє тіло дихальних шляхів

C. Приступ бронхіальної астми

D. Бронхіоліт

E. Гостру крупозну пневмонію

 

41. У дитини 6ти років спостерігається підвищення температури тіла, задишка змішаного характеру, відставання правої половини грудної клітки в акті дихання, посилення голосового тремтіння, вкорочення перкуторного звуку справа; аускультативно – дихання ослаблене, прослуховується крепітація. Про яку патологію органів дихання можна думати в даному випадку?

A. Гострий стенозуючий ларингіт

B. Стороннє тіло дихальних шляхів

C. Приступ бронхіальної астми

D. Бронхіоліт

E. Гостру крупозну пневмонію

 

42. У дитини спостерігається сухий болючий кашель, ціаноз на обличчі, задишка змішаного типу, відставання грудної клітки в акті дихання з одного боку; голосове тремтіння з ураженого боку ослаблене, перкуторний звук коробковий, аускультативно – дихання не прослуховується. Про яку патологію органів дихання можна думати в даному випадку?

A. Обтураційний ателектаз

B. Емфізема

C. Синдром обструкції бронхів

D. Гідроторакс

E. Пневмоторакс

 

43. У дитини спостерігається ціаноз на обличчі, задишка змішаного типу, відставання грудної клітки в акті дихання з одного боку; голосове тремтіння з ураженого боку ослаблене, перкуторно визначається тупий звук, лінія Елліса-Дамуазо, аускультативно – дихання різко ослаблене. Про яку патологію органів дихання можна думати в даному випадку?

A. Обтураційний ателектаз

B. Емфізема

C. Синдром обструкції бронхів

D. Ексудативний плеврит

E. Пневмоторакс

 

44. Дитині 3 роки, з народження хворіє частими респіраторними захворюваннями, які мають затяжний перебіг; об’єктивно спостерігається відставання у фізичному розвитку, приступоподібний кашель з виділенням невеликої кількості дуже в’язкого харкотиння, перкуторно – коробковий звук, аускультативно прослуховується велика кількість сухих та різнокаліберних вологих хрипів над всією поверхнею грудної клітки. Про яку патологію органів дихання треба подумати в даному випадку?

A. Бронхіальну астму

B. Муковісцидоз

C. Бронхіоліт

D. Бронхоектази

E. Крупозну пневмонію

 

45. У хлопчика 10ти років спостерігається постійний кашель, який посилюється зранку і супроводжується виділенням значної кількості гнійного харкотиння, відставання у фізичному розвитку, деформація дистальних фаланг пальців у вигляді “барабанних паличок”, аускультативно – локальні вологі хрипи. Про яку патологію з боку органів дихання можна думати в даному випадку?

A. Бронхіальну астму

B. Муковісцидоз

C. Бронхіоліт

D. Бронхоектази

E. Крупозну пневмонію

Відповіді на тестові завдання

	D		C		E
	C		B		C
	E		D		E
	C		A		C
	B		B		C
	A		A		C
	B		E		A
	B		A		C
	B		D		B
	A		D		D
	A		D		E
	E		E		E
	B		D		D
	A		D		B
	E		B		D

 

5.3. Ситуаційні задачі.

Задача 1

Батьки звернулися з 6-річною дівчинкою до лікаря на 4-ий день від появи сухого короткого кашлю, гарячки 38,2°, відмови від їжі. Лікувалася в домашіх умовах - без ефекту. При огляді: дівчинка млява, адинамічна, Т° 37,8°, шкіра бліда, суха, губи потріскані, задишка змішаного характеру, ЧД – 28 / хв, ps – 100 / хв, втягнення міжреберних проміжків, cправа нижче кута лопатки притуплення перкуторного звуку, в цьому ж місці прослуховується ослаблене дихання, крепітація.

· Виділити і обгрунтувати клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження

 

Задача 2

Хлопчик віком 2 р. захворів гостро. Вночі з’явився сухий грубий кашель, шумне дихання. При огляді: стан важкий, дитина налякана і неспокійна, стенотичне шумне дихання, голос грубий, хриплий, частий гавкаючий кашель. Шкіра бліда, пероральний ціаноз, втягнення всіх піддатливих місць грудної клітки.

· Виділити і обгрунтувати клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження

 

Задача 3

Хлопчик віком 6 р. поступив зі скаргами на сухий кашель, який полегшення не приносить, задишку експіраторного характеру. Положення в ліжку вимушене – сидяче, обличчя пастозне, пероральний ціаноз. Грудна клітка піддута, видох чути на відстані, міжреберні проміжки широкі. Пальпаторно: грудна клітка ригідна, голосове тремтіння ослаблене з обидвох боків, над легенями коробковий тон перкуторного звуку. Аускультативно: дихання ослаблене на всьому протязі, на висоті видоху чути сухі свистячі хрипи.

· Виділити і обгрунтувати клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження

 

Задача 4

Дівчинка віком 9 років поступила в пульмонологічне відділення зі скаргами на непродуктивний кашель, який супроводжувався болями в грудній клітці, задишку змішаного характеру в спокої. При огляді: дитина лежить на лівому боці, асиметрія грудної клітки за рахунок випинання міжреберних проміжків зліва, обмеження рухів лівої половини грудної клітки. Пальпаторно: нижче 4-го ребра зліва голосове тремтіння не проводиться, перкуторно в цьому ж місці тупий заук, а при аускультації нижче 4-го ребра зліва дихання не вислуховується. Тони серця вислуховуються справа від грудини.

· Виділити і обгрунтувати клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження

 

Задача 5

Хлопчик 10 місяців поступив у клініку на 5-й день захворювання зі скаргами на підвищення температури тіла до 39, 6°С, приступоподібний малопродуктивний кашель, задишку відмову від їжі, загальну слабість. При об’єктивному обстеженні: шкіра бліда, періоральний ціаноз, ЧД – 60 в 1 хв., грудна клітка роздута, в диханні бере участь допоміжна мускулатура, перкуторно визначається коробковий звук, аускультативно – значна кількість дрібноміхурцевих хрипів з обох боків. Рентгенологічно: посилення легеневого рисунку, розширення міжреберних проміжків, інфільтративні тіні відсутні.

· Виділити і обгрунтувати клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження

 

Задача 6

В приймальне відділення лікарем швидкої медичної допомоги доставлений хлопчик 12 років, який отримав травму внаслідок падіння з висоти. При обстеженні: сухий кашель, болі в правій половині грудної клітки, які посилюються при кашлі та диханні, ЧД – 30 в 1 хв., асиметрія грудної клітки – права половина грудної клітки в диханні участі не бере, міжреберні проміжки розширені, вибухають, голосове тремтіння справа ослаблене. перкуторно визначається коробковий звук, аускультативно дихання не прослуховується.

· Виділити і обгрунтувати клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження.

 

 

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 7

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА У ДІТЕЙ

1. Актуальність теми

Знання анатомо-фізіологічних особливостей серцево-судинної системи у дітей є необхідним перш за все тому, що починаючи з внутрішньоутробної закладки і завершуючи підлітковим періодом, серце і судини постійно змінюються як анатомічно, так і функціонально. Ці зміни в кожний період дитинства продиктовані фізіологічною потребою забезпечити адекватний кровообіг. Знання часових проміжків послідовної перебудови в серцево-судинній системі, оцінка анатомічних і фізіологічних змін і раціональне використання даної інформації суттєво впливають на точність діагнозу і подальшого лікування.

2. Конкретні цілі

· Збирати анамнез у хворого з хворобою серцево-судинної системи.

· Проводити об’єктивне обстеження серцево-судинної системи з врахуванням вікових особливостей дитини.

· Інтерпретувати отримані дані дослідження.

· Аналізувати основні синдроми ураження серцево-судинної системи у дітей.

· Призначити комплекс лабораторно-інструментальних методів обстеження при захворюваннях серцево-судинної системи у дітей.

 

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна анатомія	Анатомічна будова серця і судин у дітей різного віку
Гістологія	Ембріогенез та гістологічна будова серця і судин
Нормальна фізіологія	Фізіологія кровообігу, фізіологічні константи системи кровообігу
Патологічна фізіологія	Оцінка результатів огляду та клінічного обстеження дітей з захворюваннями серцево-судинної системи
Фізика	Методи електрокардіографії, фонокардіографії та ехокардіографії
Рентгенологія	Особливості рентгенологічного обстеження у дітей з захворюваннями серцево-судинної системи
Пропедевтика терапії	Навики пальпації, перкусії аускультації
Догляд за хворими	Принципи догляду за дітьми з захворюваннями серцево-судинної системи; невідкладна долі карська допомога при гострій судинній, серцевій недостатності, раптовому припиненні серцевої діяльності

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема10. Ембріогенез серцево-судинної системи і вроджені аномалії серця та судин. Особливості кровообігу у внутрішньоутробному періоді. Анатомо-фізіологічні особливості серця і судин у дитячому віці. Методика огляду, пальпації серцево-судинної системи у дітей.

Закладка серця відбувається на другому тижні формування ембріона у вигляді двох серцевих зачатків. З них в подальшому формується первинна серцева трубка, яка всередині вистелена ендокардом, а назовні міоепікардом. До кінця 4 тижня в серцевій трубці розрізняють три відділи. Краніальна частина називається цибулиною серця і безпосередньо переходить в артеріальний стовбур. Другим є шлуночковий відділ і каудально розташований – передсердний. Пізніше ще каудальніше формується четвертий відділ - венозна пазуха, в яку впадають первинні вени. З 4 тижня трубка починає швидко рости в довжину, але фіксація її кінців спричиняє її S-подібний вигин.

В той же час, з 4 тижнів, починає формуватись первинна міжпередсердна перетинка, яка ділить атріальну порожнину на праве і ліве передсердя. В задній частині первинної міжпередсердної перетинки залишається первинний овальний отвір. Майже одночасно на задній стінці первинної міжпередсердної перетинки формується вторинна міжпередсердна перетинка. Ця вторинна перетинка закриває частину первинного овального отвору і, таким чином, залишається невелика щілина – овальне вікно.

На 5 тижні розвитку з м’язевої частини міжшлуночкового відділу утворюється міжшлуночкова перетинка. Початково ця перетинка не повністю розділяє обидва шлуночки – залишається невелика щілина біля атріовентрикулярної межі. В подальшому ця щілина закривається фіброзним тяжем. Таким чином міжшлуночкова перетинка складається з м’язевої (нижньої) і фіброзної (верхньої) частин.

З виступів (подушечок) краніального відділу серцевої трубки утворюються клапани аорти і легеневої артерії. Атріовентрикулярні клапани формуються з ендокардіальних подушечок, розташованих на рівні атріовентрикулярної борозни.

Провідну систему серця можна виявити у 30-денного ембріона. Синусовий вузол формується з Р-клітин з високою пейсмекерною активністю і Т-клітин. До 6-8 тижня розвитку ембріона будова синусового вузла є досконалою. Внутріпередсердні шляхи можна ідентифікувати на 2-му місяці розвитку ембріона. Закладка атріовентрикулярного вузла відбувається на 32 – день внутрішньоутробного розвитку з двох зачатків, розміщених на задній стінці загального передсердя.

Міокард плода також значно відрізняється від серцевого м’яза дорослого. Фетальні міоцити мають меншу кількість скоротливої тканини, тому загальна шлуночкова податливість є зменшеною. Як наслідок, збільшення серцевого викиду плода відбувається за рахунок зростання частоти серцевих скорочень, а не ударного об’єму серця. Спочатку частота серцевих скорочень ембріона є 15 – 35 за хвилину і зростає до 125 – 130 за хвилину по мірі росту. При нормальному перебігу вагітності цей ритм є постійним, а при патології може прискорюватись або сповільнюватись.

КРОВООБІГ ПЛОДА І НОВОНАРОДЖЕНОГО

З кінця 5 тижня починає функціонувати первинна система кровообігу ембріона, яка дещо відрізняється від кровообігу плода (рис. 1, 2). Плацента функціонує як фетальні легені, забезпечуючи оксигенацію та обмін метаболітів від плода до матері. Капілярна сітка плаценти зливається в пупкову вену, яка несе оксигеновану кров до плода. Венозний потік скеровує більшість збагаченої киснем плацентарної крові через коротку венозну (Аранцієву) протоку до нижньої порожнистої вени. Решта крові через погано розвинуту воротню вену поступає до печінки (таким чином, печінка отримує максимально оксигеновану кров). З печінки, по системі печінкових вен, кров надходить знову ж в нижню порожнисту вену і в праве передсердя. Сюди ж надходить і чисто венозна кров з верхньої порожнистої вени, що відтікає від краніальних частин тіла. Але будова правого передсердя є такою, що змішування двох потоків крові не відбувається. Тому через овальне вікно оксигенована кров потрапляє до лівого шлуночка, а потім у висхідну аорту, забезпечуючи мозковий та коронарний кровообіг. Кров з верхньої порожнистої вени проходить через трикуспідальний клапан у правий шлуночок. У зв’язку з тим, що легені плода не оксигенують кров і легеневий судинний опір є підвищеним, то лише незначна частина крові потрапляє в мале коло кровообігу. Більшість деоксигенованої крові потрапляє через артеріальну протоку в низхідну аорту. Частина цієї крові забезпечує оксигенацію органів з низькою потребою в кисні, таких як кишківник, нирки та нижні кінцівки. Решта крові повертається до плаценти по двох пуповинних артеріях, де кисневе насичення поновлюється. Таким чином, внутрішньоутробно шлуночки працюють скоріше паралельно, ніж послідовно, що пов’язано з наявністю трьох важливих комунікацій – венозна протока, овальне вікно та артеріальна протока. Ця паралельна циркуляція дозволяє серцю плода адаптуватись до змін кровотоку від одного шлуночка до другого і вижити за наявності таких важких вад як гіпоплазія шлуночків і транспозиція магістральних судин. Крім паралельної циркуляції існують інші важливі відмінності між серцево-судинною системою плода і дитини. За нормальних умов правий шлуночок плода домінує і забезпечує 65 % загального серцевого викиду, тому що він забезпечує як легеневий, так і системний кровообіг. Добре васкуляризована плацента з низьким опором є менш ефективним органом для кисневого обміну, ніж легені дитини. Як наслідок, вміст кисню в крові плода є нижчим, ніж в постнатальному періоді. Низький рівень РО₂ у плода в комбінації з високим вмістом фетального гемоглобіну (з високою спорідненістю до кисню) допомагає новонародженому з синьою вадою серця перенести значну гіпоксію в перші дні життя.

 

Рис. 1. Кровообіг плода. Рис. 2. Кровообіг новонародженого.

 

Вага серця у новонароджених складає 0,8 % маси тіла, що є більшим від відповідного співвідношення у дорослих (0,4 %). Існує три періоди, коли ріст серця є особливо інтенсивним: від народження до 2-х років, 12 – 14 років і 17 – 20 років. Розміри і товщина стінок (5 мм) обох шлуночків у новонародженого є однаковими. В подальшому спостерігається більш інтенсивний ріст лівого шлуночка. Стимулятором росту лівого шлуночка є зростання судинного опору і артеріального тиску. Одночасно відбувається тканинна диференціація серцевого м’яза. З’являється поперечна посмугованість кардіоміоцитів, збільшення діаметру волокон Пуркіньє. У віці 7 – 8 років відбувається остаточна тканинна диференціація серця і з 10 років характерним є інтенсивний ріст всіх елементів міокарду.

Аорта новонародженого в діаметрі становить 6 мм. На відстані 10 мм від місця відходження від аорти лівої підключкової артерії, в місці впадіння артеріальної протоки діаметр аорти становить 3 – 4 мм (істмус аорти). В перші місяці життя ділянка істмусу розширюється і після 6 міс. звуження просвіту вже не визначається.

Кровоносні судини новонародженого мають тонкі стінки, в них недостатньо розвинуті м’язеві та еластичні волокна. Просвіт артерій є широким і практично відповідає просвіту вен (1:1). Оскільки вени ростуть швидше, то до 16 років вони стають вдвічі ширшими за артерії. Диференціація артеріальної та венозної сітки проявляється розвитком колатеральних судин, збільшенням кількості і довжини капілярів, формуванням клапанного апарату. Після того, як дитина починає самостійно ходити спостерігається інтенсивний ріст венозної системи нижньої половини тулуба.

Легенева артерія у дітей є завжди ширшою від аорти. У новонародженого її діаметр становить 1,2 – 2,0 см. До 10 років просвіт легеневої артерії і аорти зрівнюється і лише у дорослих аорта є ширшою за легеневу артерію. Розтягнення газами легень сприяє зниженню опору в легеневих судинах, що веде до збільшення кровотоку в легенях в 5 і більше раз. Крім того, після народження відбувається зниження тиску в легеневій артерії і до 6 неділь він досягає величини дорослих (15-25 мм.рт.ст). Тому для дітей перших двох місяців характерною є фізіологічна легенева гіпертензія. Стовбур легеневої артерії є коротким і ділиться на дві приблизно однакові гілки. Це створює перепад тиску, який в деяких здорових новонароджених може сягати 10 – 15 мм рт. ст. і може бути причиною характерного систолічного шуму периферичного стенозу легеневої артерії. Після народження просвіт легеневої артерії не збільшується, а діаметр її гілок зростає досить інтенсивно, що призводить до зникнення перепаду тиску, а, отже і шуму до 3 – 5 місяців.

Артеріоли малого кола кровообігу у новонародженого характеризуються гіпертрофією м’язевого шару і гіперплазією внутрішньої оболонки (характерно для легеневої гіпертензії). В перші місяці життя стінка цих судин витончується і просвіт збільшується.

Положення серця в окремі періоди дитинства є різним, тому що відбувається серія поворотів і переміщень серця в грудній клітці. Серце новонародженого має кулясту форму, поперечне положення і проектується на рівні Т_ІV - Т_VІІІ. Передня поверхня серця утворена правими відділами і лівим шлуночком. В кінці періоду новонародженості серце зміщується у фронтальній площині вправо за рахунок зменшення розмірів печінки і збільшення об’єму лівої легені. В грудному періоді починається поворот серця справа наліво навколо вертикальної осі. Таким чином, до кінця першого року життя поперечне положення змінюється на косе, а до 2 – 3 років положення серця стабілізується і верхівка спрямована вперед, вниз і вліво. Правий контур серця сформований верхньою порожнистою веною, правим передсердям і нижньою порожнистою веною Правий шлуночок його не формує. Лівий контур серця утворений лівим шлуночком. Ліве передсердя лежить позаду.