Питання для самоконтролю

1. Особливості будови та функції травної системи у дітей.

2. Об’єктивне обстеження органів травлення у дітей різного віку.

3. Основні симптоми та синдроми при ураженні органів травлення.

4. Лабораторні та інструментальні методи дослідження травної системи у дітей.

5.2. Тестові завдання

1. Фізіологічна слинотеча відмічається у дітей у віці:

А. 2 тжні

В. 4 тижні

С. 2 міс.

D. 3 міс.

Е. 4 міс.

 

2. Ферментативна активність травних соків у дітей:

А. Вища ніж у дорослих

В. З віком зменшується

С. 3 віком не змінюється

D. Низька

Е. Правильні відповіді А і В

 

3. Первородний кал виділяється:

А. На останнії місяцях вагітності

В. Останні 24 години перед пологами

С. У перші 36 годин після народження дитини

D. Після 2-ої доби життя

Е. В нормі не спостерігається

 

4. Блювання “фонтаном” спостерігається при:

А. Пологовій травмі

В. Пілоростенозі

С. Перегодовуванні

D. Ранньому прикладанні до грудей

Е. Пізньому прикладанні до грудей

 

5. Для синдрому мальабсорбції характерні:

А. Пронос, поліфекалія, гіпотрофія

В. Пронос, гарячка, запалий живіт

С. Закрепи, гіпотрофія

D. Мелена, жовтяниця

Е. Асцит, “голова медузи”

 

6. Основними мікроорганізмами товстої кишки у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні до введення прикорму є:

А. Лактобактерї

В. Біфідобактерії

С. Протей

D. Кишкова паличка

Е. Ентерококи

 

7. Ранні болі у животі спостерігаються у дітей при:

А. Патології з боку центральної нервової системи

В. Езофагіті

С. Гастриті

D. Виразці дванадцятипалої

Е. Виразково-некротичному коліті

 

8. Затруднене засвоєння дітьми раннього віку жирів спричинене:

А. Низькою активністю ліпази та жовчевих кислот

В. Надлишком жовчевих кислот

С. Добрим емульгуванням жирів

D. Низькою кислотністю шлункового соку

Е. Неправильним вигодовуванням

 

9. Пізні болі спостерігаються при:

А. Патології з боку центральної нервової системи

В. Езофагіті

С. Гастриті

D. Виразці дванадцятипалої кишки

Е. Виразково-некротичному коліті

 

10. Для синдрому гепатоцелюлярної недостатності найбільш характерно:

А. Гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції

В. Гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції

С. Зниження рівня альбуміну, протромбіну, холестерину

D. Гіпоглікемія, гіпоальбумінемія

Е. Зниження рівня гемоглобіну, високий ретикулоцитоз

 

11. Болі в епігастральній ділянці характерні для:

А. Езофагіту

В. Гастриту

С. Ентериту

D. Коліту

Е. Холециститу

 

12. При целіакії з раціону виключають:

А. Злаки

В. Молочні продукти

С. Цитрусові

D. Тваринні жири

Е. Легкозасвоювані вуглеводи

 

13. Болі у правому підребер’ї характерні для:

А. Езофагіту

В. Гастриту

С. Хронічного коліту

D. Гострого панкреатиту

Е. Дискінезії жовчовивідних шляхів

 

14. Якщо у дитини “голодні” та “нічні” болі, найбільш імовірно у неї:

А. Виразка шлунка

В. Гепатит

С. Панкреатит

D. Гастрит

Е. Виразка дванадцятипалої кишки

 

15. Бродильна диспепсія з перших днів життя характерна для:

А. Штучного вигодовування з перших днів життя

В. Вродженої лактазної недостатності

С. Муковісцидозу

D. Целіакії

Е. Спостерігається в нормі протягом перших тижнів життя

 

16. Методом аускультофрикції визначають:

А. Межі печінки

В. Висоту стояння діафрагми

С. Велику кривизну шлунка

D. Збільшення внутрішньочеревних лімфатичних вузлів

Е. Вільну рідину у черевній порожнині

 

17. При підозрі на наявність у дитини гастродуоденіту найбільш інформативними будуть параклінічні обстеження:

А. ФГДС, інтрагастральна рН-метрія

В. ФГДС, рентгеноскопія з барієм

С. Інтрагастральна рН-метрія, шлункове зондування

D. Копрограма, визначення рН калу

Е. Рентгеноскопія без застосування контрасту, ФГДС

 

18. До кишкової форми диспепсії відносять:

А. Нудоту

В. Блювоту

С. Болі по ходу товстого кишківника

D. Метеоризм

Е. Мелену

 

19. Нестримна блювота ,що не приносить полегшення, спостерігаєтсья при:

А. Езофагіті

В. Панкреатиті

С. Гастриті, дуоденіті

D. Дискінезії жовчеиввідних шляхів

Е. Глисних інвазіях

 

20. При панкреатиті характерні зміни випорожнень:

А. Поліфекалія, наявність у калі неперетравлених решток їжі

В. Випорожнення водянисті, зі слизом

С. Затримка стільця, “калові камені”

D. Випорожнення інтенсивно забарвлені аж до чорного кольору

Е. Випорожнення рідкі, зелені, з прожилками крові, гноєм

 

21. Для порушення синтетичної функції печінки характерний:

А. Низький рівень цукру в крові

В. Низький рівень білірубіну в крові

С. Високий рівень білірубіну в крові

D. Високий рівень альбуміну в крові

Е. Низький рівень альбуміну в крові

 

22. При ураженні хвоста підшлункової залози спостерігається болючість у точці:

А. Кера

В. Кача

С. Ортнера

D. Дежардена

Е. Боаса

 

23. Найбільш характерні ознаки кишкової непрохідності:

А. Опоясуючі болі у животі, нестримна блювота

В. Блювота, гарячка, важкий загальний стан

С. Болі у животі, блювота, порушення виділення калу і газів

D. Блювота, метеоризм, пізніше – мелена

Е. Болі у животі, гарячка, затримка стільця

 

24. Промивання шлунка при шлунковій кровотечі проводять:

А. Холодним фізіологічним розчином або розчином ε-амінокапронової кислоти

В. Теплим фізіологічним розчином або розчином ε-амінокапронової кислоти

С. Холодним фізіологічним розчином або розчином аскорбінової кислоти

D. Теплим фізіологічним розчином або розчином соди

Е. Промивати шлунок взагалі не можна

 

25. При інтрагастральній рН-метрії виявлено високий рівень кислотності в антральному відділі шлунка. Це може свідчити про:

А. Гастрит

В. Дуоденіт

С. Гастродуоденіт

D. Гастро-езофагальний рефлюкс

Е. Дуодено-гастральний рефлюкс

 

26. Синдром мальабсорбції діагностують при:

А. Порушенні всмоктування у шлунку

В. Порушенні всмоктування у тонкому кишківнику

С. Порушенні всмоктування у товстому кишківнику

D. Порушенні всмоктування води

Е. Порушенні всмоктування мінеральних речовин

 

27. При кишковій кровотечі характерна:

А. Жодна з перелічених ознак не характерна

В. Блювота яскраво-червоною кров’ю

С. Блювота “кавовою гущею”

D. Гематемезис

Е. Мелена

 

28. Невідкладна допомога при синдромі гострого живота неповинна включати:

А. Введення назогастрального зонда

В. Оксигенотерапію

С. Грілка на живіт

D. Положення з піднятим головним кінцем

Е. Усі перелічені міри необхідні

 

29. При печінковій недостатності можуть спостерігатись синдроми:

А. Астенічний

В. Геморагічний

С. Диспептичний

D. Порушення свідомості

Е. Усі перелічені

 

30. Перистальтичні шуми з металевим відтінком характерні для:

А. Кишкової непрохідності

В. Кишкової інфекції

С. Атонії кишківника

D. Можуть бути при усіх перелічених станах

Е. Не характерні для жодного з перелічених станів

Еталон відповідей

D

D

C

B

A

B

C

A

D

C

B

A

E

E

B

C

A

D

B

A

E

B

C

A

D

B

A

C

E

A

 

5.3. Ситуаційні задачі

Задача 1

Дівчинка віком 12 років скаржиться на періодичні інтенсивні болі в епігастрії, переважно натще, печію, закрепи. Деколи болі супроводжуються блювотою. Хворіє протягом 1 року. Харчується нерегулярно, в раціоні переважає тверда, суха їжа. У батька – виразкова хвороба шлунку. Об’єктивно: дитина зниженої відживи, шкіра бліда, суха, язик обкладений білим налетом, живіт чутливий при пальпації в епігастрії.

· Виділити основні симптоми та синдроми захворювання.

· Які фактори сприяли розвитку захворювання ?

· Які додаткові обстеження слід провести ?

 

Задача 2

Дівчинку віком 14 років протягом 2-х років турбують болі тиснучого характеру в епігастрії та правому підребер’ї, відрижка гірким, схильність до закрепів. Об’єктивно: шкіра блідо-рожева, суха, язик обкладений білим налетом, живіт чутливий при пальпації в правому підребер’ї та епігастрії, нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги – заокруглений, рівний, еластичної консистенції. За результатами ЕФГДС слизова стравоходу в дистальній частині і шлунку гіперемована, набрякла; в шлунку міститься велика кількість слизу і жовчі; слизова 12-палої набрякла, на задній стінці виразковий дефект 1 см в діаметрі.

· Виділити основні симптоми та синдроми захворювання.

· Якіще додаткові обстеження слід провести ?

 

Задача 3

До дільничного педіатра звернулася мама з 8 річним хлопчиком, якого протягом 2-ох років турбують болі біля пупка, які виникають через 30 – 40 хв після прийому їжі, знижений апетит, відрижка повітрям, нудота, деколи блювота з домішками жовчі в блювотних масах. При огляді: язик обкладений густо білим налетом, живіт роздутий, болючий при пальпації в епігастрії.

· Виділити основні симптоми та синдроми захворювання.

· Які додаткові обстеження слід провести ?

 

Задача 4

Дівчинка віком 13 років протягом 3-х років після перенесеного вірусного гепатиту скаржиться на болі в правому підребер’ї, які виникають після вживання смаженої та гострої їжі і фізичного навантаження, нудоту, поганий апетит, швидку втому, болі голови. Об’єктивно: шкіра бліда з жовтуватим відтінком, суха, язик обкладений сіро-жовтим налетом, мигдалики гіпертрофовані, рихлі, багато каріозних зубів. Живіт м’який, болючий при пальпації в правому підребер’ї, печінка + 2,5-3 см, селезінка незбільшена. Випорожнення через день

· Виділити основні симптоми та синдроми захворювання.

· Які додаткові обстеження слід провести ?

 

Задача 5

У відділення поступила дівчинка віком 9 років зі скаргами на часті неінтенсивні, нападоподібні болі в правому підребер’ї і біля пупка, які з’являються після вживання жирної, смаженої їжі, схильність до закрепів. Об’єктивно: шкіра блідо-рожева, волога, чиста. Живіт м’який, чутливий при пальпації в правому підребер’ї, печінка і селезінка не збільшені. Проведено дуоденальне зондування: отримано невеликий об’єм порції “В”, в якій виявлено лейкоцити – 10 - 12 в п/з і цисти лямблій.

· Виділити основні симптоми та синдроми захворювання.

· Які додаткові обстеження слід провести ?

 

 

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 9

СЕЧОВА СИСТЕМА У ДІТЕЙ

1. Актуальність теми

За поширеністю захворювання нирок посідають друге місце у патології дитячого віку після захворювань органів дихання. Щорічно спостерігається негативна динаміка при аналізі зареєстрованих нефропатій взагалі (близько 2%) і зареєстрованих вперше (4 – 5 %). Очевидною є тенденція до зростання захворювань видільної системи серед жителів міста. Звертає на себе увагу атипова клінічна картина захворювань нирок та перевага хронічних і латентних форм, які вчасно не виявляються і надалі можуть зумовлювати інвалідизацію дітей. При обстеженні дітей з захворюваннями сечової системи в умовах нефрологічного стаціонару преважно у понад 25 % хворих діагностується пієлонефрит, у понад 30 % — гломерулонефрит, у 30 % — спадкові і вроджені нефропатії і у понад 10 % — інші хвороби нирок і сечових шляхів. Це певним чином обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями органів сечовидільної системи дітей.

Сечова система виконує ряд життєво важливих гомеостатичних функцій: підтримання постійного об’єму рідини організму, осморегуляція, регуляція іонного складу та кислотно-лужного стану, екскреція продуктів метаболізму і чужорідних речовин, секреція біологічно активних речовин. Нирки виробляють фізіологічно активні речовини, які мають системну дію: ренін, еритропоетин, активна форма вітаміну D₃, простагландини, брадікінін. Знання анатомо-фізіологічних особливостей, методики обстеження і семіотики захворювань органів системи виділення допоможе своєчасно діагностувати та лікувати захворювання, проводити профілактичні заходи.

2. Конкретні цілі:

§ Знати анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у дітей різного віку

§ Вміти вибрати з анамнезу дані, що відображають наявність у дитини ураження нирок і сечових шляхів

§ Вміти обстежувати і оцінювати стан сечової системи у дітей різного віку.

§ Інтерпретувати найбільш інформативні ознаки ураження нирок і сечових шляхів при об’єктивному обстеженні хворого

§ Вмiти оцiнити данi результатiв лабораторних, функцiональних, інструментальних досліджень хворого

 

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назва попередніх дисциплін	Отримані навички
Нормальна анатомія	Особливості будови нирок, сечоводів, сечового міхура, сечівника дітей
Гістологія та ембріологія	Етапи закладки, антенатального формування та особливості гістологічної будови нирок і сечовидільних шляхів
Нормальна фізіологія	Закономірності дозрівання та особливості функцій органів сечовидільної системи дитячого організму
Пропедевтика терапії	Вміння збирати анамнез, у тому числі генеалогічний, соціальний, епідеміологічний. Вміння проводити об’єктивне обстеження сечовидільної системи, готувати дітей до інструментальних, функціональних та лабораторних методів дослідження сечовидільної системи та інтерпретувати їх результати

 

 

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема 15. Анатомо-фізіологічні особливості і методика обстеження найбільш поширених захворювань сечової системи у дітей.

Ембріональний розвиток нирок

Ø на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку відбувається утворення пронефроса, який розташований позаочеревинно у краніальному кінці ембріона (І стадія). Переднирка, не функціонуючи, піддається зворотному розвитку як тільки досягає зрілості

Ø на 4-му тижні починається стадія мезонефросу (II стадія). Утворюються канальці і вивідні протоки, які відкриваються у клоаку, петля Генле не виявляється. На 8 тиж мезонефрос сягає максимальних розмірів і починає регресувати;

Ø на 5-6 му тижні в каудальній частині ембріону починає формуватися метанефрос або постійна нирка (ІІІ стадія), яка має подвійне походження:

• з вип’ячування мезонефросу (недалеко від клоаки) формуються сечоводи, миски, чашечки. Збільшуючись в розмірах, це вип’ячування стимулює оточуючу тканину і розвиток метанефральної бластема
• в мезодермі – метанефральна бластема – починають диференціюватися клітини і формується капсула клубочка, канальці нефрону. Відбувається диференціація вісцерального шару капсули у подоцити. Через деякий час у мезодерму проникають судини, утворюються капілярні петлі клубочка. З другого боку, мезодерма диференціюючись, також стимулює до розвитку дивертикул мезонефросу, який росте, розділяється і дає початок збирним трубочкам

Ø поступово видільні канальці нефрону (з мезодерми) і збирні канальці (з мезонефросу) з’єднуються, мембрана між ними руйнується → нефрон сполучається з мискою

Ø постійна нирка закладається і формується в каудальній частині ембріону, а потім “піднімається” з порожнини тазу в черевну порожнину до рівня біфуркації аорти (до 9 тиж) та повертається на 90 градусів (випуклий край з дорсального положення переходить у латеральне)

Аномалії видільної системи

Нирковий дизембріогенез – патологія сечової системи, зумовлена порушенням розвитку і формування її елементів на різних рівнях структурної організації, що викликано генетичним або тератогенним впливом

І. Анатомічні аномалії нирок:

Ø Агенезія нирки – відсутність нирки разом з ростком сечоводу

Ø Аплазія нирки - відсутність нирки при наявності ростка сечоводу (метанефральна бластема не відреагувала на стимуляцію зачатка сечоводу)

Ø Подвоєння нирки: якщо сечовід розділився до злиття з бластемою – подвоєння сечоводу, якщо після злиття - + подвоєння миски (повне подвоєння)

ІІ. Аномалії гістологічної структури:

Ø Дисплазія нирки – дефект формування ниркової паренхіми без помітного зменшення її об’єму, що зумовлено наявністю примітивних канальців, ниркових тілець незрілого типу, кистозних утворів (при кистозній дисплазії)

Ø Гіпоплазія нирки – дефіцит паренхіми нирки і зменшення її в розмірах

Ø Гіпопластична дисплазія – дефіцит і диспропорція структурних елементів на тканинному, клітинному, в/клітинному рівнях

Ø Ниркові кистози – кистозні розширення різних сегментів нефрону і генерацій сечовідного ростка (генетично детермінована вада). Вада формується як результат нездійсненого прориву мембрани між видільними канальцями нефрону (з мезодерми) і збирними канальцями (з мезонефросу)

ІІІ. Аномалії положення:

Ø Ротована нирка

Ø Нирки, з’єднані нижніми полюсами або боковими поверхнями

Ø Повністю з’єднані нирки – підковоподібна нирка

Ø Тазова нирка

Розвиток видільної системи після народження. АФО видільної системи.

При народженні дитини маса нирки складає в середньому 10-12 г, до 5-6 місяців її маса подвоюється, в кінці 1-го року – потроюється. До статевого дозрівання збільшення розмірів нирки йде повільно, в пубертатний період маса нирки збільшується у 10 разів. Нирки у дітей мають часточковий характер, недостатньо розвинутий корковий шар. Тканина ніжна, мало сполучної тканини. Ниркові миски розвинуті добре, але їх м’язова і еластична тканина слабо розвинена. Миска розташована внутрішньо-нирково.

Характерним є тісний зв'язок лімфатичної системи нирок з лімфатичної системою шлунково-кишкового тракту. Плазмотік в нирках новонародженої (н/н) дитини менший ніж у дорослих.

Основною структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон, який до 2 р. недостатньо диференційований. Після 5 р. будова клубочка подібна до будови клубочка дорослої людини. У нирках н/н клубочки розташовані компактно, їх фільтруюча поверхня значно менша, канальці короткі, просвіт вдвічі вужчий, ніж у дорослих. Вісцеральний листок капсули ниркового клубочка у плодів і н/н складається з кубічного епітелію, при якому процес фільтрації утруднений. До 2 міс кубічний епітелій знаходиться у всіх ниркових клубочках, на 4 міс у біля мозкових клубочках вже з’являється плоский епітелій, на 8 міс його знаходять у периферичних клубочках, у віці 2-4 р. можна виявити лише залишки кубічного епітелію. Малими розмірами клубочків зумовлена невелика їх загальна фільтруюча поверхня у н/н (близько 30% норми дорослого). Лише після 1 року життя фільтрація сечі в клубочках наближається до такої у дорослих.

Канальці у н/н значно коротші, а їх просвіт майже вдвічі вужчий, ніж у дорослих. Це стосується і петлі нефрону (петлі Генле).

Сечоводи мають багато вигинів, діаметр сечоводів відносно ширший, ніж у дорослих, у середньому складає 0,3-0,4 см.

Сечовий міхур розташований вище, ніж у дітей старшого віку, тому його легко пропальпувати. В ньому недостатньо розвинуті еластична та м’язова тканина, проте слизова оболонка розвинута добре. Об'єм сечового міхура у н/н – 30 мл, в 1 рік - 35-50 мл, 3-5 років - 100-150 мл, 9-12 років - 200-300 мл, 12-15 років - 300-400 мл.

Сечовипускний канал у хлопчиків має довжину 5-6 см (у дорослих 15-18 см), в період статевого розвитку сягає 10-12 см. Морфологічно відрізняється слабим розвитком еластичної тканини, сполучнотканинної основи. Слизова оболонка розвинута добре. Довжина сечовипускного каналу у дівчаток менша (1-3 см), а його діаметр значно більший, ніж у хлопчиків. Цим пояснюється більша ймовірність висхідного шляху інфікування сечових шляхів у дівчат, тому вони частіше хворіють на інфекції сечових шляхів. Внутрішній отвір уретри знаходиться у дітей першого року життя на рівні верхнього лонного з’єднання, у кінці року - біля нижнього краю

Функціональні особливості утворення сечі у дітей

1. Гломерулярна фільтрація

Менша загальна фільтруюча поверхня клубочків у дітей раннього віку порівняно з дорослими зумовлює обмежену клубочкову фільтрацію у дітей. До кінця 2 року життя фільтрація сечі в клубочках майже така як у дорослих. Кліренс ендогенного креатиніну всередньому: у н/н – 10 мл/хв, зростає до кінця 1 р. до 65 мл/хв, з 2 р. поступово сягає значень дорослих – 120 мл/хв.

1. Реабсорція

Знижена реабсорбційна функція канальцевого апарату пояснює низьку питому вагу сечі порівняно з дорослими. Осмолярна концентрація сечі у дітей значно менша, ніж у дорослих. Остаточне формування функції осморегуляції відбувається приблизно до другого року життя. У дітей перших місяців життя реабсорбується глюкози всього 25% у порівнянні з дорослими, тому в дітей при невеликому цукровому навантаженні може спостерігатися глюкозурія.

Механізми ниркової регуляції кислотно-лужної рівноваги також незрілі, тому доволі швидко розвивається ацидоз при різних захворюваннях. За одиницю часу нирка дитини виділяє вдвічі менше кислих радикалів, ніж нирка дорослої людини. Натрій реабсорбується зі значно більшою енергією, ніж у дорослого. Затримка натрію зумовлює розвиток набряків та інших проявів гіперсалемії.

 

1. Секреція

Процес секреції у канальцях дитячої нирки проходить повільніше (у н/н - вдвічі), що слід враховувати при визначенні кратності введення медикаментів.

Критичні періоди розвитку сечової системи у дітей.

1. В/утробний період:

- диференціація тканин

- формування органів сечової системи

1. Неонатальний період:

- метаболічна адаптація (перехід з в/утробного до позаутробного життя)

- збереження ембріональних структур в нирковій тканині

- можливість виникнення транзиторної ниркової недостатності

- альбумінурія, сечокислий інфаркт нирок, олігурія, підвищена питома вага сечі

1. Період грудного віку:

- максимальна інтенсивність росту

- розвиток кортикальних нефронів

1. Періоди дошкільного і шкільного віку:

- дозрівання структурних елементів нирок

- можливість диспропорції росту нирки

1. Пубертатний вік:

- можливість гіпертензивного транзиторного синдрому

- поява «ортостатичної протеїнурії»

Мінімальний нормальний добовий діурез:

· 500 мл/1,73м²/добу;

· 1 мл/кг/год (діти < 30 кг < 10 р.) і 30 мл/ год (діти > 30 кг > 10 р.)

Добовий діурез (середній*) і середня кількість сечевиділень протягом доби

Вік	1-2 д	3-10 д	1 міс	2-6 міс	7-12 міс	2-3 р	4-5 р	6-8 р	>9 р
діурез мл/добу	30-60	100-300	150-400	250-500	300-600	500-600	600-700	650-1000	800-1400
кількість сечовиділень	2-6	6-20	20-30	~15	~15	~10	~7	~5	~5

*добовий діурез залежить від об’єму вжитої рідини