1. Принципи організації та методи надання медико-профілактичної допомоги дітям в Україні.
2. Структура дитячих лікувально-профілактичних закладів, особливості організації їх роботи.
3. Організація санітарно-гігієнічного режиму.
4. Організація протиепідемічного режиму.
5. Обсяг і форми роботи лікаря-педіатра.
6. Диспансерне спостереження і реабілітація хворих в умовах поліклініки.
7. Санітарно-освітня робота в педіатричній дільниці.
8. Поняття про здоров'я дітей, критерії його оцінки.
9. Групи здоров'я.
10. Основні статистичні показники діяльності лікувально-профілактичних закладів.
11. Робота лікаря-педіатра в стаціонарі.
12. Робота лікаря-педіатра дошкільного заклада.
13. Робота шкільного лікаря-педіатра.
14. Робота лікаря-педіатра в санаторії.
15. Основні історичні етапи розвитку педіатрії в Україні.
16. Професори В.С.Чернов. В.Д.Якубович та інші як організатори перших педіатричних кафедр в Україні.
17. Внесок професорів О.М.Хохол, В.О.Белоусов, Ф.Д.Рум'янцева, Л.О.Фількінштейна, О.І.Скроцького, П.М.Гудзенка, В.М.Сидельнікова, Б.Я.Резніка В.Д.Чеботарьової та інших в розвиток вітчизняної клінічної педіатрії.
18. Львівська педіатрична школа, основні етапи та напрямки розвитку. Внесок професорів Яна Рачинського, Франца Гроєра, І.М.Руднева, С.І.Ігнатова, С.К.Ткаченко, О.З.Гнатейка та інших в розвиток педіатричної науки.
5.2 Тестові завдання
1. Провідною ланкою при наданні медичної допомоги дітям є:
А. поліклініка
B. районна лікарня
С. обласна лікарня
D. диспансер
Е. санаторій
2. До лікувально-профілактичних закладів не належить:
А. амбулаторія
B. поліклініка
С. санаторій
D. лікарня
Е. диспансер
3. До функціональних обов’язків дільничного педіатра не відносяться:
А. лікувальна робота
B. профілактичні заходи
С. протиепідемічні заходи
D. правовий захист
Е. санітарно-просвітницька робота
4. Перший патронаж до новонародженої дитини повинен бути здійсненим:
А. в перші три доби після народження дитини
B. в перші три доби після виписки з пологового будинку
С. в перший тиждень після виписки з пологового будинку
D. протягом першого місяця після виписки з пологового будинку
Е. термін лікар обирає довільно
5. Критерієм оцінки здоров’я є наступні, крім:
А. фізичний та нервово-психічний розвиток та їх гармонійність
B. функціональний стан основних систем
С. соціально-побутові умови проживання
D. ступінь опірності та реактивності організму
Е. наявність та відсутність хронічної патології
6. До функціональних обов’язків лікаря приймального відділення не належить:
А. реєстрація хворих
B. огляд поступаючи хворих
С. оформлення історії хвороби
D. надання невідкладної допомоги
Е. супровід важкохворих при їх транспортуванні у відділення
7. У дитини з неактивною фазою ревматизму, виявлено мітральну ваду серця без ознак недостатності кровообігу. До якої групи здоров’я слід зачислити дитину?
А. Ι групи здоров’я
B. ΙΙ групи здоров’я
С. ΙΙΙ групи здоров’я
D. ΙV групи здоров’я
Е. V групи здоров’я
8. При госпіталізації 8-річної дитини з гострим гломерулонефритом виявлено педикульоз. Яка тактика персоналу приймального відділення?
А. відмовити в госпіталізації
B. скерувати в дерматологічну лікарню
С. скерувати в інфекційну лікарню
D. провести санітарну обробку та госпіталізувати в ізолятор спеціалізованого відділення
Е. госпіталізувати в реанімаційне відділення без санітарної обробки
9. Температура повітря в палаті для новонароджених дітей повинна становити:
А. 18̊ – 20̊С
B. 20̊ – 22̊С
С. 22̊ – 24̊С
D. 24̊̊̊ – 26̊С
Е. 26̊ – 28̊С
10. Дворічній дитині з підозрою на травму хребта необхідно призначити спосіб транспортування у відділення:
А. на руках
B. на ношах
С. може йти сам
D. на кріслі-каталці
Е. на каталці
Відповіді на тести:
1. А, 2. С, 3. D, 4. В, 5. С, 6. А, 7. С, 8. D, 9. С, 10. Е
ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 2
ПЕРІОДИ ДИТЯЧОГО ВІКУ
1. Актуальність теми
Для кожного періоду життя характерні свої терміни та особливості перебігу, знання яких допомагають лікарю правильно оцінювати періоди розвитку, виділяти фізіологічні та патологічні стани. Збирання анамнезу, клінічне обстеження дитини є найважливішими методами обстеження в педіатрії, знання яких допомагають адекватно оцінювати стан здоров’я дитини.
Для доношених новонароджених дітей так і для недоношених характерні анатомо-фізіологічні особливості, без знання яких важко адектовано оцінити стан дитини після народження, “зрілість” дитини до гестаційного віку, а також диференціювати фізіологічний стан від паталогічного.
2. Конкретні цілі
· Вміти вступати в контакт з матір’ю та дитиною, збирати анамнез.
· Вміти визначати період дитячого віку у конкретної дитини та дати характеристику цього періоду.
· Вміти провести аналіз, інтерпретувати та згрупувати отримані дані по системах і органах, що дозволяє оцінити стан дитини.
· Вміти записати результат обстеження в протокол і зробити діагностичні висновки.
· Вміти зібрати анамнез перебігу вагітності, пологів, виділити фактори “ризику”, які можуть бути причиною розвитку паталогічного стану дитини після народження.
· Вміти проводити об’єктивне обстеження новонародженої дитини.
· Вміти диференціювати анатомо-фізіологічні особливості доношеної та недоношеної новонародженої дитини
· Вміти диференціювати фізіологічні стани новонароджених від патологічних.
· Вміти інтерпретувати отримані дані параклінічного обстеження.
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
| Назва попередніх дисциплін | Отримані навички |
| Пропедевтика терапії | Поняття про анамнез та його роль в діагностиці. Вміти зібрати анамнез, провести аналіз отриманих даних та записати в протокол. |
| Біологія | Скласти родовід |
| Нормальна анатомія. | Анатомічна будова систем і органів новонародженої дитини. |
| Гістологія. | Гістологічні особливості внутрішніх органів новонародженої дитини. |
| Нормальна та патологічна фізіологія. | Оцінка даних результатів лабораторно-інструментальних методів обстеження новонародженої дитини. |
(зміст теми)
Тема 3. Періоди дитячого віку
Збирання анамнезу.
Опитування (interrogado) - є найважливішим методом обстеження в педіатрії. Базується цей метод на спогадах хворого і батьків дитини, тому носить назву анамнезу
(грец.anamnesis - спогад).
Збирати анамнез потрібно терпляче, спокійно, ввічливо і завжди бути психологічно готовим до занепокоєння, а іноді до неврівноваженої поведінки батьків або родичів дитини. Потрібно виділяти і відокремлювати достовірні і надумані відчуття хворої дитини та її батьків, значущі і другорядні дані, які лікар отримує при опитуванні. Необхідно дати можливість дитині або її батькам вільно висловитись про всі скарги, захворювання. Питання до батьків і дитини потрібно ставити чітко, в зрозумілій формі.
Збирання анамнезу у дітей має певні особливості: збирають анамнез не тільки у дітей, але й у батьків, родичів, вихователів. Причому обов'язково проводять опитування дитини незалежно від її віку, що дає інформацію про загальний стан дитини.
До оцінки анамнестичних даних слід підходити критично і не все сприймати як реальні факти, оскільки можливі випадки навмисного перебільшення (агравація) хворим або батьками своїх почуттів і навмисне введення педіатра в оману неправильними відомостями (симуляція).
При збиранні анамнезу необхідно дотримуватися певної послідовності. Спочатку з'ясовують загальні довідкові(паспортна частина) відомості про хвору дитину:
На титульному листку історії хвороби відмічають дату поступлення, а при виписці дату виписки, кількість проведених в стаціонарі ліжко-днів, враховуючи дати поступлення і виписки за один день.
Після цього вислуховують скарги хворого, проводять їх деталізацію. Треба звернути увагу, що у дітей раннього віку анамнез збирається зі скарг матері, які базуються тільки на спостереженнях за дитиною. Від дитини важко, а іноді зовсім неможливо, отримати точний опис її відчуттів і скарг. В історії хвороби скарги повинні бути сформульовані конкретно та лаконічно.
Після скарг збирають анамнез захворювання (anamnesis morbi).
Визначають хронологічну послідовність появи і розвитку основних симптомів захворювання: коли і як вперше почалося, як проявлялося, розвивалося, яке лікування проводилось, його ефективність. Необхідно конкретизувати ким призначалося лікування, в якому лікувальному закладі проводилося до поступлення дитини в стаціонар.
Закінчивши із анамнезом захворювання, лікар повинен детально з’ясувати анамнез життя дитини (anamnesis vitae). Спочатку дізнатися скільки у матері було попередніх вагітностей, яким був перебіг цієї вагітності, чи хворіла мати під час вагітності (якщо так, то чим), чим лікувалася і де. Необхідно з'ясувати які були умови життя та харчування, чи виконувала мати шкідливу роботу на виробництві, в якому періоді вагітності. Слід уточнити в якому терміні гестації почалися пологи, перебіг пологів, характер навколоплідних вод, тривалість безводного проміжку, тривалість пологів, яке оперативне втручання проводилося.
Особливої уваги заслуговує перебіг періоду новонародженості: стан дитини після народження, коли закричала, оцінка за шкалою Апгар, антропометричні показники (маса, ріст, окружність голови та ін.), коли відпав пупковий залишок, стан пупкової ранки, відомості про БЦЖ. Слід розпитати про перебіг ранньої адаптації (фізіологічна втрата маси тіла, фізіологічна жовтяниця, гормональні кризи та ін,) і детально про патологічні стани та перенесені захворювання в періоді новонародженості.
Відомості про вигодовування дитини на першому році життя слід деталізувати: коли вперше прикладена до грудей, як смоктала, до якого часу дитина вигодовувалася грудним молоком, чи своєчасно введено прикорми. При штучному чи змішаному типах вигодовування: які суміші вживала дитина. Внести дані про профілактику гіповітамінозу D. Якщо діти дошкільного, шкільного віку необхідно дізнатися про регулярність і кількість прийомів їжі протягом доби, режим дня, умови, в яких живе дитина, як часто буває на свіжому повітрі.
Важливим елементом анамнезу життя дитини є відомості про її фізичний, психічний та статевий розвиток. При цьому уточнюють коли дитина почала тримати голову, сидіти, стояти, ходити, як розвивалася мова, емоції, різні навички і вміння, коли прорізалися перші зуби, як вони прорізувалися в подальшому. Якщо дитина дошкільного чи шкільного віку, то яка успішність, поведінка. Слід уточнити матеріально-побутові умови сім'ї, перенесені соматичні захворювання, їх перебіг, ефективність лікування, чи створена обстановка для повноцінної психічної діяльності дитини. Треба відмітити, що в минулому недооцінювалося значення психічного стану дитини, соціальних відношень в сім'ї, школі, але без сумніву, що афекти, емоційний статус, характер педагогічного виховання батьків, мають велике значення в виникненні, розвитку та виході паталогічного процесу.
Епідеміологічний та імунологічний анамнез включають в себе дані про перенесені (з уточненням віку) інфекційні захворювання, контакти з інфекційними хворими на протязі останніх 3-х тижнів, а також наявність інфекційних хвороб в сім'ї, в будинку або в дитячому колективі, який відвідує дитина, відомості про профілактичні щеплення, які зроблені, їх ускладнення, про дані туберкулінової проби Манту, про введення лікувальних сироваток та гамаглобулінів.
При збиранні алергологічного анамнезу уточнюють наявність алергічних проявів у дитини на харчові продукти, медикаменти, побутову хімію та інше. Виявити чи не було проявів ексудативного діатезу в ранньому віці уточнюють наявність алергічної схильності у батьків, родичів.
Закінчують збирання анамнезу даними про спадковість (спадкові хвороби дитини, в родині, стан здоров'я батьків). Це надзвичайно важливо, бо в деяких випадках можна запідозрити носійство мутантного гену, що при прогнозуванні стану здоров’я нащадків відіграє важливу роль. В більшості випадків клініко-генеалогічне обстеження торкається трьох поколінь:
Звичайно, що отримані відомості доповнюються новими фактами під час перебування хворого в лікарні - це означає що дані про початок і розвиток захворювання мають вивчатися повторно, з більшим удосконаленням та деталізацією.
До клінічних методів обстеження, крім анамнезу, відноситься огляд дитини. Огляд - повинен починатися з моменту зустрічі хворого з лікарем. Звертається увага лікаря на ходу, вираз обличчя хворого, що дає можливість зрозуміти важкість хвороби.
Об'єктивне обстеження дитини слід проводити таким чином, щоб якнайменше хвилювати дитину. При негативному відношенні дитини до обстеження слід її заспокоїти ласкавою розмовою, іграшками. Всі неприємні методи обстеження (огляд ротової порожнини, зіву) проводять в останню чергу. При обстеженні дітей раннього віку користуються спеціальним повивальним столиком, на якому досягається правильне положення тіла дитини. У випадках коли дитина неспокійна та капризна її оглядають на руках у матері. Старших дітей обстежують на кушетці. Дітей молодшого віку оглядають повністю роздягненими, по можливості в умовах денного світла. У виняткових випадках світло може бути штучним, але достатньо яскравим. Старших дітей оглядають поступово роздягаючи.
Пальпація не втратила свого значення, оскільки дозволяє розпізнати еластичність шкіри, тургор тканин, величину та характер поверхні паренхіматозних органів, " котяче муркотіння " в ділянці серця. Перкусію та аускультацію використовують при обстеженні легень, серця, черевної порожнини.
Оцінивши дані клінічного обстеження, самопочуття, свідомість і положення дитини можна визначити загальний стан хворого. Самопочуття може бути добрим, задовільним і незадовільним, свідомість - ясна і порушена. Самопочуття і важкість стану дитини не завжди співпадають.
Важкість стану оцінюється за такими ознаками: локалізація і розмір ураження, характер реакції організму, ступінь порушення функції життєво важливих органів, зворотність функціональних і морфологічних змін, прогноз захворювання.
Стан дитини може бути:
· добрий - здорова дитина
· задовільний - наявні незначні функціональні і морфологічні зміни, помірна млявість, неспокій
· незадовільний - значні порушення життєво важливих органів, виділяють:
Ø стан середньої важкості – млявість, апатія, сонливість
Ø важкий і дуже важкий стан – спостерігаються різні стадії порушення свідомості (ступор, сопор, кома), часто судоми
Ø термінальний (агонуючий) стан – виражені порушення функцій всіх органів і систем організму
Розрізняють кілька ступенів порушення свідомості:
· збудження хворого, марення, галюцинації
· ступор - дитина млява, сонлива і поволі реагує на зовнішні подразники, на запитання відповідає з запізненням і неохоче, проте відповіді правильні
· сопор – відповіді дитини на подразники парадоксальні: немає реакції на голосну мову, проте на шепіт – відповідає
· кома - повна втрата свідомості, відсутність активних рухів, втрата чутливості, рефлекторних функцій, розлади дихання і серцевої діяльності
Діагностичне значення може мати положення дитини: активне, пасивне, вимушене. Активне положення у дітей старшого віку - дитина ходить, бавиться. У новонароджених дітей - це положення з зігнутими в ліктьових суглобах руками і в колінних та кульшових суглобах ногами. Пізніше діти в спокої займають невимушену позу. Пасивне положення - дитина млява, лежить, але поза не вимушена. Вимушене положення - дитина приймає положення, що полегшує її стан.
Періоди дитячого віку розділені на 2 етапи:
1. Внутрішньоутробний антентальний (гестаційний) етап триває 280 днів від моменту запліднення до народження дитини. Внутрішньоутробний етап ділиться на такі фази:
а) фаза ембріонального розвитку - від моменту запліднення до 3 місяців.
б) фаза плацентарного розвитку (фетальний період) - з 3-го місяця до кінця вагітності.
Фаза ембріонального розвитку характеризується найбільш високими темпами диференціації тканин, найважливішою його особливістю є органогенез (утворення майже всіх органів майбутньої дитини). Ембріональний період вагітності вважається критичним етапом розвитку - тобто періодом максимального ризику виникнення вродженої патології (ембріопатії).
Дозрівання всіх органів і систем, збільшення маси, довжини плоду відбувається під час фази плацентарного розвитку, яка поділяється на 2 періоди:
· ранній фетальний (з початку 9 тижня до кінця 28 тижня)
· пізній фетальний (після 28 тижня до пологів).
В ранньому фетальному періоді відбувається інтенсивний ріст і диференціація органів плоду. Несприятливі фактори в цей період не приводять до формування грубих вад, однак можуть затримати ріст органів, порушити диференціацію тканин: незначні аномалії, фізіологічні дефекти (фетопатії). В пізньому фетальному періоді майже сформовані органи плоду, тому патологічні чинники в цьому періоді можуть викликати передчасні пологи і народження функціонально незрілої дитини з меншою масою тіла (пізні фетопатії).
Пізній фетальний період переходить у короткочасний інтранатальний період - від часу появи переймів до моменту перев'язки пуповини. Тривалість цього періоду від 2-4 до 18-20 годин. При патологічному перебігу пологів може виникнути травмування центральної та периферійної нервових систем, порушення пуповинного кровообігу, розлади дихання.
2. Позаутробний (постнатальний) етап поділяється на такі періоди:
а) період новонародженості (неонатальний) який триває 28 днів життя дитини і поділяється на 2 підперіоди: ранній (від народження до 7 доби) та пізній (від 7 до 28 дня включно);
б) грудний період - із 29 дня до 1 року;
в) період молочних зубів поділяється на 2 підперіоди переддошкільний (від 1 року до 3 років), дошкільний (від 4 до 6 років).
г) молодший шкільний період від 7-го року до 11 років;
д) старший шкільний період (статевого дозрівання) від 12 років до 17-18 років.
Неонатальний період
Найвідповідальніший період для адаптації до позаутробного життя. До найбільш важливих фізіологічних особливостей цього періоду відносяться: початок легеневого дихання і включення малого кола кровообігу з закриттям шляхів внутрішньоутробної гемодинаміки (артеріальної протоки, овального отвіру), збільшенням кровотоку в судинах легенів, головного мозку, а також зміна енергетичного обміну і терморегуляції. З цього моменту починається ентеральне харчування дитини. В періоді новонародженості всі функції організму знаходяться в стані нестійкої рівноваги, адаптаційні механізми легко порушуються, що може суттєво змінювати загальний стан новонародженого. До фізіологічних станів відносяться: фізіологічна втрата маси тіла, фізіологічна жовтяниця, фізіологічний катар шкіри, сечекислий інфаркт нирок, гормональні кризи, транзиторний дизбактеріоз, фізіологічні особливості складу крові, особливості терморегуляції. Важливою характеристикою цього періоду є інтенсивний розвиток аналізаторів (зорового, слухового), початок розвитку координації рухів, формування умовних рефлексів. У віці 3 тижнів більшість здорових дітей починають відповідати на спілкування посмішкою, мімікою радості, що вважається початком психічного життя дитини.
Захворювання раннього неонатального періоду можуть бути обумовлені розладами, які виникли у внутрішньоутробному та іптранатальному періодах. Як правило, виявляються різноманітні аномалії розвитку, фетопатії, спадкові захворювання, несумісність крові матері і плоду. До цього періоду відносяться: наслідки пологової травми, перенесеної асфіксії в пологах, внутрішньоутробного інфікування, аспірації. В перші дні життя дитини часто виникають гнійно-септичні захворювання різної локалізації. Нерідко на фоні незрілості легеневої тканини, особливо у недоношених новонароджених, виникає синдром дихальних розладів.
В неонатальному періоді слід забезпечити асептичні умови з метою максимального захисту дитини від інфікування, оптимальну температура оточуючого середовища, тісний контакт матері і новонародженого (палати сумісного перебування).
Період грудного віку (від 1 до 12 місяців)
В цей період контакт матері і дитини найбільший. Мати годує дитину грудним молоком. Процеси адаптації закінчені, інтенсивно проходить фізичний та психомоторний, інтелектуальний розвиток дитини. Максимальні темпи розвитку на 2-4 місяці життя. На кінець грудного періоду довжина тіла дитини збільшується на 50%, а маси тіла в 3 рази. Прорізуються перші молочні зуби. Моторні функції удосконалюються до кінця: від хаотичних рухів новонародженого до самостійної ходи і маніпуляцій з іграшками. З'являються мовні навики і перші слова в 6 місяців.
Ряд паталогічних станів, які виникають в цьому періоді насамперед зв'язані з харчуванням. Неадекватність харчування може бути причиною порушення фізичного (гіпотрофія, паратрофія), нервово-психічного розвитку. Особливо чутливі до харчового забезпечення кісткова тканина та система крові, що проявляється такими захворюваннями як рахіт, дефіцитні анемії. Проникливість слизової оболонки шлунково-кишкового тракту сприяє сенсибілізації і виникненню ексудативно-катарального діатезу. В 2-3 місяця дитина втрачає пасивний імунітет, який передався від матері трансплацентарно, а формування власних систем імунітету проходить досить повільно. Тому захворювання дітей грудного віку досить часті. Анатомофізіологічні особливості органів дихання (вузкість дихальних шляхів, незрілість ацинусів) часто сприяє виникненню бронхопневмонії з синдромом бронхообструкції. Відсутність контакту з іншими дітьми пояснює відносно меншу частоту захворювань краплинними та вірусними дитячими інфекціями.
Переддошкільний період (від 1 до 3 років)
Період характеризується зниженням темпів фізичного розвитку, зрілість основних фізіологічних систем досягає вищого ступеню. До кінця 2 року завершується прорізування молочних зубів. Інтенсивно формується лімфоїдна тканина носоглотки (мигдалики, аденоїди) з часто виникаючою гіперплазією. Моторна активність висока, що обумовлює високий дитячий травматизм. Пізнання оточуючого середовища з допомогою аналізаторів (рецепторний апарат ротової порожнини) нерідко веде до аспірації сторонніх предметів та отруєнь. Часто в цьому періоді діти хворіють респіраторними інфекціями. Особливістю цього періоду є формування алергічних захворювань в тому числі і бронхіальної астми. З 3 років дитина починає говорити «Я». Цей період називається періодом «першої впертості». Фантазії дитини проявляються максимально. Виникають прояви капризності, страху, подиву. В цьому періоді дітей навчають трудової діяльності (ігрові варіанти). Цей період називають періодом втрачених можливостей - тобто неправильних методів і недостатнього виховання
Дошкільний період (від 4 до 6 років)
Для цього періоду характерне перше фізіологічне витягнення, дещо сповільнюється наростання маси тіла, збільшується довжина кінцівок. Поступово молочні зуби змінюються на постійні. Імунологічний захист вже досягає значної зрілості. В тому віці у дітей інтенсивно розвивається інтелект, в 5 років діти вільно розмовляють на рідній мові, добре малюють. Починають проявлятися індивідуальні інтереси: у дівчаток - турбота, у хлопців - сила, рухливість. Виникають складні взаємовідношення з різними дітьми, батьками, формується самозакоханість. Часті інфекційні захворювання (бронхолегенева патологія) пояснюються широким контактом дітей в цьому періоді. Основна причина смертності - дитячий травматизм.
Молодший шкільний вік (від 7 до 11 років)
Починається чіткий статевий деморфізм фізичного розвитку. Швидко розвиваються і удосконалюються складні координаційні рухи дрібних м'язів. Покращується пам'ять, підвищується інтелект. Навчання в школі організовує дітей, стимулює їх самостійність, збільшує коло інтересів. Діти починають жити інтересами колективу.
Поряд з тим дитина проводить значно менше часу на повітрі, часто порушує режим харчування, збільшуються навантаження на нервову систему та психіку. При профілактичному огляді виявляються часті порушення зору, постави, карієс зубів. Залишається високою частота інфекційних захворювань, а також шлунково-кишкових, алергічних та серцево-судинних захворювань.
Старший шкільний вік (від 12 до 17-18 років)
Період характеризується різкою зміною функції ендокринних залоз. Для дівчаток - це період бурхливого статевого дозрівання, для юнаків - його початок. Цей пубертатний стрибок характеризується деякою дизгармонійністю, виникненням рис, характерних для статі. Це найважчий період психологічного розвитку, формування волі, свідомості. Для цього періоду характерно порушення фізичного та статевого розвитку, нестійкість вегетативної регуляції з виникненням розладів судинного тонусу. У дівчат може спостерігатися порушення терморегуляції. Широко розповсюдженні розлади харчування (ожиріння) і захворювання шлунково - кишкового (гастрит, дуоденіт, холецистит, виразкова хвороба), патологія кісткової системи (карієс зубів, сколіоз).
Кваліфікованим лікарем можна стати, тільки оволодівши навичками об'єктивного клінічного обстеження. Вивчення і практичне засвоєння методики клінічного обстеження дітей складає один з найважливіших розділів пропедевтичної педіатрії. Основу своєчасної діагностики і правильного лікування складає саме методика клінічного об'єктивного обстеження. На сучасному етапі розвитку медицини фізичні методи обстеження не тільки не втратили, а й навпаки стали більш необхідними. Не можна не відзначити, що часто джерелом діагностичних помилок стають навіть сучасні інструментальні методи дослідження. З першого контакту хворої дитини з лікарем та збору анамнезу починається процес встановлення діагнозу.
Тема 4. Особливості періоду новонародженості.
Середня тривалість вагітності складає 280 днів (40 тижнів) від першего дня останьої менструації.
· Доношена вагітність триває від 38 до 42 тижнів.
· Недоношена вагітність закінчується пологами раніше 38 тижнів
· Переношена вагітність закінчується пологами після 42 тижнів
Неонатальний період – перші 28 днів (4 тижні) життя дітей. Це період пристосування (адаптації ) дитини до позаутробного життя.
Зрілість плоду – стан , при якому всі органи й системи готові до позаутробного існування. Поняття «зрілість плоду» включає себе морфологічну та функціональну характеристику зрілості.
Морфологічні ознаки зрілості встановлюються за комплексом зовнішніх ознак: пропорції тіла, розвиток підшкірно-жирового шару, стан кісток черепа та хрящів вушних раковин, характеристика нігтів, та ін. ). Так у зрілої доношеної дитини шкіра рожева, пушкове волося (lanugo) тільки на плечах і верхніх відділах спини, хрящева тканина вушних раковин добре сформована, нігті достатньо щільні і досягають кінця нігтя, ареоли грудних залоз в діаметрі не менше 1 см, у хлопчиків яєчка опущені в калитку, у дівчаток – великі статеві губи прикривають малі, місце відходження пуповини розташоване приблизно посередині тіла, або трохи нижче.
Функціональна зрілість органів доношеної дитини достатня для підтримки незалежного існування після народження. При цьому деякі органи (серце, судини, нирки, печінка) активізуються безпосередньо в перинатальному періоді, в той час як другі – мозок, легені – продовжують дозрівати протягом багатьох років після народження. До ознак функціональної зрілості доношеної дитини відносяться: встановлення правильного ритму дихання та серцебиття, виражені базумовні рефлекси смоктання, ковтання, а також рефлекси Бабкіна, Моро, Робінсона, автоматичної ходи, опори, повзання та ін., адекватна реакція на оточуюче середовище (огляд, маніпуляції, світло, звук), фізіологічний гіпертонус м’язів згиначів, утримання температури тіла при адекватній температурі навколишньго середовища.
Поняття “доношеності” і “зрілості” не завжди збігаються, але тільки при їх співпадінні можна говорити про здорову новонароджену дитину.
Маса доношеної новонародженої дитини в середньому 3200-3500 г., коливається від 2500 до 4000г., ріст всередньому 50-52 см., коливається від 46 до 54 см., обвід голови 34-36 см., обвід грудної клітини 32-34 см.
Недоношеною називають дитину, яка народилась до закінчення нормального терміну внутрішньоутробного розвитку.
Ступені недоношеності:
· залежно від терміну гестації:
ü 32 – 36 тиж. – діти з малою масою тіла (< 2500 г)
ü 28 – 31 тиж. - діти з дуже малою масою тіла (< 1500 г)
ü < 28 тиж. – крайня ступінь незрілості - діти з екстремально малою масою тіла (< 1000 г)
· залежно від маси тіла при народженні:
ü < 2500 г - немовлята з малою масою тіла
ü < 1500 г - немовлята з дуже малою масою тіла
ü < 1000 г - немовлята екстремально (надзвичайно) малою масою
ü < 800 г - мікроновонароджені
Ознаки недоношеності:
· Морфологічні - шкіра покрита густим первородним пушком, підшкірна основа розвинута недостатньо, м'язи в'ялі, відкриті малі й бокові тім'ячка, кістки черепа м'які, вушні раковини деформовані й щільно прилягають до голови. Шия й кінцівки тонкі. Нігті не досягають кінчиків пальців. У хлопчиків яєчка не опущені в калитку, у дівчаток — відкрита статева щілина.
· Функціональні- смоктальний, а при глибокій недоношеності й, ковтальний рефлекси недостатньо виражені або зовсім відсутні. У незрілих дітей слабкий голос, відсутнє відчуття голоду, вони сонливі, в'ялі.'Часто спостерігається аритмічне дихання типу Біота, Чейн-Стокса, може бути аспірація їжі чи апное. Спостерігається гіпо- чи гіпертермія
ФІЗІОЛОГІЧНІ (ПОГРАНИЧНІ) СТАНИ НОВОНАРОДЖЕНИХ
До пограничних станів новонароджених належить фізіологічна жовтяниця, фізіологічний мастит, фізіологічна еритема, токсична еритема, сечокислий інфаркт нирок з анурією, транзиторна гіпотермія чи гіпертермія, фізіологічна диспепсія, відпадіння культі пуповини та ін.
Фізіологічна жовтяницяз'являється переважно на 2-3 день після народження і спостерігається у 60-70% новонароджених. Загальний стан дітей добрий. Жовтіють шкірні покриви, слизові оболонки ротової порожнини, трохи менше - склери. Випорожнення нормального кольору, в сечі немає жовчевих пігментів. Фізіологічна жовтяниця триває декілька днів, поступово зменшується і зникає до 7-10 дня. Лікування не вимагає.
Фізіологічну втрату ваги спостерігають у всіх новонароджених дітей, складає 3-8% маси при народженні. Максимальну втрату маси спостерігають на 3-4 день життя, у більшості дітей вона відновлюється до 10 дня життя. При втраті маси тіла понад 10% від початкової слід уточнити причину цього.
Транзиторна (фізіологічна) еритема проявляється з перших годин життя і триває протягом 3—7 діб. Вона пов'язана з розширенням капілярів у відповідь на подразнення шкірних рецепторів різними зовнішніми чинниками. На зміну еритемі приходить висівкоподібне, рідше - пластинчасте лущення шкіри.
Токсична еритема трапляється у 40— 50 % новонароджених. На 2-гу—5-ту добу життя навколо суглобів, на сідницях, грудях, рідше на животі, з'являються невеличкі щільні папули білуватого кольору, оточені червоним або рожевим віночком. Ця своєрідна алергічна реакція розвивається під дією неспецифічних чинників (охолодження, протеїни, що всмокталися з кишок нерозщепленими, ендотоксини первинної бактеріальної кишкової мікрофлори). Висип утримується протягом 2—3 діб і лікування не потребує.
Транзиторна зміна теплового балансу пов'язана з особливостями терморегуляції у немовлят. Це перевага тепловіддачі над теплопродукцією, обмеженість здатності збільшувати при перегріванні тепловіддачу, а при охолодженні — теплопродукцію. Типовим проявом цього є транзиторна гарячка, що трапляється у 0,3—0,5 % новонароджених. Вона виникає на 3-тю—4-ту добу і характеризується підвищенням температури тіла новонародженого до 39—40 °С, часто збігається з максимальним зменшенням початкової маси тіла немовляти. Загальний стан дитини порушується: вона стає неспокійною, жадібно п'є, з'являються сухість слизових оболонок, гіперемія шкіри, тремор кінцівок. Підвищення температури тіла триває протягом 3—4 год. Виникненню транзиторної гарячки сприяють перегрівання, дефіцит рідини в організмі. Лікування: слід усунути дефекти догляду, перегрівання. Дитину слід розповити, досхочу напоїти 5 % розчином глюкози і розчином Рінгера (1:1) з розрахунку 80—100 мл на 1 кг маси тіла на добу.
Статеві кризи виникають унаслідок дії естрогенних гормонів, що надходять в організм дитини від матері в останні тижні внутрішньоутробного розвитку та в перші дні життя. Незалежно від статі дитини спостерігаються набухання, збільшення грудних залоз, у дівчаток можуть з'являтися кров'янисто-слизові виділення зі статевої щілини (десквамативний вульвовагініт), у хлопчиків — набряк калитки і статевого члена. Фізіологічне нагрубання молочних залоз(фізіологічний мастит) відбувається на 5-ту—7-му, іноді на 10-ту добу життя. Залози збільшуються до розмірів горошини або великого лісового горіха. При натискуванні з них виділяється рідина молочного кольору, яка за складом нагадує молозиво. Особливого лікування це не потребує. Видавлювання секрету протипоказано, оскільки можливе інфікування та розвиток маститу. Доцільним є використання сухої стерильної тугої пов'язки. З 2—3-го тижня залози знову зменшуються і до кінця першого місяця нагрубання зникає.
Сечокислий інфаркт нирок — відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів в отворі збиральних трубочок і в ductus papillaris. Цьому сприяє олігурія, типова для перших днів життя, а також посилене утворення сечової кислоти при розпаді ядер лейкоцитів. У всіх новонароджених, померлих на 5—10-ту добу життя, кристали сечової кислоти видимі, вони мають вигляд тонких жовтогарячих смуг, що променеподібно розходяться від ниркових мисок. "Інфарктна" сеча жовтувато-цегляного кольору, каламутна, має високу оптичну густину, залишає на пелюшках значний червонястий осад. Загальний стан дитини при цьому не погіршується і лікування не потребує. Необхідним є дотримання питного режиму.
Транзиторний катар кишок (фізіологічна диспепсія). Протягом перших 2 діб життя виділяється першорідний кал (меконій) — густа, клейка маса темно-зеленого кольору. Потім випорожнення стають частішими (7—8 разів на добу), а кал рідшим, зеленувато-жовтого кольору з домішками білих грудочок і слизу. При копроскопії виявляють слиз, лейкоцити — до 30 у полі зору, жирні кислоти. Такі випорожнення називають перехідними, а стан — транзиторним катаром кишок. Через 5—7 діб кал стає жовтим, кашкоподібним, частота випорожнень зменшується до 5— 6, а з 3-го тижня — до 2—4 на добу. Виникнення транзиторного катару кишок пов'язане з дисбактеріозом, зміною харчування (на лактотрофне) і з подразненням кишок білками та жирами материнського молока, що потрапили до них уперше. При транзиторному катарі кишок дитина не потребує лікування.
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар
| Ознака | Оцінка в балах | ||
| Колір шкіри | Бліда або різко ціанотпчна | Рожевого кольору, кінцівки ціанотичні | Рожева |
| Серцебиття | Відсутнє | Схильність до брадикардії | Більше 100 серцевих ударів за хвилину |
| Дихання | Відсутнє | 15-20 за хвилину | 40-60 за хвилину |
| М'язевий тонус | Атонія | Тонус знижений | Тонус добрий, активні згинальні рухи |
| Рефлекторна діяльність | Відсутня (не викликаються рефлекси) | Слабко виражена (поодинокі активні рухи, мімічні гримаси обличчя) | Добре виражена (активні рухи, живі рефлекси, крик, чхання) |
Стан дитини визначають відразу після народження на 1-ій та на 5-ій хвилині за сумою балів: 8-10 балів - здорова новонароджена дитина; 4-5 балів - стан середньої тяжкості; 1-3 бали-тяжкий стан; 0 балів - клінічна смерть.
Огляд новонародженої дитини проводять після туалету (дивись нижче).Температура в кімнаті повинна бути 24-25°С, повивальний стіл підігрітий, дитина повинна бути суха. Огляд треба проводити не раніше як через 30 хв. після годування. Звертають увагу на вираз обличчя дитини, рухову активність, позу, крик, м'язевий тонус. Шкіра здорової доношеної дитини ніжна, еластична, оксамитова на дотик. При огляді шкіри можна спостерігати такі особливості, які не належать до патологічних змін: невелику кількість петехіальних крововиливів, телеангіоектазії, пушок, монгольські й родимі плями, miliaria crystalina. При дефектах догляду на шкірі можуть бути пітниця, попрілості, потертості. На шкірі передлежачої частини тіла можуть бути пологові пошкодження.
Колір шкіри новонародженого залежить від його віку: протягом перших хвилин життя можливі загальний ціаноз, акроціаноз, периоральний ціаноз. Блідість шкіри при народженні свідчить про важку гіпоксію, пологову травму, анемічний синдром. Сіруватий відтінок з'являється при важкій асфіксії або перинатальній інфекції. Окрім фізіологічної жовтяниці, подібне забарвлення супроводжує інші захворювання новонароджених - гемоліз внаслідок резус чи групової несумісності крові матері і плода, сепсис, деякі паразитарні інфекції, вроджений сифіліс тощо. Мармуровість шкіри є фізіологічною для недоношених новонароджених.
Оцінка пупкового залишку, а після його відпадання - пупкової ранки включає: стан загоєння, розміри ранки, стан шкіри навколо неї.
Після цього оглядають живіт, пальпують і перкутують органи черевної порожнини, перевіряють наявність ануса.
Оглядаючи голову, звертають увагу на її форму, пальпаторно оцінюють стан кісток черепа, швів, розміри тім'ячок.
Підрахунок частоти дихання та серцевих скорочень бажано проводити під час сну дитини.
Форма грудної клітки у здорового новонародженого бочкоподібна, симетрична, хід ребер наближається до горизонтального. Проводять пальпацію, перкусію та аускультацію за загальними правилами.
Оглядають статеві органи, а також перевіряють ступінь розведення стегон у кульшових суглобах.
Закінчують обстеження новонароджених перевіркою безумовних рефлексів: рефлекс Моро (охоплювальння), рефлекси орального автоматизму (смоктальний, пошуковий, долонно-ротовий), тонічний шийний, рефлекс Керніга, хапальний рефлекс (Робінсона), рефлекс Бабінського, рефлекс опори або випрямлення, автоматичної ходи або кроковий, захисний рефлекс, повзання Бауера.
ДОГЛЯД ЗА НОВОНАРОДЖЕНОЮ ДИТИНОЮ
(згідно «Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною», затвердженого МОЗ України - наказ № 152 від 04.04.2005)
1. Послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною в пологовій залі
1.1 Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.
1.2 Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого
1.3 Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину, за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого) перекладає дитину на груди матері.
1.4 Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.
1.5 За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.
1.6 Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (Ф097/о).
1.7 Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.
1.8 Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.
1.9 Після завершення контакту “шкіра-до-шкіри” акушерка, перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання росту, обводу голови та грудної клітини, зважування.
1.10 Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого.
1.11 Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг. Дитина, разом з матір'ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.