Коагулограма

Показник	Межі
Тромбоцити Час кровотечі по Дюку Індекс активації тромбоцитів Фібриноген Продукти деградації фібрину Фібринолізин Протромбіновий час Протромбіновий індекс Тромбіновий час Час рекальцифікації Етаноловий тест Протамінсульфатний тест Еуглобуліновий лізис згустку Гепариновий час	1,5 – 4 г/л 2 – 4 хв 13 с 200 – 500 г/л 6,8 3 – 5 мг/мл 15 – 20 с 92 – 100 % 10 – 15 с 70 – 80 с Від’ємний Від’ємний 200 – 400 хв 9 – 11 с

 

VІ. Пункція і біопсія ЛВ.Пункція ЛВ з цитологічним дослідженням пунктату іноді дозволяє точно встановити діагноз. Біопсія ЛВ виконується шляхом хірургічного видалення ЛВ з подальшим його гістологічним дослідженням. Для дослідження необхідно видаляти 2 – 3 ЛВ, оскільки ступінь змін в них може бути різною.

VІІ. Пункція кісткового мозку.Пунктат кісткового мозку можна отримати з тіла грудини, великогомілкової або здухвинної кістки.

Зменшення клітин еритроїдного ряду спостерігається при гіпо- і апластичних анеміях.

Збільшення клітин еритроїдного ряду характеризує високу регенерацію і зустрічається при постгеморагічних чи гемолітичних анеміях.

Серед клітин мієлоїдного ряду має значення співвідношення зрілих і незрілих клітин. Значне збільшення незрілих клітин (лімфобласти, мієлобласти) спостерігається при лейкозах. При цьому спостерігається пригнічення еритроїдного ряду кровотворення.

Мієлограма

Вік	Бласти, %	Проміє-лоцити, %	Мієло-, метамі- єлоцити, %	Палич-коядер-ні і ней-трофіли, %	Єози-нофі-ли, %	Лімфо-цити, %	Нормо-бласти, %	Мієло-їдні: Еритро- їдні
Новонароджений 7 днів 6 міс. – 2 р. 6 р. 12 р. Дорослі	0,5	0,5						1,2:1 2,1:1 2,0:1 2,7:1 3,2:1 3,5:1

 

VІІІ. УЗО ЛВ і селезінки. Дозволяє виявити розміри ЛВ та їх структуру.

ІХ. Рентгенографіядозволяє виявити збільшення медіастінальних лімфовузлів, що характерно для лімфогранулематозу, гострого лейкозу, лімфосаркоматозу.

 

СЕМІОТИКА ОСНОВНИХ СИНДРОМІВ ТА ЗАХВОРЮВАНЬ

І. Анеміяпередбачає зниження кількості гемоглобіну (Hb) менше 110 г/л або/і кількості еритроцитів менше 4х10¹²/л. При анемії, як правило, виявляють неправильну формі еритроцитів – пойкілоцитоз і різну їх величину – анізоцитоз. Ступені анемії:

Легка – Hb 110 – 91 г/л

Середня - Hb 90 – 71 г/л

Важка - Hb 70 – 51 г/л

Надважка - Hb 50 г/л і менше.

1. Дефіцитні анемії. Основним клінічним проявом цих анемій є блідість шкіри і слизових. Вислуховується систолічний шум над ділянкою серця. Етіологія:

● Недостатній початковий рівень заліза в організмі – порушення плацентарного кровообігу, фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній вагітності, недоношеність, глибокий і тривалий дефіцит заліза вагітної.

● Підвищена потреба в залізі – недоношені, діти з великою вагою при народженні, діти другого півріччя життя.

● Недостатній вміст заліза в їжі – раннє штучне вигодовування коров’ячим чи козячим молоком; мучною, молочною або молочно-вегетаріанською їжею.

● Збільшені втрати заліза внаслідок порушеного кишкового всмоктування, синдрому мальабсорбції.

● Недостатня резорбція заліза в ШКТ – пострезекційні стани.

● Порушення транспорту і утилізації заліза – гіпо-, атрансферинемія, ензимопатія, аутоімунні захворювання.

● Порушення обміну заліза в організмі – пре- і пубертатний гормональний дисбаланс.

А. Постгеморагічна. Виникає внаслідок явних чи скритих кровотеч (шлунково-кишкові, ниркові, маткові; інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських втручань або аномалії розвитку плаценти і судин пуповини). Діти скаржаться на головокружіння, шум у вухах.

Б. Аліментарна. Спостерігається у дітей, які мають нераціональне вигодовування і режим дня, мало бувають на свіжому повітрі.

В. Постінфекційна. Пов’язана з перенесеним дитиною захворюванням вірусно-бактеріальної етіології. В основі патогенезу лежить зниження процесів засвоєння заліза в кишківнику. Це пов’язано з тим, що для життя патогенних мікроорганізмів залізо є необхідним і знижена кількість заліза порушує процеси життєдіяльності патогенів.

У дітей з дефіцитними анеміями необхідно визначати кількість ретикулоцитів, які свідчать про регенераторну функцію кісткового мозку. Ретикулоцитоз завжди вказує на задовільну регенерацію, в той час як низькі цифри ретикулоцитів в периферичній крові можуть бути однією з ознак гіпопластичних анемій.

Лабораторні критерії дефіцитних анемій:

· Загальний аналіз крові: рівень Hb, еритроцитів, ретикулоцитів; морфологічні зміни еритроцитів; кольоровий показник; середній діаметр еритроцитів; середня концентрація гемоглобіну в еритроциті; середній об’єм еритроцитів.

· Аналіз сироватки крові: концентрація заліза та феритину; загальна залізозв’язуюча здатність крові; латентна залізозв’зуюча здатність крові з розрахунком коефіцієнта насичення залізом трансферину.

2. Гіпопластична анемія – зумовлена гіпоплазією кісткового мозку, що веде до зменшеного утворення всіх форменних елементів крові. Успадковується генетично (сімейний характер)

3. Гемолітичні анемії. Можуть бути вродженими та набутими. Клінічно гемоліз спостерігається підвищенням температури, блідістю і різним ступенем жовтяниці, гепато- спленомегалією. При набутих гемолітичних анеміях (токсичного генезу) форма еритроцитів не порушена.

Ø При анемії Мінковського-Шоффара спостерігається мікросфероцитоз.

Ø Еритроцитопатії зумовлені зниженням ферментів в еритроцитах.

Ø Гемоглобінопатії – вроджене порушення структури глобінової частини гемоглобіну

Ø Гемолітична хвороба новонароджених – антигенна несумісність еритроцитів матері і плода по резус-фактору або системі АВО.

ІІ. Лейкоцитоз– збільшення кількості лейкоцитів понад верхню межу норми. Важливо знати за рахунок яких форменних елементів білої крові відбувається збільшення числа лейкоцитів (нейтрофілів, лімфоцитів, рідше – еозинофілів, моноцитів).

Нейтрофільний лейкоцитоз властивий для септичних і гнійно-запальних захворювань – сепсис, пневмонія, гнійний менінгіт, остеомієліт, апендицит, холецистит, пієлонефрит. Як правило, нейтрофільний лейкоцитоз при перелічених захворюваннях супроводжується зсувом лейкоцитарної формули вліво до паличкоядерних, юних, мієлоцитів. При злоякісних захворюваннях крові – лейкозах – спостерігається особливо високий лейкоцитоз, коли кількість лейкоцитів сягає декількох сотень тисяч. Характерним є присутність в периферичній крові незрілих елементів або всіх перехідних форм лейкоцитів. При гострому лейкозі в формулі крові спостерігається hiatus leicemicus (лейкемічний провал), коли на фоні великої кількості незрілих клітин в периферичній крові в невеликій кількості присутні зрілі (сегментоядерні нейтрофіли) без перехідних форм.

Лімфоцитарний лейкоцитоз властивий безсимптомному інфекційному лімфоцитозу (деколи вище 100х10⁹/л), кашлюку (20 - 30х10⁹/л), інфекційному мононуклеозі. Лімфоцитоз за рахунок незрілих клітин лімфобластів характерний для лімфоїдного лейкозу. Відносний лімфоцитоз спостерігається при вірусних захворюваннях (ГРЗ, грип, кір, краснуха).

Еозинофільні лейкемоїдні реакції (зміна складу периферичної крові, пов’язана зі зміною реактивності організму) характерні для алергічних захворювань (бронхіальна астма, кропив’янка), глистних і протозойних інвазій.

Моноцитарні лейкемоїдні реакії спостерігаються при краснусі, малярії, лейшманіозі, дифтерії, ангіні Венсана-Сімановського, епідемічному паротиті.

ІІІ. Лейкопенія – зниження кількості лейкоцитів менше 4х10⁹/л, в основному за рахунок нейтрофілів.

Нейтропенія – зниження нейтрофілів на 30 % від вікової норми. Можуть бути вродженими (прояв ПІД, при гіпопластичних анеміях) і набутими - після прийому цитостатиків, сульфаніламідів, в періоді висипань при краснусі, малярії.

Відносна і абсолютна лімфопенія спостерігається при ПІД. Виникає через декілька місяців після появи клінічних проявів.

ІV. Геморрагічний синдром- підвищена кровоточивість судин. Типи геморагічного синдрому.

1. Гематомний тип спостерігається при гемофілії А і В (дефіцит VІІІ і ІХ факторів). Характеризується обширними гематомами в підшкірну клітковину, під апоневрози, в серозні оболонки, м’язи, суглоби з розвитком деформуючих артрозів, контрактур, патологічних переломів. Спостерігаються спонтанні кровотечі, профузні посттравматичні або поопераційні кровотечі. Можливі кровотечі через декілька годин після травми.

2. Петехіально-плямистий або мікроциркуляторний тип характеризується петехіями, екхімозами на шкірі і слизових; носовими, нирковими, матковими кровотечами чи кровоточивістю ясен, які виникають спонтанно або внаслідок мікротравм. Петехіальний тип спостерігається при тромбоцитопеніях і тромбоцитопатіях, при гіпо- і дисфібриногеміях, дефіциті Х, V і ІІ факторів. Гематоми виникають рідко, опорно-руховий апарат не страждає. Післяопераційні кровотечі не спостерігаються, за винятком після тонзилектомії. Найбільш небезпечним є крововилив в мозок, якому передує петехіальний висип.

3. Змішаний (мікроциркуляторно-гематомний тип) характеризується поєднанням двох попередніх форм. Однак існують певні особливості. Переважає мікроциркуляторний тип, гематомний тип виражений незначно (крововиливи можливі лише в підшкірну клітковину), крововиливи в суглоби є рідкістю. Викликаний поєднанням дефіциту коагуляційної активності факторів плазми (VІІ, VІІІ, VІІІ+ V, ІХ, ХІІІ) з дисфункцією тромбоцитів. Спостерігається при хворобі Віллєбранда, ДВЗ, передозуванні антикоагулянтів.

4. Васкулітно-пурпурний тип обумовлений імуно-алергічними або інфекційно-токсичними порушеннями, які викликають ексудативно-запальні зміни в судинах мікроциркуляторного русла. Захворюванням цього типу є геморагічний васкуліт або хвороба Шенлейна-Геноха. Геморагічний висип є симетричним, розташований в основному на кінцівках, в ділянках великих суглобів. Елементи (папули, пухирці) чітко відмежовані від здорової шкіри, виступають над її поверхнею, можуть супроводжуватись некрозом шкіри. Елементи «цвітуть» - зміна кольору від багряного до жовтого з наступним дрібним шелушінням шкіри. Характер захворювання – хвилеподібний. В залежності від форми захворювання можливі кровотечі з ШКТ, мікро- і макрогематурія.

5. Ангіоматозний тип характерний для різноманітних форм телеангіектазій. Відсутні крововиливи, спонтанні і посттравматичні кровотечі. Спостерігаються кровотечі з ділянок ангіоматозно змінених судин – носові, кишкові, легеневі, гематурія. Характерний для хвороби Рандю-Ослера.

V. Лімфопроліферативний синдром – збільшення розмірів ЛВ. ЛВ вузли можуть збільшуватись при різноманітних інфекціях, захворюваннях крові, пухлинах. Гостре збільшення однієї групи ЛВ (реґіонарне), яке супроводжується гіперемію, набряком, болючістю виникає при піодермії, фурункульозі, ангіні, отиті, інфікуванні рани, екземі, гінгівіті, стоматиті. Іноді ЛВ можуть нагноюватись, що супроводжується підвищенням температури тіла.

Туберкульоз периферичних ЛВ обмежується шийною групою. Вакцинація БЦЖ може супроводжуватись реакцією пахвинного лімфовузла – бецежит. При десимінованому туберкульозі спостерігається генералізоване збільшення ЛВ.

Генералізованим збільшенням ЛВ характеризуються бруцельоз, токсоплазмоз, кандидомікоз, інфекційний мононуклеоз, хвороба «кошачої царапини», ретикулoгістіоцитоз.

 

Тема 20. Анатомо-фізіологічні особливості імунної системи, методика дослідження, семіотика уражень.

ОРГАНИ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

Кровотворення розпочинається на 2 – 3 тижні ембріогенезу в стінці жовточного мішка. Стовбурові клітини утворюються інтраваскулярно з клітин мезенхіми. В подальшому з кожної стовбурової клітини в процесі поділу утворюються дві клітини: диференційована клітина і клітина, яка залишається джерелом утворення наступних поколінь диференційованих клітин. Після редукції жовточного мішка, на 6 – 8 тижні внутрішньоутробного розвитку, функцію кровотворення перебирає печінка. Кровотворення в печінці продовжується до кінця ембріонального періоду. Перші лімфоцити, що мають фенотип природних NK-клітин, виявляються в печінці на 6 тижні гестації, а попередники Т- і В-лімфоцитів можна виявити на 7 – 8 тижні гестації.

З 12 тижня ембріонального розвитку починається кровотворення в кістковому мозку, яке залишається основним до кінця ембріонального періоду.

Закладка тимусу відбувається на 4 – 5 тижні внутрішньоутробного розвитку з зачатків третьої та четвертої зябрових дуг. З цих же зябрових дуг утворюються серце, паращитовидні залози, ротоглотка. Тому первинні імунодефіцити, зумовлені гіпоплазією тимусу, можуть поєднуватись з вродженими вадами серця, відсутністю паращитовидних залоз.

На 6 тижні розвитку з мезодерми, утворюються правий і лівий яремні лімфатичні мішки, трохи пізніше розвиваються підключкові лімфатичні мішки і грудна лімфатична протока. Лімфатичні вузли утворюються за ходом лімфатичних судин. Зовнішня стінка лімфатичної судини дає початок капсулі лімфатичного вузла, а просвіт судини перетворюється в крайовий синус.

Кровотворення в селезінці починається з 3 місяця і завершується до 5 місяця внутрішньоутробного розвитку.

Органи імунної системи поділяють на:

● центральні або первинні(антигеннезалежне утворення лімфоцитів).

● периферичні або вторинні(антигензалежне утворення лімфоцитів).

До центральних органів належить вилочкова залоза – тимус, і кістковий мозок. Вилочкова залоза є місцем утворення Т-лімфоцитів, а в кістковому мозку утворюються В-лімфоцити. У центральних органах імунної системи відбувається диференціація лімфоцитів, незалежна від антигену.

До периферичних органів імунної системи належать селезінка, лімфатичні вузли, мигдалики, лімфоїдна тканина, асоційована з слизовими кишківника, бронхолегеневої системи. У периферичних органах імунної системи здійснюється антигензалежна диференціація лімфоцитів (антиген - речовина, яка викликає імунну відповідь). Тому до моменту народження периферичні органи імунної системи ще практично не сформовані, оскільки не було контактів з антигенами. Периферичні органи імунної системи заселяються В- і Т-лімфоцитами, які виходять з центральних органів імунної системи. Кожна популяція лімфоцитів має в периферичних органах свої локуси (тимусзалежні – для Т-лімфоцитів і тимуснезалежні зони – для В-лімфоцитів).