ПРИРОДНЕ ВИГОДОВУВАННЯ НЕМОВЛЯТ

1. Актуальність теми

Перший рік життя дитини характеризується особливо швидкими темпами росту організму, що зумовлює високі потреби в надходженні основних харчових інгредієнтів, вітамінів та мінералів. Разом з тим шлунково-кишковий тракт у немовлят залишається морфологічно та функціонально незрілим. Відсутність можливості механічно подрібнити їжу, низька активність ферментних систем, недосконала моторика шлунково-кишкового тракту, недостатня імунологічна реактивність організму зумовлюють потребу в особливому годуванні дитини. Ідеальним продуктом, здатним забезпечити дитину перших місяців життя всім необхідним, а також створити належний захист від інфекцій, є материнське молоко. Лише дотримання правил успішного грудного вигодовування, правильний розрахунок об’єму їжі, грамотне введення страв прикорму в другому півріччі дасть змогу забезпечити гармонійний розвиток дитини протягом перших років життя та створити підґрунтя доброго здоров’я в майбутньому.

2. Конкретні цілі.

• Збирати анамнез вигодовування дитини грудного віку та оцінювати його.
• Розрахувати добовий об’єм їжі дитині, залежно від віку.
• Розрахувати необхідну кількість їжі на одне годування, залежно від віку немовляти.
• Складати одноденне меню для дитини грудного віку, що знаходиться на природному вигодовуванні.
• Оцінювати добовий раціон харчування дитини та провести його корекцію (при потребі).

 

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна фізіологія	Фізіологія травлення Фізіологія лактації Основи специфічної та неспецифічної реактивності
Біологічна хімія	Біологічна роль білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, їх обмін в організмі.
Догляд за хворими	Організація харчування дітей першого року життя. Техніка годування дитини грудьми, з пляшечки та з ложечки
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Послідовність збору анамнезу
Пропедевтика дитячих хвороб	Збір анамнезу в дитячому віці Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей

 

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема 1. Природне вигодовування немовлят

В грудному віці відбувається найбільш інтенсивне збільшення маси та довжини тіла, формування внутрішніх органів та систем, становлення імунологічного статусу. Повноцінність цих процесів може бути забезпечена лише надходженням всіх основних харчових інгредієнтів і додаткових елементів з продуктами харчування. Однак, через морфо-функціональну незрілість травного тракту, високі потреби дітей перших місяців життя можуть бути задоволені лише єдиним видом їжі – грудним молоком, або його замінником.

Нераціональне вигодовування на першому році життя може призвести до наступних наслідків:

• Гіпотрофія (недостатня динаміка маси тіла та росту)

• Відставання в нервово-психічному розвитку

• Дефіцитна анемія

• Рахіт (порушення розвитку опорно-рухового апарату, зубів)

• Недостатній рівень імунологічного захисту (часті інфекційні захворювання, особливо з боку ШКТ та дихальних шляхів)

• Часті алергічні захворювання

• Високий ризик розвитку метаболічного синдрому (ожиріння, ЦД ІІ типу, гіпертонія) в дорослому віці

Єдиним ідеальним продуктом харчування для забезпечення гармонійного розвитку дитини перших 6-ти місяців життя є материнське молоко. Воно містить не тільки всі необхідні поживні речовини в ідеально збалансованому співвідношенні, але й комплекс захисних факторів та біологічно активних речовин.

Природнім називається таке вигодовування, коли дитина на першому році життя отримує тільки материнське молоко і не отримує штучної суміші.Природне вигодовування передбачає проведення корекції дефіциту вітамінів, мінералів та основних харчових інгредієнтів шляхом введення страв прикорму в другому півріччі життя (дитина віком до 6-ти місяців повинна отримувати тільки грудне молоко, немає фізіологічної потреби у введенні в її раціон додаткової рідини у вигляді води, чаїв, соків, відварів та інших харчових продуктів).

Природне вигодовування має цілий ряд переваг як для здоров’я матері та дитини, так і з соціальної точки зору:

· Завдяки оптимальному вмісту білків, жирів, вуглеводів, вітамінів та мінеральних речовин, природне вигодовування забезпечує належний фізичний та психомоторний розвиток дитини, попереджує надмірне метаболічне навантаження на незрілі органи дитини, зокрема травну систему та нирки.

· Вміст активних імуноглобулінів та факторів неспецифічного захисту в грудному молоці зумовлює меншу частоту виникнення діареї та респіраторних інфекцій у дітей, які вигодовуються природно.

· Генетична спорідненість материнського молока до організму дитини значно знижує ризик розвитку алергічних захворювань.

· При природному вигодовуванні створюється тісний психоемоційний контакт між матір’ю та дитиною, який утримується протягом багатьох років.

· Оскільки грудне молоко завжди тепле та не містить патогенних мікроорганізмів, воно не вимагає затрат часу для його приготування.

· Природне вигодовування – це найбільш економний тип вигодовування для сімейного бюджету.

· Годування дитини грудьми має суттєве значення для здоров’я жінки, оскільки воно зменшує частоту післяпологових ускладнень, а також ризик розвитку злоякісних захворювань молочної залози, яйників та матки у майбутньому.

Склад материнського молока протягом періоду лактації змінюється (табл. 1). Розрізняють:

· Молозиво – секретується наприкінці вагітності і перші дні після народження (густа рідина жовтого кольору з особливо високим вмістом білка та факторів захисту).

· Перехідне молоко – з 4го-5го дня.

· Зріле молоко – з 2го-3го тижня.

Табл. 1. Склад жіночого та коров’ячого молока.

Вид молока	Інгредієнти, г/100мл	Ккал/100мл
білки	жири	вуглеводи
Жіноче молоко	Молозиво	7-5	2,0	4,5
Перехідне	2,5	3,2	5,5-6,6	60-80
Зріле	1,1-1,5	3,5-4,5		65-70
Коров’яче	2,8-3,5	3,2-3,5	4,5-4,8	60-65

Особливості білків грудного молока. Вміст білків в зрілому грудному молоці в 2-3 рази менший ніж в коров’ячому молоці. Основним білковим компонентом є сироваткові білки – альбуміни і глобуліни. Ці білкові фракції легко засвоюються і є спорідненими генетично до організму дитини, тому можуть всмоктуватися в практично незміненому вигляді і не викликають у дитини алергічних реакцій. Переважають в материнському молоці дрібнодисперсні фракції білків (на відміну від коров’ячого молока, в якому переважає грубодисперсний казеїноген). Співвідношення сироваткові білки/казеїноген в жіночому молоці 60/40 (в коров’ячому молоці – 20/80). Казеїноген під впливом шлункового соку звурджується і перетворюється в пластівці казеїну. Розмір молекули казеїну грудного молока – 30 ммкм, коров’ячого молока – 102 ммкм. Казеїн грудного молока легше засвоюється, більшою є поверхня дії шлункового соку.

До білкових сполук відносять також ряд біологічно активних речовин (імуноглобуліни (особливо важливе значення має наявність секреторної фракції Ig A), ферменти (трипсин, ліпаза, амілаза). Важливо, що грудне молоко містить всі незамінні амінокислоти в необхідному співвідношенні. В той же час загальна кількість амінокислот в коров’ячому молоці в 3 рази більша, що створює надмірне навантаження на шлунково-кишковий тракт, та сечовидільну систему. Переважають в грудному молоці ароматичні амінокислоти. Серед амінокислот материнського молока особливе значення має таурин. Таурин – сірковмісна амінокислота, яка синтезується в дорослому організмі з метіоніну і цистеїну. Таурин відіграє важливу роль в процесах психомоторного розвитку, дозрівання органів чуттів, ендокринної системи. Він сприяє засвоюванню жирів, формуванню сітківки ока, нервової тканини, наднирників, епіфізу, гіпофізу, слухового нерва; стабілізує клітинні мембрани; підвищує фагоцитарну активність нейтрофілів. Триптофанназивають лімітуючою амінокислотою, оскільки її особливо мало в коров’ячому молоці. Перетворюючись в організмі на серотонін, триптофан відповідає за нервово-поведінкові аспекти – апетит, відчуття насичення, настрій, болевучутливість, ритми сну-активності.

Надлишок білка, який виникає при годуванні дитини штучними сумішами спричиняє ряд небажаних наслідків: збільшується навантаження на органи травлення, печінку та нирки; посилюється ріст в кишківнику бактерій протеолітиків, що веде до збільшення кількості продуктів неповного розщеплення білків (індол, скатол), які знижують перистальтику, приводять до виникнення кишкової коліки, метеоризму, закрепу; порушується травлення та всмоктування; підвищується ризик розвитку метаболічного ацидозу; стимулється секреція інсуліну і підвищується ризик розвитку метаболічного синдрому (цукрового діабету, ожиріння, артеріальної гіпертензії) в дорослому віці.

Особливості жирів грудного молока.Жири є життєво необхідними для нормального росту і розвитку дитини. Вони є джерелом не лише енергії, але й незамінних жирних кислот, жиророзчинних вітамінів та гормонів. Кількісний вміст жирів в грудному та коров'ячому молоці приблизно однаковий - 3,5-4,5 г/100 мл. 98% жирів материнського молока складають тригліцериди. Грудне молоко характеризується також низьким вмістом насичених жирних кислот, здатних подразнювати ШКТ і викликати його функціональні розлади, та високим вмістом ненасичених (есенційних) жирних кислот. Особливе значення мають довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти з 20-ма та 22-ма атомами вуглецю, які є похідними лінолевої та α-ліноленової жирних кислот. Саме вони є необхідними компонентами фосфоліпідів клітинних мембран, зокрема центральної нервової системи та фоторецепторів сітківки ока. Вони також виступають в якості попередників для синтезу лейкозаноїдів. Основне значення серед них мають арахідонова та докозагексаєнова кислоти. Арахідонова кислота наявна в мембранах нервової тканини, сприяє мієлінізації нервового волокна, забезпечує швидкість передачі нервового імпульсу, бере участь у формуванні психомоторного розвитку. Основна кількість докозагексаєнової кислоти сконцентрована в фоторецепторах сітківки ока (50% всіх жирних кислот мембран паличок). Вона складає також 60% всіх жирних кислот основних фосфоліпідів кори головного мозку, впливає на проникність мембран, трансмембранний транспорт іонів. Жири грудного молока мають високий ступінь дисперсності. Крім того, грудне молоко містить ліпазу, яка допомагає травленню жирів.

Особливості вуглеводів грудного молока. Вуглеводів в грудному молоці міститься 7,0 г/100 мл (більше ніж в коров’ячому молоці). 90 % складає β-лактоза (коров’яче молоко містить α-лактозу). Особливістю β-лактози є те, що вона повільно всмоктується в тонкому кишківнику, доходить до товстого кишківника де виявляє біфідогенні властивості. α-Лактоза швидко засвоюється в тонкому кишківнику і тому біфідогенних властивостей не виявляє. Грудне молоко є також важливим джерелом олігосахаридів, складних цукрів, які включають D-глюкозу, D-галактозу, L-фукозу, N-ацетилглюкозамін і N-ацетилнейроамінову кислоту (сіалову кислоту). Сьогодні відомо понад 100 сполук цієї групи вуглеводів. Олігосахариди складають 27% всіх вуглеводів молозива. Потім їх вміст поступово зменшується до 19% на 30-й день лактації і 15-16% на 60-й день. Добре відома властивість олігосахаридів, які містять N-ацетилглюкозамін, стимулювати ріст біфідобактерій в кишківнику. Крім цього, олігосахариди грудного молока виступають в ролі аналогів рецепторів (олігосахаридних фрагментів гліколіпідів та глікопротеїнів) з якими зв’язуються ентеропатогени та їх токсини. Завдяки такій конкурентній взаємодії пригнічується процес адгезії патогенної мікрофлори в кишківнику. Вивчається можлива роль олігосахаридів грудного молока як джерела вкрай необхідної для правильного розвитку дитини сіалової кислоти.

Вітамінний склад грудного молока. Вміст вітамінів в грудному молоці залежить від пори року та вітамінного складу їжі матері. Жиророзчинних вітамінів (А, D, E) більше ніж в коров’ячому. Значно вища активність вітаміну D (в 10000 разів вища активності чистого вітаміну D3). Вміст водорозчинних вітамінів забезпечується повноцінним харчуванням матері. В коров’ячому молоці спостерігається дещо вищий вміст тіаміну, рибофлавіну, пантотенової кислоти, біотину, ціанокобаламіну, однак вони тратять активність в процесі термічної обробки.

Мінеральний склад грудного молока.Загальна кількість мінеральних солей в грудному молоці менша, що визначає нищу осмолярність молока і створює менше навантаження на нирки. В грудному молоці наявне ідеальне співвідношення між кальцієм і фосфором – 2:1,що забезпечує добре всмоктування кальцію (надмір фосфору в коров’ячому молоці приводить до поганого всмоктування кальцію) і сприяє росту і розвитку кісткової тканини дитини, попереджує розвиток рахіту, покращує засвоєння заліза та цинку; зменшує рН кишківника і сприяє росту біфідобактерій. Заліза в грудному молоці більше (1 мг/л), всмоктується воно краще – 50-70% (з коров’ячого молока лише 30%). Годування коров’ячим молоком основний фактор ризику розвитку залізодефіцитної анемії (кожен місяць вигодовування коров’ячим молоком збільшує ризик розвитку анемії на 39%). Грудне молоко містить також достатню кількість цинку, міді, селену, які впливають на ріст, покращують бар’єрні властивості шкіри і слизових оболонок, стимулюють продукцію лімфоцитів, мають антиоксидантні та імунопротекторні властивості.

Грудне молоно містить також ряд біологічно активних речовин: активні ферменти (протеаза, трипсин, амілаза, ліпаза); гормони щитовидної залози, наднирників, гіпофізу, кишкового тракту; гормоноподібні речовини ( еритропоетин, простагландини); фактори специфічного та неспецифічного захисту (Ig A, Ig M, Ig G, лізоцим, макрофаги).

Основні правила успішного грудного вигодовування:

• Прикладання дитини до грудей протягом першої години життя при відсутності протипоказів.

• Цілодобове спільне перебування матері з дитиною.

• Правильне прикладання дитини до грудей матері.

• Грудне вигодовування за вимогою дитини в тому числі вночі.

• Не давати дитині до 6-ти місяців ніяких інших продуктів і рідини, за виключенням випадків, зумовлених медичними показами.

• Не використовувати соски, пустушки.

• Виключно грудне вигодовування до 6-ти місяців.

• Обов’язкове введення прикорму з 6-ти місяців.

• Продовження грудного вигодовування до 1-го року а при можливості і довше .

Режим годування дитини:перше годування дитини проводять через 15-30 хвилин після народження. Потім перші 2 місяці дитина їсть 7 разів на добу через кожні 3 години. З 2х до 4х-5ти місяців – 6 разів на добу. З моменту введення прикорму – 5 разів на добу. Однак, найраціональнішим вважається вільне вигодовування – дитина їсть коли захоче і скільки захоче, в тому числі вночі.

Потреба дитини в основних харчових інгредієнтах.

Потреба в білках становить 2,0 – 2,5 г/кг/добу до введення прикорму, 2,5 – 3,0 г/кг/добу після введення прикорму. Потреба в жирах становить 6,0 – 6,5 г/кг/добу в першому півріччі життя, 5,5 – 6,0 г/кг/добу в другому півріччі життя. Потреба в вуглеводах становить – 12 – 14 г/кг/добу протягом всього року.

Способи розрахунку необхідного об’єму їжі. Для дитини у віці до 7-10 днів:

1) Метод Зайцевої – 2% маси при народженні х n (день життя);

2) Метод Фінкельштейна – 70хn (якщо маса при народженні менша ніж 3200); 80xn (якщо маса при народженні більша ніж 3200);

3) Метод Тура (розраховують об’єм їжі на одне годування) – 10хn (n – кількість днів життя);

4) Метод Роммеля10 мл молока на 100 г маси тіла на добу.

У віці після 2х тижнів:

1) “Об’ємний” метод. Добовий об’єм їжі розраховують залежно від віку та маси тіла дитини:

від 2х тижнів до 2х місяців – 1/5 маси

від 2х місяців до 4х місяців – 1/6 маси

від 4х місяців до 6ти місяців – 1/7 маси

від 6ти місяців до 9ти місяців – 1/8 маси

Добовий об'єм їжі на першому році життя не повинен перевищувати 1000 мл!

2) Калорійний метод. При розрахунку добового об’єму їжі беруть до уваги енергетичну потребу дитини та енергетичну цінність молока.

Потреба в енергії на кілограм маси є наступною:

І квартал – 120-125 ккал

ІІ квартал – 115-120 ккал

ІІІ квартал – 110-115 ккал

ІV квартал – 100-105 ккал

Енергетична цінність 1л грудного молока – 700 ккал

 

Тема 2. Природне вигодовування немовлят після введення прикорму.

Незважаючи на оптимальний склад грудного молока вже з кінця першого півріччя у дитини розвиваються дефіцити спочатку вітамінів і мінералів, а згодом і основних харчових інгредієнтів. З метою покриття цих дефіцитів з 6-ти місячного віку дієту дитини слід розширювати. Продукти харчування, які вводяться в доповнення до грудного молока (молочної суміші в разі штучного вогодовування) дитині першого року життя називаються прикормом. Вводячи прикорм ми не лише ліквідуємо дефіцит харчових інгредієнтів та енергії, але і поступово відлучаємо дитину від грудей, почергово замінюючи по одному годуванню грудьми. Слід зазначити, що терміни введення прикорму, а також почерговість введення страв повинні бути індивідуальними для кожної конкретної дитини. Годувати дитину виключно грудним молоком до 6-ти місяців можна лише за умови відсутності в неї клінічних ознак дефіцитного стану (гіпотрофії, залізодефіцитної анемії та ін.). В разі потреби прикорм слід ввести швидше, але не раніше 17-го і не пізніше 26-го тижня життя. Розширювати меню дитини потрібно за рахунок тих продуктів, які максимально компенсують наявний у неї дефіцит. До уваги слід брати також індивідуальні уподобання дитини.

Ознаки готовності дитини до введення прикорму:

• Тримає голову;

• Сидить практично без підтримки (в стільчику для годування);

• Відкриває рот, коли підносять ложку з їдою;

• Відвертається від ложки з їдою, коли не голодна;

• Закриває рот з ложкою в роті, тримає їжу в роті, а потім ковтає, а не виштовхує і не випльовує;

Правила введення прикорму:

• З моментом введення прикорму дитина переводиться на 5-ти разове харчування;

• Нова страва дається перед годуванням грудьми;

• Кількість страви поступово збільшується (від 15-20 мл до 150-180 мл протягом тижня);

• Протягом тижня одне годування грудьми повністю замінюється на страву прикорму, наступний тиждень потрібний для адаптації (нова страва не вводиться);

• Прикорм дають з ложечки;

• Страва прикорму повинна бути гомогенною;

• Рідку за консистенцією їжу поступово замінюють густою (привчають дитину до жування);

В якості першого прикорму обирають молочну кашу або овочеве пюре (залежно від маси тіла дитини).

Молочні каші - вводяться з 6-ти місяців; використовують рис, гречку, овес, кукурудзу (не рекомендована манна каша); після звикання дитини готують кашу зі змішаної крупи; кашу варять спочатку на вдвічі розведеному, а після звикання дитини, на цільному коров’ячому молоці; спочатку дається 5% каша, яка потім замінюється на 10%; до каші додають вершкове масло та трошки цукру.

Овочеве пюре - вводиться з 6-ти-7-ми місяців після молочної каші, або в якості першого прикорму у дітей з надмірною масою тіла; готується з картоплі, моркви, капусти, кабачків, гарбуза, буряка та ін.; вариться на воді або овочевому відварі; до страви не додають солі та спецій; додають 3-5г олії, а з 6-7 міс – вершкове масло; на початку готується рідшої консистенції суп, який потім поступово змінюється на густіше пюре; з 7-ми місяців до цієї страви додається м’ясо.

М’ясні страви - вводяться з 7-ми місяців; м’ясо додають до овочевого прикорму; слід обирати сорти м’яса, які легше засвоюються – курятину, яловичину, крільчатину (не рекомендована свинина); починають з дрібно перемеленого м’яса і поступово переходять до кусочків: 7 міс – м’ясний фарш, 10 міс – фрикадельки, 12 міс – парові котлети; об’єм зростає від 5-30 до 50-60г; не слід давати дитині смажені та копчені продукти, ковбасу, сосиски.

Кисломолочні продукти – з 8-ми місяців вводять перетертий сир (50г) з кефіром (молоком) (150г); до страви додають сухе печиво, сухарик.

Фруктові соки – дають з метою профілактики гіповітамінозу, рахіту, анемії; позитивного впливу на секреторну та моторну функцію ШКТ; вводять після 6ти місяців (доцільно сік давати дитині тоді, коли вона вже отримує інші страви прикорму); вводять поступово, починаючи з кількох крапель на день; необхідна кількість соку складає 10 х n (n – кількість місяців дитини), не більше 100 мл до 1-го року життя; сік дають між годуваннями грудьми, об’єм грудного молока не зменшують; готується сік ex tempore зі свіжих достиглих фруктів; починають з яблучного соку, потім дають вишневий, смородиновий, морквяний, сливовий, абрикосовий та ін.; не слід давати виноградний сік, оскільки він посилює процеси бродіння в кишківнику; не рекомендовані цитрусові соки, оскільки вони часто викликають алергічні реакції.

Фруктове пюре – бажано вводити після овочевого пюре (деяким дітям можуть не сподобатись на смак овочі, якщо вони звикли до солодких фруктів); починають з яблучного пюре; необхідна кількість складає 5 х n (n – кількість місяців життя); об’єм пюре враховується в добовому об’ємі їжі (об’єм іншої страви зменшується).

Яєчний жовток – є джерелом вітамінів, кальцію, заліза; вводиться з 7-ти місяців; дається через день; необхідна кількість становить в 7 місяців – 1/8-1/4, в 8 місяців – 1/4-1/2, в 9місяців – 1/2; 10-12 міс – 1/2-1.

Орієнтовна схема введення продуктів і страв прикорму при природному вигодовуванні дітей першого року життя.

Продукти і страви прикорму	Термін введення, місяці	Об’єм залежно від віку дитини
6 міс	7 міс	8 міс	9 міс	10-12 міс
Фруктовий (овочевий) сік, мл		30-50	50-70	50-70
Фруктове пюре, мл		40-50	50-70	50-70		90-100
Овочеве пюре, г		50-100
Молочна каша, г	6-7	50-100	100-150
Кисломолочні продукти, мл	8-9	-	-	50-100	100-150	150-200
Сир, г	6,5-7,5	5-25	10-30
Яєчний жовток, шт.	7,0-7,5	-	1/8-1/4	1/4-1/2	1/2	1/2-1
М’ясне пюре, г	6,5-7,0	5-30				50-60
Рибне пюре, г	8-10	-	-	10-20	30-50	50-60
Олія, г		1/2 ч.л.	1/2 ч.л.	1 ч.л.	1 ч.л.	1 ч.л.
Вершкове масло, г	6-7	1/2 ч.л.	1/2 ч.л.	1 ч.л.	1 ч.л.	1 ч.л.
Хліб пшеничний, г	8-9	-	-