Суждение Гиппократа — «врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах» — давно стало аксиоматичным в медицинской этике. История, с одной стороны, меняет обстоятельства, а с другой стороны, позволяет выявить среди них устойчивые и повторяющиеся. Одно их них — верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личной к нему антипатии.
Постоянные призывы к врачу быть справедливым и гуманным по отношению к больному воспроизводят неменяющуюся реальность неравенства между здоровым и больным человеком. Основание этого неравенства предельно ясно удалось выразить Ф.Ницше: «Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер... должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении — не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту... высший интерес жизни... требуют беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни...» 312.
В этом суждении Ницше обостряет известный карамазовский вопрос «как можно любить своих ближних?» вопросом «как можно любить больных?» Ответ на этот вопрос приобретает особое значение в связи с распространенной и принятой многими медиками этической позицией: «Быть настоящим врачом — значит уметь любить больного» 313.
«Уметь любить больного», и прежде всего быть к нему справедливым, во-первых, может быть дано человеку, т. е. «имеет свой глубокий корень в нашей природе». Во-вторых, может быть задано человеку долгом, т. е. сформировано воспитанием, обучением, образованием, опытом профессиональной работы.
Рассмотрим эти две позиции.
О справедливости, как естествен ном свойстве человеческой природы, свидетельствует евангельская притча о самаритянине (Лк. 10, 25-37). Согласно этой притче, израненному человеку не пришли на помощь ни проходящий мимо священник, ни левит. Самаритянин же сжалился, перевязал ему раны, позаботился о нем. По мнению профессора общественного здравоохранения и медицины В. Мак-Дермота (Корнелльский университет, Нью-Йорк, США), врач — это самаритянин, человек, готовый помочь другому в несчастье 314.
Трактовка американского профессора указывает на высоту духовного предназначения врача. Образ самаритянина напоминает о том принципиальном отличии в отношении к страдающим больным людям, которым непременно должен обладать врач-профессионал. Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же политических, национальных и других пристрастий. Самаритянин помог иудею, хотя мог бы сказать, зачем помогать тем, кто нас презирает? Но в страждущем он увидел не чужого и чуждого человека или противника, но, прежде всего человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию медицинской помощи в различных обстоятельствах. Самаритянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел и посочувствовал, но и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, «перевязал ему раны». В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самаритянин лишил себя того, в чем нуждался ближний, — «всадив его на свой скот», и сам шел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца. Самаритянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о человеке до его полного выздоровления.
«Самаритянство» символизирует природную, естественную склонность и способность человека к помощи другому человеку.
Вл. Соловьев непосредственно связывает один из смыслов справедливости с ее естественно-психологическим основанием. « ...Справедливость (aeguitas — равенство) соответствует основному принципу альтруизма, требующему признать равно за всеми другими право на жизнь и благополучие, какое признается каждым за самим собою. И в этом смысле справедливость не есть какая-нибудь особенная добродетель, а только логическое объективное выражение того самого нравственного начала, которое субъективно, или психологически, выражается в основном чувстве жалости (сострадания, симпатии)». При этом Вл. Соловьев различает «степени альтруизма (или нравственного отношения к подобным нам существам)» . Первая — «никого не обижать», вторая же — «всем помогать» и означает справедливость как милосердие 315.
В профессиональной врачебной этике эта «степень альтруизма», глубоко соответствующая человеческому бытию, превращается из субъективной склонности в объективное моральное основание врачевания, т. е. в то, что соответствует и способствует реализации исходной и конечной цели врачевания — исцелению человека. Так, справедливость становится одним из основных принципов врачебной этики. Врач не только может быть склонен к этому принципу, но он должен уметь предпочесть его всем другим соображениям и обстоятельствам, суждениям. Медицина располагает конкретным знанием, которое может послужить средством достижения различных целей. Иллюстрируя данную ситуацию, Кант в свое время приводил следующий пример: «Предписания для врача, чтобы основательно вылечить пациента, и для отравителя, чтобы его наверняка убить, равноценны» 316. Интересно, что этот кантовский пример в 1981 году был реализован судом штата Оклахома (США), которым было принято решение о введении нового метода исполнения смертного приговора путем внутривенной инъекции смертельной дозы лекарства. Всемирная Медицинская Ассамблея была вынуждена принять и распространить Пресс-релиз, в котором четко определяются функции врача в обществе: « ...Ни один врач не должен быть привлечен к участию в казни... Медицинская практика не подразумевает осуществление функций палача» и должна последовательно соответствовать цели врачевания — «врачи призваны сохранять жизнь»317 .
Согласно второй позиции, «умение любить больного» складывается не только из компоненты «самаритянства». Значительную роль в этом умении играет и «компонент кантианства», который состоит в способности врача, опираясь на разум и волю (собственно «практический разум»), поступать согласно нравственным принципам и целям, т. е. соответственно профессиональному долгу.
Цели и принципы врачебного морального сознания сформированы в ходе исторической практики врачевания, в результате выявления фундаментальных потребностей человеческого общества, и противостоят в форме специальной профессиональной морали многообразию частных, ситуативных интересов, практических целей, сиюминутных задач, планов, стремлений. «Компонента кантианства», присущая профессиональной медицинской морали, состоит в том, что «модус долженствования» (в нашем случае — верность принципу справедливости) преобладает над ситуативно-практическими интересами.
Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встречающийся перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать почку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Конечно, право на здоровье и жизнь — это гражданские права, которыми обладает любой человек, независимо от возраста, материального положения и т. п. Но вновь и вновь с неумолимым постоянством встает вопрос о социально-практической целесообразности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничивающей права человека в распределении органов для пересадки?
Вопрос о социально-практической целесообразности ограничительных мероприятий становится с каждым годом актуальнее в связи с устойчивой демографической тенденцией постарения населения. Так, например, согласно данным социомедицинского исследования, проведенного ВОЗ, «Престарелых в одиннадцати странах» между 1950 и 1970 годами, количество европейцев, достигших 60 лет, увеличилось более чем на 30%. Представители ВОЗ ожидают, что между 1980 и 2000 годами количество людей в этой возрастной группе увеличится в Европе на 35%, что же касается людей очень старых (т.е. 80-летних и старше), то относительный процент роста в этой группе еще более динамичен. «Все это ставит население Европы, — делают вывод специалисты, — перед различными социальными проблемами не только в области охраны здоровья, но и в сфере экономической и в ряде других областей общественной жизни»318 . В то же время в современной социологии все чаще используется термин «социальные паразиты», фиксирующий те слои населения, которые не входят в пирамиду профессий — это старики, школьники, домохозяйки. Д.Джори констатирует распространение такой оценки в итальянской социологии 319. Под влиянием таких исследований для многих практически целесообразной и оправданной будет выглядеть своеобразная медицинская коррекция (например, на уровне распределения дефицитных ресурсов здравоохранения) названных демографических процессов. Возможно ли рассматривать данную социально-прагматическую целесообразность как основание нового морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения? Во-первых, вряд ли это правило будет новым. В истории человечества уже существовали народы, которые на основании той или иной целесообразности убивали своих стариков. Во-вторых, как свидетельствует сюжетная линия романа Ф. Достоевского «Преступление и наказание», отношение «практического интереса» героя к «глупой, бессмысленной, ничтожной, злой, больной старушонке» тысячью нитей связано с современной культурой, обнаруживая это в «цене» и последствиях подобного «практического интереса».
Помимо стариков к категории наименее «социально значимых» пациентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией (так называемые «неперспективные больные»). В «Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов» констатируется, что «существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел:
— заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;
— лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;
— бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;
— детей, украденных с этой целью»320 .
Можно ли считать морально оправданным использование этих категорий людей в качестве потенциальных доноров для пересадки, или в качестве испытуемых различных лекарственных средств и терапевтических методик? Ситуационно-практические интересы подобного использования и различных испытаний чрезвычайно значимы для врача-исследователя, и практика, и шансы получения «ожидаемых человечеством» результатов — велики при наличии такого «экспериментально го материала».
Врач должен понимать, что для него опасность стать исполнителем этих «интересов» так же велика, как и постоянно сопровождающая врача опасность заразиться инфекционной болезнью. Традиционным средством профилактической защиты от этой «болезни» является ориентация на принцип справедливости. История культуры располагает рядом конкретных формулировок принципа справедливости, который непосредственно связан с «золотым правилом нравственности», уходящим своими корнями глубоко в историю — к V-IV вв. до н. э.321. Среди них новозаветная максима, которая призывает «не делать другим того, чего себе не хотите» (Деян. 15, 28-29). В Новое время классической формулировкой принципа справедливости становится кантовский категорический императив: «...Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом» 322. Именно Кант признает добродетель справедливости выше всех других добродетелей всюду, где возникает ситуация неравных отношений между людьми.
Действительно, принцип справедливости имеет особое значение в регулировании деятельности людей, обличенных властью над другими людьми. Известно, что во многих странах врачи были непосредственно причастны к деятельности «машины обработки» заключенных, не только присутствуя при допросах, но и разрабатывая методику пыток с целью наиболее «эффективного» воздействия на них. Например, в военных школах Уругвая врачи преподавали методы реанимации заключенных после пыток. Известна и такая форма соучастия врача в пытках как обследование заключенного с целью определения возможности продолжения пыток. Современным медицинским средством подавления сопротивления человека и способом получения информации стало применение психотропных средств — так называемой «сыворотки правды».
Рост злоупотреблений медицинской помощью и «исследовательскими средствами» становится социальным пространством для проявления и утверждения моральных оснований врачевания. Врач, который вовлекается в описанные отношения между людьми, выступает как независимая третейская сторона. В этом качестве он наделяется обществом в лице общественных международных и национальных организаций (например, Всемирной Медицинской Ассоциацией) особыми правами и полномочиями. Это право регистрации фактов пыток и превращения этих фактов в достояние административно ответственных лиц, общественности, международного сообщества. В 1975 году Всемирная Медицинская Ассоциация принимает «Декларацию», содержащую «рекомендации по позициям врачей относительно пыток, наказаний и других мучений, а также негуманного или унизительного лечения в связи с арестом или содержанием в местах заключения» 323.
Особенностью «Этического кодекса российского врача», принятого Ассоциацией врачей России (Москва, 1994), является то, что справедливое отношение к пациенту превращается в одну из основных моральных обязанностей врача. В статье 5-й «Врач обязан быть свободным» говорится: «Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т. п., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него — прибегать к юридической и общественной защите» 324.
В этих документах идея справедливости приобретает легальную форму. И это свидетельствует, что «если справедливость предписывает благотворение или требует быть милосердным (у варваров по отношению к некоторым, а с прогрессом нравственности — по отношению ко всем), то ясно, что такая справедливость не есть особая добродетель, отдельная от милосердия, а лишь прямое выражение общего нравственного принципа альтруизма, имеющего различные степени и формы своего применения, но всегда заключающего в себе идею справедливости» 325.