Одной из очень важных проблем биоэтики является также проблема «человек–медицина». Она включает, например, такие вопросы, как целесообразность поддержания жизни смертельно больного человека, допустимость использования человеком его «права на смерть», проведение научных экспериментов над животными и людьми, наконец, целесообразность применения генетики для клонирования (копирования) животных и людей.
Формирование биоэтики обусловлено грандиозными изменениями в технологическом оснащении современной медицины, огромными сдвигами в медикоклинической практике, которые стали возможными благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появлению оборудования для поддержания жизни пациента и накоплению соответствующих практических и теоретических знаний.
Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом и родственниками больных. Существуют ли пределы оказания медицинской помощи в поддержании жизни смертельно больного человека и каковы они? С какого момента следует отсчитывать наступление смерти? Допустимы ли аборты? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Вот лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также перед широкой общественностью при современном уровне развития медицинской науки.
Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга и использование медицинских технологий в военных целях. В каждом конкретном случае основную роль при решении той или иной проблемы будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.
Среди прав пациента первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия.
Первый элемент включает в себя понятия «добровольности» и «компетентности». Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о характере и целях предлагаемого ему лечения, связанном с ним существующем риске, возможных данному виду лечения альтернативах.
С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как средству для достижения другой цели, пусть даже им является здоровье.
Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. Но одновременно с этим встает вопрос: «Как (в каком объеме) информировать пациента?» В последнее время наибольшее внимание уделяется «субъективному стандарту» информирования, требующему, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.
С точки зрения этики «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. Добровольное согласие – принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.
Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Основополагающий и самый главный элемент компетентности – лицо компетентно, если оно может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.
Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии. Существует две основные модели информированного согласия: событийная и процессуальная.
В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача представляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Анализируя полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям.
В противоположность событийной процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь осуществляется в несколько стадий.
В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины.
Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике при оказании психиатрической помощи. Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине.
Представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях.
Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализации: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т.д.
Система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип – оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей, получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при «включенном счетчике времени», при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Что касается вопроса применения стеснения («камзола»), то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы лекарственных препаратов.
Если теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других проблемных ситуаций отечественным медикам и юристам еще только предстоит, то можно заключить: идеология защиты гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.