Января 1994 г.

( число месяц год

426006, Российская Федерация, Удмуртская респ., гор. Ижевск, ул. Баранова, индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт

д. 58, кв. 165, +73412548522, +79522393647, aigul89aigul93@mail.ru улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный),

адрес электронной почты)

6. Гражданство ______РФ_______________. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно _____________-_____________

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина

Российской Федерации:

серия ____________________ номер __________ Выдан " " _______________ года

___________________________________________________________________________

(указать кем выдан)

8. Цель получения паспорта _для временных выездов за границу _

(для временных выездов за границу,

___________________________________________________________________________

для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного,

---------

утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к

сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,

отнесенным к государственной тайне? ________________нет _______________

___________________________________________________________________________

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду

за границу?

_______________________________нет_________________________________________

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на

альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)?

__________________________________-________________________________________

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в

качестве обвиняемого? __________________нет________________________________

___________________________________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

___________________________нет_____________________________________________

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской

Федерации, в возрасте до 14 лет.

 

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения

 

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

 

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет

(включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

 

Месяц и год	Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части
поступ- ления	уволь- нения
		Муниципальное бюджетное образовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа №89 с углубленным изучением отдельных предметов»	Ижевск, Заречное шоссе, 37
		Северо-Западный Медицинский Университет им. И. И. Мечникова, медико-профилактический факультет	Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

 

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и

трудовой книжкой.

 

"__" _____________ 20__ года __________________________________________

(подпись, фамилия руководителя или

начальника кадрового аппарата предприятия,

учреждения, организации, телефон)

 

М.П. Приложение на "__" л.

 

16. Имею паспорт (заграничный) серии _______ номер ______________, выданный

 

"__" _________________ 20__ года __________________________________________

(кем выдан)

 

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ

ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

 

"__" ________________ 20__ года __________________ (подпись заявителя)

 

Дата приема документов "__" _____________ 20__ года

 

Регистрационный номер ________________________________

 

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________

 

Выдан паспорт серии _________ номер ________________________

 

Паспорт получил _____________________ (подпись заявителя)

 

"__" _______________ 20__ года (дата его выдачи)