Шкала УСФ-1

(краткий вариант опросника для скрининговых исследований)

Фамилия И.О. _____________________________________ Возраст ________ Пол ______

Образование и род занятий ________________________________________ Дата _________

Инструкция. Шкала УСФ – краткий медико-социологический опросник, предназначенный для массовых обследований и компьютерной обработки.

Поставьте, пожалуйста, против каждого из приведённых ниже утверждений Вашу оценку удовлетворённости тем или иным обстоятельством Вашей жизни по 5-балльной системе, где: 1 – полная удовлетворённость;

2 – скорее удовлетворённость;

3 – трудно сказать;

4 – скорее неудовлетворённость;

5 – полная неудовлетворённость.

При желании заполнение опросника может быть анонимным.

Примечание: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________