П.І.Б. вагітної _________________________________________________
Вік __________________________________________________________
Перебуває на диспансерному обліку ______________________________
Місце роботи, професія _________________________________________
П.І.Б. чоловіка _________________________________________________
Вік ___________________________________________________________
Перебуває на диспансерному обліку _______________________________
Місце роботи, професія __________________________________________
Місце проживання ______________________________________________
Чи реєстрований шлюб, який за рахунком ___________________________
Термін вагітності ________________________________________________
Яка вагітність ___________________________________________________
Перебуває на обліку в жіночій консультації __________________________
Чим закінчилася попередня вагітність _______________________________
Скільки осіб мешкає у квартирі _____________________________________
Наявність хронічних захворювань у членів сім’ї _______________________
Передбачуваний термін пологів _____________________________________
Поради:
v Профілактика алергійних захворювань у новонародженого.
v Раціональне харчування вагітної.
v Профілактика гнійно-септичних захворювань.
v Профілактика інфекційних захворювань у вагітної.