Дата ________________ дитині _______________ днів ___________________
Дані про проведення вагітності _______________________________________
Перебіг даної вагітності _____________________________________________
Спадковість _______________________________________________________
Характеристика пологової діяльності __________________________________
__________________________________________________________________
Стан дитини при народженні _________________________________________
Оцінка за шкалою Апгар _____________________________________________
У перші дні життя __________________________________________________
Сумісні з нормою стани новонародженої дитини ________________________
__________________________________________________________________
Залишок пупкового канатика відпав ___________________________________
Стан пупкової ранки ________________________________________________
Вигодовування в пологовому будинку _________________________________
Характеристика лактації матері _______________________________________
Проведення щеплення проти туберкульозу (дата, доза, серія) ______________
__________________________________________________________________
Діагноз, установлений у пологовому будинку ___________________________
Лікування, якщо було проведене ______________________________________
Дані огляду на день патронажу (огляд систем та органів, оцінка неврологічного статусу, стану пупкової ранки, БЦЖ-щеплення) __________________________________________________________________
Діагноз ___________________________________________________________
Група здоров’я _____________________________________________________
Рекомендації для дитини ____________________________________________
Рекомендації для матері _____________________________________________
Лікар ______________________ Медична сестра ________________________