Лечение

Лечение комбинированное: лучевое и хирургическое. Операция состоит из резекции или вычленения половины (всей) нижней челюсти вместе с пораженными мягкими тканями. Метастазы удаляются по общим правилам, как при раке языка и губы.

До операции необходимо изготовить фиксирующий аппарат (шину М. М. Ванкевич или А. И. Степанова, аппарат А. И. Бетельмана и т. д.).

Касаясь объема операции на челюсти, следует подчеркнуть наше согласие с мнением Б. Д. Кабакова в том, что даже при самых поверхностных поражениях раковой опухолью участков альвеолярного отростка показана сквозная резекция нижней челюсти, отступя от патологического очага.

При локализации опухоли в области средней трети бокового отдела челюсти резекцию следует осуществлять от подбородка до нижнечелюстного отверстия; если вовлечен и угол челюсти, нужно производить половинное вычленение вместе с надкостницей, предпосылая этому иссечение лимфатического аппарата шеи с прилежащей к нему клетчаткой (операция типа Крайля или Банаха).

Указанный радикализм в значительной мере определяется эффективным обезболиванием, которое обеспечивается в полной мере при эндотра-хеальном эфирно-кислородном наркозе. Если наркоз не может быть применен, следует произвести операцию под местной анестезией, применяя обязательную медикаментозную подготовку, например, по схеме № 1 Ю. И. Вернадского (если нет противопоказаний к применению аминазина).

Резекцию челюсти необходимо сочетать с одномоментной остеопластикой (аутоостео- или гомопластика лиофилизированным трансплантатом). Однако вопрос о первичной костной пластике после резекции должен решаться с учетом тяжести операции и общего состояния больного и облученных мягких тканей, возможности прочной иммобилизации пересаженного трансплантата и т. д.

 

Классификация резекций нижней челюсти (по М. В. Мухину)

Резекция без нарушения непрерывности челюсти Резекция с нарушением непрерывности челюсти
без вычленения в височно-нижне-челюстном суставе с вычленением в височно-нижне-челюстном суставе
Резекция наружной компактной пластинки челюсти (при кистах, остеобластокластомах и т. п.) Резекция в области подбородочного отдела челюсти Резекция суставного отростка
Резекция альвеолярного отростка (иногда с прилегающим участком тела челюсти) Резекция в области тела челюсти Резекция ветви челюсти
Резекция нижнего края челюсти Резекция всего тела челюсти от угла до угла Резекция части тела и ветви челюсти
Резекция в области угла, резекция переднего края ветви, резекция заднего края ветви Половинное вычленение челюсти
Резекция венечного отростка Резекция тела и части ветви челюсти Полное вычленение челюсти

 

 

Собственно операция по резекции нижней челюсти.

Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом.
Техника операции (рис. 95). Положение больного — на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по средней линии до кости. Отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и по заднему краю ветви на 3—5 см выше угла челюсти. При необходимости удаления регионарных лимфатических узлов разрез от подбородка продолжают не по краю нижней челюсти, а по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку. Для подхода к глубоким шейным лимфатическим узлам делают добавочный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus с пересечением у подъязычной кости заднего брюшка т. digastricus и m. stylohyoideus. Удаляют подчелюстную слюнную железу с расположенными в ее ложе лимфатическими узлами, лучше единым блоком с частью нижней челюсти. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. На уровне предполагаемого пересечения кости удаляют зуб или используют участок челюсти без зуба. С внутренней стороны
Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-челюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь челюсти проводят пилу Джигли. Нижнюю челюсть перепиливают по средней линии и отводят кнаружи, после чего скальпелем или ножницами Купера рассекают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти до венечного отростка.
выше for. mandibulare, так как раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь нижней челюсти. Поэтому нужно ножницами отсечь m. pterygoideus medialis и дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересечь сосудисто-нервный пучок. Кровоточащую нижнюю альвеолярную артерию перевязывают.
Кусачками Листона или ножницами Купера отделяют венечный отросток. Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь удаляемого участка челюсти. Во избежание ранения челюстной артерии m. pterygoideus lateralis перерезают непосредственно у суставного отростка. Осторожно вывихивают челюсть из сустава, стараясь изъять весь блок удаляемых тканей одновременно. Обнаженные концы кости закрывают мягкими тканями, накладывая кетгутовые швы. Операцию заканчивают, подшивая кетгутовыми швами слизистую оболочку полости рта к слизистой оболочке щеки. На кожную рану накладывают швы. При удалении подбородочной области для предупреждения западения языка лигатуру, которой он прошивается, вытягивают вперед и укрепляют к повязке или шине. Предупреждая образование гематомы, в область удаленной челюсти и подчелюстное пространство вводят на 1—2 дня марлевые турунды. Для устранения смещения сохранившихся участков кости применяют различные шины.
При удалении доброкачественных опухолей не рассекают нижнюю губу по средней линии, а делают окаймляющий угол нижней челюсти разрез по нижней границе подчелюстного треугольника во избежание повреждения ramus marginalis mandibularis лицевого нерва. Участок челюсти, подлежащий удалению, иссекают поднадкостнично. Удалять регионарные лимфатические узлы нет необходимости. Операцию можно заканчивать пересадкой костного трансплантата в зону образовавшегося дефекта нижней челюсти.

 

Рис. 95. Этапы резекции нижней челюсти.
А — принцип рассечения мягких тканей; Б — венечный отросток пересечен, тело челюсти перепиливается; В — челюсть отделена от прикрепляющихся к ней мышц; производится вычленение в суставе. 1 — линия распила тела челюсти; 2 — линия пересечения венечного отростка; 3 — m, mylohyoideus; 4 — m. digastricus; 5 — угол нижней челюсти; 6 — лоскут мягких тканей; 7 — костные щипцы; S — пересеченный венечный отросток; 9 — сустав нижней челюсти.