Любое острое отравление, как указывалось выше, сопровождается гипоксией одного или нескольких видов. Любая гипоксия сопровождается нарушением деятельности центральной нервной системы, которое может проявляться нарушениями и изменениями сознания, а также токсической энцефалопатией.
Изменения сознания проявляются интоксикационными психозами и характеризуются такими психотическими синдромами, как психосенсорный делирий (отравление ФОС), онероидный (отравление атропином, кокаином, опиатами, димедролом, циклодолом), эмоционально-гиперестетический с повышением чувствительности к свету, звуку (отравление этиленгликолем, тубазидом), различными устрашающими галлюцинациями и т.д. Интоксикационный психоз, в отличие от психических заболеваний, купируется достаточно быстро по мере ликвидации его причины
Нарушения сознания характеризуются той или иной степенью его угнетения.
Ряд ядов (психо- и нейротропные) вызывает первичное угнетение ЦНС, которое затем все равно приводит к развитию гипоксии вследствие нарушения внешнего дыхания.
Гипоксия всегда приводит к ацидозу ликвора и ткани мозга с развитием отека головного мозга, который усугубляет нарушение сознания, угнетение дыхательного центра, что в свою очередь усиливает гипоксию, и, таким образом, развивается порочный круг. Кроме того, гиповентиляция приводит к гиперкапнии (см. дальше), которая вызывает вазодилятацию, в том числе в головном мозге, что также способствует отеку мозга.
Существует множество классификаций нарушений сознания. Мы рассмотрим одну из наиболее удобных с клинической точки зрения. Эта классификация основана на степени сохранности контакта с больным, рефлексов и качестве реакции на боль (целенаправленной реакцией на боль называют способность больного стремиться избежать контакта с болевым раздражителем, нецеленаправленная характеризуется общей реакцией в виде двигательного, голосового возбуждения, гримасы страдания; больной не стремится избежать контакта с болевым раздражителем).
Оглушение — самый поверхностный уровень нарушения сознания. Он характеризуется сохранением всех рефлексов, целенаправленной реакцией на боль, возможен двусторонний вербальный (словесный) контакт с больным, однако контакт этот затруднен, замедлен, на вопросы больной отвечает после паузы, часто невпопад и неправильно. Возможна дезориентация в пространстве и времени. При глубоком оглушении возможность вербального контакта может быть резко ограниченной, но больной в состоянии выполнять простые команды.
Сопор характеризуется резким ограничением контакта с больным. Как правило, только при сильном раздражителе (например, громко произнесенное имя больного, болевой раздражитель) пациент открывает глаза. Вербальный контакт отсутствует. Рефлексы и целенаправленная реакция на боль сохранены.
Поверхностная (умеренная, неглубокая) кома. При этом уровне нарушения сознания контакт с пациентом отсутствует полностью. Обычно у таких больных зрачки узкие, хотя определенные яды могут вызывать и мидриаз, рефлексы (корнеальные, зрачковые, сухожильные, глотательный) и целенаправленная реакция на боль сохранены, нет атонии мышц мягкого неба, витальные функции компенсированы.
Глубокая кома. Для глубокой комы, кроме отсутствия контакта с больным характерно следующее: угнетение рефлексов, снижение мышечного тонуса, нецеленаправленность или отсутствие реакции на боль, появление патологических рефлексов (Бабинского и др.), угнетение дыхания и развитие острой недостаточности кровообращения, возможна гипотермия. В ряде случаев развивается состояние гиперрефлексии с судорожным синдромом, причиной которого может быть специфическое действие яда (тубазид, стрихнин), хотя чаще оно является результатом глубокой гипоксии.
Атоническая (запредельная) кома — необратимое состояние, которому присуще резкое угнетение всех функций организма, глубочайшая гипорефлексия вплоть до арефлексии, мышечная атония (отсюда название комы). Атоническая кома является результатом прижизненной гибели головного мозга.
Токсическая энцефалопатия — клинико-анатомическое понятие, объединяющее ряд длительно и тяжело протекающих психоневрологических расстройств. Часто наблюдается при хронических отравлениях соединениями тяжелых металлов, угарным газом, токсикоманиях.
Экзотоксические повреждения ЦНС (особенно при отравлениях наркотическими веществами) следует дифференцировать с первичными неврологическими расстройствами сознания вследствие черепно-мозговой травмы или острого нарушения мозгового кровообращения и с токсической энцефалопатией эндогенного происхождения (диабет, печеночная недостаточность и т.п.). При поступлении в токсикологический центр больного в состоянии комы особое внимание следует уделить осмотру головы с целью обнаружения возможных травматических повреждений и поиску очаговой неврологической симптоматики. Если последние обнаружены, обязательна консультация нейрохирурга и невропатолога.
Для черепно-мозговой травмы и нарушений мозгового кровообращения характерна очаговая симптоматика. При отравлениях активная детоксикация приводит к быстрой регрессии неврологической симптоматики. Если же, несмотря на проводимую терапию, коматозное состояние сохраняется более суток и нет тенденции к улучшению, следует заподозрить органическую внутричерепную патологию и провести необходимый полный комплекс диагностических мероприятий с привлечением невропатологов и нейрохирургов.