Усиление выведения ядов и их метаболитов через почки называют форсированным диурезом. Этот метод эффективен в отношении водорастворимых ядов, слабо связываемых белками крови.
Классическая методика форсированного диуреза включает в себя 3 фазы.
Первая фаза — водная нагрузка. За 1 час рекомендуют ввести 1…2 л водно-глюкозо-электролитных растворов и, при необходимости, декстранов. Естественно, первой фазе предшествует коррекция нарушений кровообращения, в первую очередь гиповолемии.
Вторая фаза — введение диуретиков.
Рекомендуются следующие диуретики.
Маннитол считается наилучшим осмодиуретиком. Распределяется только во внеклеточной жидкости, не метаболизируется, не реабсорбируется в канальцах почек. Вводится в виде 15…20 % раствора в дозе 1,0…1,5 г/кг. Суточная доза — не более 180 г.
Трисамин одновременно является буферным препаратом, повышающим pH плазмы и мочи. При попадании под кожу вызывает некроз, при передозировке — гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится в виде 3,66 % раствора в дозе 1,5 г/кг·сут.
Мочевина — так называемый условный осмодиуретик. Распределяется во всех водных пространствах организма. Не метаболизируется. Нетоксичен. При высоких концентрациях вводимых растворов раздражает интиму вен. Вводится в виде 30 % раствора в дозе 1,0…1,5 г/кг. При почечной недостаточности введение мочевины не рекомендуется.
Фуросемид (лазикс) — сильный салуретик, действующий благодаря угнетению реабсорбции ионов Na+, Cl- и K+. Вводится в дозе 100…150 мг. При длительном применении вызывает серьезные электролитные нарушения, в том числе гипокалиемию.
Третья фаза — коррекция развившихся нарушений водно-электролитного баланса под лабораторным контролем.
Проводя форсированный диурез, следует стремится к тому, чтобы третья его фаза не потребовалась, то есть поддерживать нормальный электролитный состав плазмы на протяжении всей процедуры. В ряде случаев, когда яд не влияет на функции почек, у исходно здоровых лиц достаточно ограничиться первой фазой (водной нагрузкой), с которой здоровые почки и система кровообращения справятся без диуретиков.
С помощью форсированного диуреза достаточно эффективно выводятся водорастворимые яды, такие как барбитураты, морфин, ФОС, хинин, пахикарпин, дихлорэтан, соединения тяжелых металлов. В случаях, когда яд прочно связывается с белками и липидами крови (фенотиазины, лепонекс, либриум и др.), эффективность диуретической терапии значительно снижается.
При нарушении техники проведения форсированного диуреза могут развиваться гипергидратация или гипогидратация, гипокалиемия и гипохлоремия. Во избежание тромбофлебита растворы следует вводить в крупные вены (как правило, в верхнюю полую вену). Введение осмодиуретиков более 3 суток может привести к развитию осмотического нефроза и ОПН.
Форсированный диурез противопоказан при острой недостаточности кровообращения и нарушениях функций почек (олигурия, гиперазотемия — креатинин выше 221 мкмоль/л), поскольку при этих состояниях значительно снижается объем фильтрации. По этой же причине метод должен с осторожностью применяться у лиц старше 50 лет.