ВВЕДЕНИЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЮ

Министерство здравоохранения Украины

Харьковский национальный медицинский университет

 

 

ВВЕДЕНИЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЮ

 

методические указания

для преподавателей, врачей-интернов, студентов 5-6 курсов

 

Утверждено

ученым советом ХНМУ

протокол № ______

от «____ » ___________ 2009 г

 

 

Харьков

 

ББК

УДК

 

Михневич К.Г., Курсов С.В.Введение в анестезиологию: Метод. указания для преподавателей, врачей-интернов, студентов 5-6 курсов. – Харьков: ХНМУ, 2009. – с.

 

Методические указания являются кратким изложением современного состояния различных вопросов анестезиологии.

Методические указания могут также быть использованы преподавателями и врачами-интернами независимо от специализации, а также врачами хирургами, акушерами-гинекологами, травматологами, семейными врачами и врачами скорой медицинской помощи.

Методические указания иллюстрированы необходимым минимумом рисунков и таблиц для облегчения усвоения материала.

 

 

Рецензенты:

проф. В.В. Никонов, зав. кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО

 

© К.Г. Михневич, А.А. Хижняк,
С.В. Курсов, В.Г. Редькин,
Н.В. Лизогуб, 2009

© Харьковский национальный медицинский университет, 2009

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений.......................................................................................................

1. Краткая историческая справка............................................................................

2. Клиническая физиология общей анестезии...................................................

3. Классификации анестезий...................................................................................

3.1. Классификации общих анестезий..............................................................

3.2. Классификация местных анестезий..........................................................

4. Общая анестезия....................................................................................................

4.1. Однокомпонентная общая анестезия......................................................

4.1.1. Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)..................................................

4.1.2. Краткая характеристика наиболее используемых общих анестетиков.

4.2. Методы введения ингаляционных анестетиков. Дыхательные контуры

4.3. Комбинированная анестезия......................................................................

4.4. Многокомпонентная анестезия..................................................................

4.5. Протокол проведения общей анестезии.................................................

4.6. Осложнения общей анестезии....................................................................

5. Местная анестезия.................................................................................................

5.1. Краткая характеристика местных анестетиков......................................

5.2. Терминальная (контактная) анестезия....................................................

5.3. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому...................................

5.4. Регионарная анестезия................................................................................

5.4.1. Проводниковая анестезия........................................................................

5.4.2. Плексусная анестезия...............................................................................

5.4.3. Спинальная анестезия..............................................................................

5.4.4. Комбинированная анестезия с применением регионарных методов....

5.4.5. Осложнения регионарной анестезии.......................................................

6. Особенности анестезиологического пособия в разных областях хирургии

6.1. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на голове и шее. Общая анестезия в нейрохирургии..................................................................................................

6.2. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах грудной полости

6.3. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах брюшной полости

6.4. Выбор и особенности анестезиологического пособия при травматологических и ортопедических операциях

6.5. Общая анестезия в акушерстве и гинекологии......................................

6.7. Особенности общей анестезии у пожилых и стариков........................

6.8. Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при стенозе привратника

6.9. Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при перитоните и панкреонекрозе

6.10. Интенсивная терапия в раннем посленаркозном и послеоперационном периоде

7. Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях........................

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭБ – водно-электролитный баланс ВЭО – водно-электролитный обмен ГАМК – γ-аминомасляная кислота ГОМК – γ-оксимасляная кислота ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТ – интенсивная терапия КОС – кислотно-основное состояние МКС – медицина критических состояний НВБ – неровегетативная блокада ОДН – острая дыхательная недостаточность

 

Модуль 1. Анестезиология и интенсивная терапия.

Содержательный модуль 1. Общая реаниматология и анестезиология.

Тема 2. Общие вопросы анестезиологии.

Актуальность темы.

Анестезиология и интенсивная терапия как учебная дисциплина является неотъемлемой частью клинической медицины, поэтому изучение основных положений этой отрасли науки — важный момент подготовки врача любой специальности. Изучение анестезиологии и интенсивной терапии:

а) базируется на изучении студентами анатомии, гистологии, биохимии, физиологии, патоморфологии, патофизиологии, внутренней медицины, педиатрии, фармакологии и интегрируется с этими дисциплинами;

б) закладывает основы изучения студентами анестезиологии и интенсивной терапии неотложных и критических состояний, которые возникают в клинике внутренней медицины, педиатрии, хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, урологии, акушерства и гинекологии и других отраслей медицины, где используются методы обезболивания и интенсивной терапии, что предусматривает интеграцию преподавания этих дисциплин и формирование умения применять знания в процессе дальнейшего обучения и профессиональной деятельности;

в) дает возможность получить практические навыки и сформировать профессиональные умения в диагностике и оказании неотложной медицинской помощи и проведении интенсивной терапии при определенных патологических состояниях и при проведении наблюдения за больным.

Общая цель: сформировать знание общих принципов и методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

Конкретные цели:

1) усвоить классификацию современных методов анестезиологического обеспечения;

2) знать преимущества и недостатки разных методов анестезиологического обеспечения;

3) уметь дифференцировать клинические проявления разных стадий наркоза;

4) усвоить основные этапы анестезиологического обеспечения;

5) уметь определять осложнения анестезии, анализировать их причины и принимать решение о методе их устранения.

Краткая историческая справка

Известны, однако, и более ранние попытки проведения наркозов как эфиром, так и другими веществами (сейчас мы их называем общими анестетиками), но… К сожалению, более ранние попытки проведения общего обезболивания часто… В 1879-1880 годах русский врач и исследователь В.К. Анреп обнаружил свойства местного анестетика у кокаина (в опытах…

Клиническая физиология общей анестезии

Анестезия — искусственно вызванное обратимое состояние, характеризующееся наличием нескольких компонентов. В природе такое состояние не встречается,… 1. Наркоз (синонимы: выключение сознания, или торможение ЦНС, или… 2. Анальгезия — выключение болевой чувствительности. Выключение сознания само по себе не защищает организм от боли —…

Классификации анестезий

Анестезии классифицируются по нескольким критериям. Самая общая классификация разделяет анестезиологические пособия на 2 вида: общую и местную анестезию. Общая анестезия предполагает обязательное выключение сознания, местная анестезия ограничивается зоной оперативного вмешательства. Сочетание общей и местной анестезии называется комбинированной анестезией (вообще, комбинированная анестезия — такая, при которой используется 2 и более анестетика; в данном случае — один анестетик общий, другой — местный).

 

Рис. 1. Классификация анестезий.

Классификации общих анестезий

Выше перечисленные 5 компонентов анестезии можно получить, по крайней мере, тремя способами:

1) с помощью одного препарата, называемого общим анестетиком;

такое анестезиологическое пособие называется однокомпонентным;

2) с помощью двух или более общих анестетиков;

такое анестезиологическое пособие называется комбинированным;

3) каждый из пяти компонентов можно получить с помощью отдельного препарата;

такое анестезиологическое пособие называется многокомпонентным.

 

Здесь следует избегать путаницы. Состояние анестезии всегда многокомпонентно (максимум — 5 компонентов). Анестезиологическое же пособие может быть однокомпонентным, и это означает, что все 5 компонентов состояния анестезии достигаются единственным препаратом, то есть компонентами анестезиологического пособия, в отличие от состояния анестезии, являются фармакологические препараты.

 

В зависимости от пути ведения основного (базисного) общего анестетика различают ингаляционную и неингаляционную анестезию. Последняя чаще всего бывает внутривенной, хотя может быть и внутримышечной (обычно — у детей), ректальной и даже пероральной.

Классификация местных анестезий

Местные анестезии делят на 3 большие группы.

1. Терминальная, или контактная, анестезия. Достигается при контакте раствора местного анестетика со слизистыми или кожей.

2. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Выполняется путем послойной инфильтрации тканей, подлежащих хирургическому воздействию, раствором местного анестетика.

3. Регионарная анестезия. С помощью раствора местного анестетика блокируются те или иные проводящие нервные пути, чем достигается анестезия той области, которая иннервируется заблокированными нервами.

Регионарная анестезия, в свою очередь, делится на следующие виды: проводниковая (блокада нерва), плексусная (блокада нервного сплетения) и спинальная (блокада проводящих путей спинного мозга). Спинальная анестезия может быть эпидуральной (введение местного анестетика в эпидуральное пространство) и субарахноидальной (синонимы: спинномозговая, интратекальная, часто именно ее называют спинальной), когда раствор местного анестетика вводится под паутинную оболочку непосредственно в ликвор.

Приведенные классификации кратко представлены на рис. 1.

Общая анестезия

Однокомпонентная общая анестезия

Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)

Вторая стадия — стадия возбуждения. Она обусловлена снятием тормозных влияний коры головного мозга. Концентрация во вдыхаемой смеси 10-12 об.%, в… Третья стадия — хирургическая, или стадия хирургического сна. Концентрацию… Уровень III1. Спокойный сон, дыхание глубокое, ритмичное. Исчезают рефлексы с век и поверхностные кожные, однако…

Краткая характеристика наиболее используемых общих анестетиков

Ингаляционные анестетики

Закись азота (N2O). В обычных условиях — газ, хранится в баллонах, не взрывоопасен, химически инертен. Качества полноценного общего анестетика может… Циклопропан (C3H6). В обычных условиях — газ. Является хорошим общим…

Неингаляционные анестетики

Выпускается в виде порошка во флаконах по 1 г. 1% раствор готовится ex tempore (растворитель — физиологический раствор NaCl). Доза составляет… Гексенал также является барбитуратом и по всем своим характеристикам… Оксибутират натрия. Натриевая соль γ-оксимасляной кислоты (ГОМК). Воздействует на ГАМК-ергические рецепторы.…

Методы введения ингаляционных анестетиков. Дыхательные контуры

Баллоны содержат газообразный анестетик (чаще всего — закись азота) и кислород. Газы следуют из баллонов через редукторы (приспособления для… Из испарителя готовая дыхательная смесь поступает в дыхательный контур,… Различают 2 вида дыхательных контуров, каждый из которых делится на 2 подвида.

Комбинированная анестезия

К комбинированной анестезии относят и сочетание местной и общей анестезии. В этом случае путь следования болевого импульса прерывается как минимум в…

Многокомпонентная анестезия

В настоящее время именно многокомпонентная анестезия получила самое широкое распространение. Благодаря этому виду анестезии хирургия имеет те… При многокомпонентной анестезии выключение сознания и всех видов… Анальгезия обеспечивается наркотическими анальгетиками (чаще всего — фентанил или его производные, затем морфин,…

Протокол проведения общей анестезии

Начинается подготовка с осмотра пациента анестезиологом, который должен тщательно выяснить жалобы и анамнез, при объективном исследовании особое… На основании собранной информации и характера предполагаемого вмешательства…

Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства

Физическое состояние больного

2. Больные с легкими или умеренными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную… 3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не… 4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и…

Тяжесть оперативного вмешательства

а) удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей; б) вскрытие небольших гнойников; в) ампутация пальцев кистей и стоп;

Осложнения общей анестезии

1) осложнения, связанные с неисправностью или некомпетентным использованием аппаратуры, затруднениями при выполнении специальных приемов; 2) осложнения, обусловленные свойствами фармакологических препаратов или… 3) осложнения, связанные с проявлениями основного или сопутствующего заболевания, а также с особым состоянием больного…

Местная анестезия

Краткая характеристика местных анестетиков

Среди важных характеристик местных анестетиков следует упомянуть силу и токсичность анестетика, по которым рассчитывают анестетический индекс. При… Сила местного анестетика показывает, во сколько раз его меньше (по массе)… Таким же образом определяется и токсичность местного анестетика (на лабораторных животных). Например, токсичность…

Терминальная (контактная) анестезия

Терминальная анестезия развивается при контакте местного анестетика с кожей и слизистыми. Имеет ограниченное применение. Используется при кратковременных малотравматических неглубоких вмешательствах (обычно в таких областях, как офтальмология, стоматология и т.п.), а также перед интубацией трахеи (особенно при интубации в сознании).

Инфильтрационная анестезия по Вишневскому

Регионарная анестезия

Наиболее обширный раздел местной анестезии. Выполняется анестезиологами. Позволяет блокировать лишь зону оперативного вмешательства.

Проводниковая анестезия

Наиболее широко проводниковая анестезия применяется в травматологии.

Плексусная анестезия

Отличается от проводниковой тем, что раствор местного анестетика вводится в область нервного сплетения. Одной из распространенных разновидностей плексусной анестезии является блокада плечевого сплетения по Куленкампфу при операциях на верхней конечности. Метод выполнения и эффекты те же, что и при проводниковой анестезии.

Спинальная анестезия

Этот вид анестезии разделяется на эпидуральную и субарахноидальную (спинномозговую, интратекальную; нередко именно ее называют спинальной, что не вполне правильно).

Эпидуральная анестезия

Кратко техника выполнения эпидуральной анестезии выглядит следующим образом. В зависимости от зоны операции определяется место пункции эпидурального…   Рис. 2. Границы эпидуральной анестезии …  

Субарахноидальная анестезия

  Верхняя граница анестезии Верхняя граница распространения анестетика …   По клиническому течению в общих чертах субарахноидальная анестезия сходна с эпидуральной.

Методы повышения качества и длительности спинальной анестезии

Фентанил, как и морфин, также вводится субарахноидально и эпидурально. Он быстро покидает ликвор в силу высокой жирорастворимости, вследствие чего… Эндогенная ноцицептивная система тесно взаимодействует с другими системами…

Комбинированная анестезия с применением регионарных методов

Осложнения регионарной анестезии

Выделяют следующие виды осложнений регионарной анестезии.

Неспецифические, не зависящие от вида анестезии

1) передозировка местных анестетиков;

2) повышенная чувствительность к местным анестетикам или добавляемым веществам;

3) местная реакция при введении анестетика;

4) инфекционные осложнения;

5) механические повреждения нервной ткани или сосудов;

6) ошибочное внутрисосудистое введение анестетиков.

Передозировка местных анестетиков чаще всего проявляется судорожным синдромом, который купируют с помощью барбитуратов.

Специфические, определяющиеся видом анестезии

1) проколы полостей или органов;

2) ошибочное введение анестетика субарахноидально при эпидуральной анестезии;

3) длительная и глубокая гипотензия при спинальной анестезии.

 

Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях

1. Возможности для предоперационного обследования ограничены, а времени на предоперационную подготовку практически нет. 2. Анестезия и операция в большинстве случаев проводится по неотложным… 3. Анестезиолог вынужден балансировать между двумя неприятностями: с одной стороны, нельзя допустить слишком…

Особенности анестезиологического пособия в разных областях хирургии

Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на голове и шее. Общая анестезия в нейрохирургии

1. Рубцовые, воспалительные или травматические процессы в полости рта, глотки, гортани или трахеи приводят к острым или хроническим нарушениям… 2. Сильная васкуляризация головы и шеи может обусловить большую кровопотерю. … 3. Особенности оперируемой зоны требуют особо надежных и не мешающих хирургу соединительных элементов дыхательного…

Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах грудной полости

Перед плановой операцией на легких необходимо изучить легочные функции каждого легкого в отдельности (легочные объемы, вентиляция, диффузия,… Премедикация и вводный наркоз выполняются по общепринятым правилам.… – оптимальный газообмен;

Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах брюшной полости

Неизбежно нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Это обязательно сопровождается сдвигами водно-электролитного баланса (ВЭБ), в частности и… Скорость спланхнического кровотока составляет 1,5 л/мин (из 5 л/мин сердечного… Послеоперационный период к описанным проблемам может добавить осложнения со стороны системы внешнего дыхания.…

Выбор и особенности анестезиологического пособия при травматологических и ортопедических операциях

Операции на бедре, тазобедренном и коленном суставах, голени и стопе часто выполняют под субарахноидальной или эпидуральной анестезией; голень и… Особенностью ортопедических и травматологических операций является выраженная…

Общая анестезия в акушерстве и гинекологии

1. Большинство анестезиологических пособий экстренно, что ограничивает возможности для подготовки к анестезии. 2. Нарушается моторно-эвакуаторная функция ЖКТ. 3. Фармакологические средства могут приводить к неожиданным эффектам.

Обезболивание родов

Применяется также аутоанальгезия с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 – 1:2. Роженица сама прижимает маску наркозного… «Лечебный акушерский наркоз» — поверхностная общая анестезия…

Анестезия при малых акушерских операциях

Наложение акушерских щипцов

Если участие женщины в родах целесообразно, операцию можно провести под эпидуральной анестезией или ингаляционной (N₂O + O₂). Если потуги противопоказаны, необходима общая анестезия, которую проводят обычно с помощью кетамина (1 мг/кг) и диазепама. Если роды шли под продленной эпидуральной анестезии, достаточно ввести 10-20 мг диазепама.

Классический акушерский поворот плода

Для этой операции необходимо максимальное расслабление миометрия, чего можно достичь только с помощью сильных ингаляционных анестетиков. Обычно используют комбинацию фторотана с закисью азота и кислородом. Подачу анестетика прекращают только после извлечения плода во избежание спазма шейки матки вокруг шеи плода в момент извлечения головки.

Плодоразрушающие операции

Эти операции следует проводить исключительно под общей анестезией, вид которой определяется объемом вмешательства (от внутривенной с сохраненным самостоятельным дыханием до многокомпонентной эндотрахеальной анестезии с ИВЛ).

Эпизиотомия, перинеотомия

Могут быть выполнены под инфильтрационной или пудендальной анестезией, а также под продолжающейся эпидуральной.

Анестезия при кесаревом сечении

При плановом кесаревом сечении целесообразнее проводить эпидуральную анестезию, так как в течение всей операции обеспечивается адекватная анальгезия…

Особенности общей анестезии у детей

Премедикация. В составе премедикации у детей широко применяют кетамин (2,5 мг/кг) в комбинации с диазепамом (0,2 мг/кг). Такая премедикация уже… Введение в анестезию. При введении в анестезию также широко применяется… Не теряет своего значения и введение в наркоз с помощью фторотана и закиси азота масочным способом.

Особенности общей анестезии у пожилых и стариков

Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при стенозе привратника

Предоперационная подготовка у таких больных должна носить характер интенсивной терапии и быть направлена на устранение нарушений ВЭО, КОС и…

Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при перитоните и панкреонекрозе

1. Выраженный болевой синдром. 2. Прогрессирующее обезвоживание и нарушение ВЭО и КОС. 3. Гипопротеинемия в связи с потерями белка в просвет кишечника и брюшную полость.

Интенсивная терапия в раннем посленаркозном и послеоперационном периоде

Направлениями интенсивной терапии в непосредственном посленаркозном периоде являются следующие. 1. Оценка сознания и мероприятия по его восстановлению. 2. Оценка функции внешнего дыхания. Определение показаний к экстубации или продленной ИВЛ. Респираторная терапия.

Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях

1. Возможности для предоперационного обследования ограничены, а времени на предоперационную подготовку практически нет. 2. Анестезия и операция в большинстве случаев проводится по неотложным… 3. Анестезиолог вынужден балансировать между двумя неприятностями: с одной стороны, нельзя допустить слишком…

ВВЕДЕНИЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЮ

 

 

методические указания

для преподавателей, врачей-интернов, студентов 5-6 курсов

 

Ответственный за выпуск А.А. Хижняк

 

 

Редактор Э.Е. Депринда

Компьютерный набор Михневич К.Г.

 

 

План 2009, поз. ___.

Подписано к печати «___» _____ 2008. Формат А5. Бумага тип. Ризография. Усл. печ. л. ___ . Уч.–изд.л. ___ . Тираж 300 экз. Заказ № ___. Бесплатно

ХНМУ, 61022, Харьков, пр. Ленина, 4

Редакционно-издательский отдел

* Поскольку термин «наркоз» относится к состоянию сознания, то понятна бессмысленность и безграмотность таких словосочетаний (которые, к сожалению, нередко приходится слышать), как «общий наркоз» или «местный наркоз». Вместо «общий наркоз» следует говорить «наркоз» или «общая анестезия» в значении «анестезиологическое пособие с выключением сознания». «Местным» наркоз не может быть по определению, правильно следует говорить «местная анестезия».

* Азеотропной называют смесь жидкостей, температура кипения которой отличается от температуры кипения каждой жидкости в отдельности.

* Среди анестезиологов бытует сравнение анестезиологического пособия с авиационным полетом, в котором самые сложные и опасные моменты — взлет и посадка.

* Харьковский НИИ ортопедии и травматологии им. Ситенко.