Заведующему кафедрой ___________________
(полное название кафедры)
________________________________________
(ученая степень, ученое звание, фамилия, имя, отчество)
Студента(ки)________курса_________ группы
_______________________________ отделения
(дневного, заочного)
________________________________________
(фамилия, имя отчество полностью)
________________________________________
(контактный номер телефона)