Обычно врач может поставить диагноз при осмотре на основании клинических и фарингоскопических признаков. Правильное планирование лечебной тактики диктует необходимость проведения хотя бы минимального комплекса обследования, который должен включать:
- общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);
- мазки из зева на дифтерию, микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
- общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита).
Дифференциальная диагностика ангин (по Б.С.Преображенскому, Г.Н.Поповой, 1970, с изменениями)
| Гиперемия | Налеты | Язвенно-некротический процесс |
| Катаральная, фолликулярная ангина | Лакунарная ангина | Ангина Симановского |
| Скарлатина | Ангина Симановского | Мононуклеоз |
| Корь | Мононуклеоз | Цитомегаловирусная инфекция |
| Коревая краснуха | Цитомегаловирусная инфекция | Агранулоцитоз |
| Ветряная оспа | Дифтерия | Сифилис I и III |
| Рожа | Кандидамикоз | Туляремия |
| Сифилис II | Сифилис II | |
| Скарлатина |
Герпетическая ангина чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет. Возбудителем считают вирус Коксаки типа А. Она сопровождается выраженными симптомами общей интоксикации, высокой температурой тела, болями в шее. При осмотре глотки на передних небных дужках видны герпетические пузырьки, сами небные миндалины могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они могут быть покрыты мелкими белыми пузырьками или изъязвлениями.
При скарлатине, возбудителем которой является гемолитический стрептококк, характерны выраженная гиперемия миндалин, иногда с мелкими налетами в устьях лакун и шейный лимфаденит. Эти изменения появляются в самом начале болезни, а ее типичные проявления — экзантематозная сыпь на коже и слизистых оболочках и характерный "малиновый" язык — спустя примерно 24 ч.
Классическая клиническая картина дифтерии характеризуется лихорадкой, тахикардией, болями при глотании, запахом ацетона изо рта и резким увеличением шейных лимфоузлов. Миндалины при этом слегка гиперемированы, отечны, покрыты сероватыми сливными плохо снимающимися налетами, которые распространяются на небные дужки и мягкое небо. Классическая локализованная форма в последнее время встречается редко, чаще дифтерия протекает с преобладанием симптомов общей интоксикации и миокардита.
При вторичном сифилисе спустя 8—10 нед после инфицирования на небных миндалинах, дужках и небе появляются нечеткие белесые или розовые высыпания, которые позднее превращаются в малиновые папулы. При этом определяются и характерные для этой стадии заболевания изменения со стороны кожи и лимфатических узлов.
Для инфекционного мононуклеоза, заболевания, вызываемого вирусом Эпштейна—Барр, характерны выраженное недомогание, температура тела 38—39оС, боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких лимфоузлов шеи, позднее появляется реакция и других групп лимфоузлов. В анализах крови первоначальная лейкопения сменяется лекоцитозом 20—30 х109/л, в лейкоцитарной формуле 80—90% составляют мононуклеары и атипичные лимфоциты. Системные проявления заболевания сочетаются с выраженными изменениями в миндалинах: они увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина (рис. 2), в случае присоединения бактериальной инфекции могут преобладать язвенно-некротические изменения.
Ангина при агранулоцитозе чаще развивается у пожилых лиц, обычно в результате токсического воздействия (например, лекарственного препарата), которое приводит к характерным изменениям в костном мозге и периферической крови. Преобладают некротические изменения в миндалинах, поверхность их может быть покрыта темно-серым или черным экссудатом. Реакция шейных лимфоузлов обычно отсутствует.
Язвенно-пленчатая ангина Симановского—Венсана вызывается симбиозом спирохеты и веретеновидной бактерии, которые в норме постоянно присутствуют в полости рта. При этой форме ангины выраженные некротические изменения небной миндалины практически не сопровождаются общими симптомами. При фарингоскопии на одной из небных миндалин четко видна глубокая язва с подрытыми краями, покрытая налетом или сероватым экссудатом (рис. 3). Лихорадка, признаки интоксикации, реакция шейных лимфоузлов, как правило, отсутствуют.
Кандидамикоз также практически не сопровождается общими симптомами, при этом на миндалинах образуются тонкие белые налеты, которые могу приобретать сливной характер и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Гиперемия, отек, шейный лимфаденит не характерны.
Существуют и другие виды фарингита и тонзиллита, связанные с конкретными возбудителями, например Yersinia enterocolitica при иерсиниозном и гонококк при гонорейном фарингите, а также Leptotrix buccalis при лептотрихозе глотки. Некоторые формы ВЗГ связаны больше не со специфическими возбудителями, а с вовлечением в процесс различных отделов лимфоидного кольца.
Острый эпиглоттит — воспаление лимфатической ткани надгортанника. Возбудителем заболевания чаще бывает Haemophilus influenzae типа В, реже — Str. pneumoniae, S. aureus и другие бактерии. Заболевание проявляется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затруднением дыхания. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко видны очаги абсцедирования (рис. 4). В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахеостомии.
Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмечается компенсаторная гиперплазия тубофарингеальных валиков, которые объединяют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки. При фарингоскопии врач обычно видит лишь среднюю часть этих валиков, расположенную за задними небными дужками. В случае воспаления они ярко гиперемированы, отечны, с мелкими абсцессами, просвечивающими через слизистую оболочку. Клиническая картина мало чем отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррадиации болей в уши из-за вовлечения трубных миндалин.
Аденоидит — воспаление глоточной миндалины обычно встречается у детей и проявляется затруднением носового дыхания, стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, лучше, эндоскопия носоглотки позволяют установить правильный диагноз
Дифференциальная диагностика ангин