Деонтология в условиях стационарного лечения

Психические болезни и связанные с ними тягостные, зачастую мучи-
тельные расстройства, необходимое во многих случаях длительное пре-
бывание в больнице, ограниченность, в силу самых разных причин, воз-
можности общения с другими людьми вынуждают психически больных
жить своим собственным миром. Долг медицинского персонала, кото-
рому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение и
уход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них таких
новых условий жизни, в которых бы они не чувствовали себя отчужден-
ными от окружающего мира и от своего прошлого. Медицинский персо-
нал должен уметь проникнуться этим новым миром больных и быть одно-
временно связующим звеном между ними и всей их прошлой жизнью. Это
становится возможным лишь тогда, когда больные воспринимаются ме-
дицинским персоналом не просто как лица, страдающие теми или иными
психическими заболеваниями, но и как,люди, жившие прежде здоровой
жизнью и имевшие в ней свои ценности. В этом случае история болезни
перестает быть для лиц, имеющих дело с психически больными, только
медицинским документом. Она становится источником сведений о боль-
ном как о человеке, приобретает качества биографии. Знакомство не
только с больной, но и с прежней, здоровой личностью заболевшего

* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание М
1924, с. 18.

позволяет медицинскому персоналу оказывать на больных то влияние,
которое прежде психиатры называли "моральным". Именно "морально-
му" влиянию С.С.Корсаков придавал первостепенное значение в период
пребывания больных в психиатрическом стационаре, считая его неотъем-
лемой частью проводившегося в нем лечения.

Вся работа персонала и его отношение к психически больным долж-
ны носить характер стройности, дающей тон всей жизни отделения. Это
достигается тактом, спокойным и ровным отношением к больным и друг
к другу, твердостью и уверенностью в себе, а также внешними формами
поведения, лишенными нервозности, суетливости, резкости, шума. Об-
становка тишины и спокойствия, планомерность и система в уходе име-
ют первостепенное значение и для больных, и для персонала. Как извес-
тно, многие больные постоянно наблюдают за жизнью отделения, быстро
улавливают все происходящее вокруг и реагируют на него словами и
поведением, как бы "заражаются" им. Уклонение от правильного тона и
системы вносит в работу персонала беспорядок и дезорганизует ее, ос-
ложняя жизнь отделения. Усвоение "психиатрического тона" в поведе-
нии, высказываниях и действиях всегда должно быть осознанным и ин-
дивидуальным. Только тогда "психиатрический тон" будет живым и ли-
шенным фальши. В противном случае полноценная помощь психически
больным окажется невозможной. Спокойное и ровное отношение к боль-
ным подразумевает также умение персонала одинаково относиться ко
всем больным, не высказывая наружно своих симпатий или неприязни —
отношение должно быть лишено личного оттенка. Еще и сегодня прихо-
дится слышать в разговорах психиатров между собой такие, например,
высказывания: "Я очень люблю душевнобольных, но вот не переношу
истериков и алкоголиков". — "А я, — подхватывает другой, — больше
всего люблю иметь дело с психастениками". Таких высказываний о раз-
ных категориях больных можно привести немало. Психологическое не-
приятие больного нередко, зачастую против воли врача, сказывается и
на его манере разговаривать с больным, и на врачебных рекомендациях.
Здесь медицинский критерий в той или иной мере подменяется бытовым.
Для психиатра такая подмена недопустима. Подобное отношение к пси-
хически больным является, возможно, пережитком того периода в психи-
атрии начала XIX века, когда их высказывания и поведение рассматри-
вались не с позиций медицины, а с позиций морали.

Доброжелательность и мягкость в обращении с больными не долж-
нУ подменяться слащавостью, сентиментальностью и фамильярностью.
Самообладание, так необходимое персоналу, включает и способность

полностью подчинить свои мысли, чувства и интересы профессиональ-
ной деятельности. На время выполнения своих обязанностей нужно
уметь отрешиться от мыслей и чувств, не имеющих отношения к боль-
ным. Обычно больные расценивают разговоры персонала, не имеющие
непосредственного отношения к выполняемой им работе, как невнима-
тельность, неуважение или же просто как равнодушие. Многие боль-
ные не прощают ухаживающему персоналу разговоров о личной жиз-
ни, которые они слышат, особенно о тех ее сторонах, которых они ли-
шены сами. Умение владеть собой необходимо проявлять и в отноше-
нии.различных тягостных сторон, неизбежно сопровождающих психи-
ческие болезни. Сюда относится, например, реакция персонала на стра-
дания больных. Многие не могут привыкнуть к ним даже после много-
летнего общения с психически больными. В то же время живая и сочув-
ственная реакция на переживания больных дает порой самые неожидан-
ные и совершенно нежелательные результаты. К неуместным и просто
вредным реакциям персонала относится страх перед психически боль-
ными. Этот страх бывает безотчетным или же вызывается характером
проявлений болезни. Чувство страха перед больными несовместимо с
полноценной медицинской помощью и уходом. Поэтому страх необхо-
димо подавить. Это необходимо еще и потому, что больные всегда его
подмечают, а он сразу же роняет персонал в их глазах. Многие боль-
ные расценивают страх по отношению к себе как прямое оскорбление.
Нередко он вызывает у них насмешку, презрение, неприязнь или озлоб-
ленность. То же самое следует сказать о чувстве брезгливости по отно-
шению к больным. Для лечения и полноценного ухода за больными не-
обходимо подавить в себе это чувство, попросту забыть о нем, так как
иначе работа психиатрического персонала сделается невозможной.
Нередко психически больные раздражаются, начинают относиться к
персоналу неприязненно и даже угрожают ему. На эти явления необхо-
димо реагировать спокойно и сдержанно, ни в коем случае не вступать
с больными в объяснения в присутствии других больных. Если позволя-
ет психическое состояние больного, его мнение необходимо выслушать
в личной беседе. Вместе с тем никогда не следует недооценивать угроз,
с которыми больные могут обращаться к кому-нибудь из персонала.
Пренебрежение угрозами может вызвать агрессивные действия со
стороны больных. Следует помнить, что за исключением некоторых
психопатологических состояний (кататоническое возбуждение, возбуж-
дение, сопровождаемое помрачением сознания, в первую очередь суме-
речным, тяжелая дисфория, некоторые бредовые состояния с импе-

ративными галлюцинациями) агрессивное поведение больных, как пра-
вило, вызывается какими-либо, пусть даже самыми мелкими, промаха-
ми в высказываниях и поведении персонала. Меры предосторожности,
предпринимаемые врачом в случае угроз больных — перевод в другое
отделение или наблюдательную палату, прекращение прогулок, изме-
нение лечения и т.п. — должны иметь четкое медицинское обоснование.
В противном случае они расцениваются больными как незаслуженное
наказание и действуют на них угнетающе или озлобляюще, а в персо-
нале порождают или укрепляют мнение, что репрессивными мерами
поведение больного можно сделать более удобным для ухода за ним.
Также недопустимо со стороны персонала и заискивающее поведение
перед больными. Многие больные с интенсивными психопатологичес-
кими расстройствами (галлюцинации, бред, психомоторное возбужде-
ние) упорно, с огромным для себя напряжением сопротивляются совер-
шению агрессивных поступков в отношении ухаживающего персона-
ла. Поправившийся больной, который перенес психоз с кататонически-
ми симптомами, сообщил лечащему врачу, что у него в период болезни
существовали обильные, в том числе императивные, вербальные гал-
люцинации. Когда врач во время обходов подходила к больному,
"голоса" приказывали: "Вот она наклонилась к тебе, убей ее — за-
души или ударь головой о стену". "Я готов был им подчиниться, но
каждый раз у меня возникала мысль: за что убивать, ведь она добра ко
мне, сама кормит, хотя могла бы поручить персоналу кормить меня зон-
дом..." "Практическое знакомство с помешанными убеждает нас в
страшном самообладании, на которое они способны даже под влияни-
ем соответствующих побуждений. Даже отчаяннейшим душевно болез-
ненным импульсам человек может иногда сопротивляться с успехом в
продолжение известного времени". (W.Griesinger, 1867).

Врачебные обходы отделения, а также обходы врачей совместно с
заведующим или с психиатром-консультантом имеют целью не только
личное общение с больными, но во всех случаях должны преследовать
и психотерапевтические цели. К подавляющему числу больных следует
обращаться по имени и отчеству, и лишь сравнительно редко — только
по имени. Обращение по имени не означает, что больному следует го-
ворить "ты". Даже если такое обращение вполне уместно в личной бе-
седе, оно не желательно в присутствии других больных, т.к. подчерки-
вает их неравноправность. Лучше обойтись без личных местоимений, с
упоминанием одного лишь имени: "Ну как, Володя, болят места уко-
лов?" — и т.п. Правильное обращение не только защищает достоинство
больного, которым многие из них очень дорожат, но и сразу же дает

почувствовать, что каждый больной занимает в мыслях врача индиви-
дуальное место. Это чувство еще больше усиливается, если вопросы
врача касаются тех расстройств, о которых больные охотно говорят
при посторонних (физическое состояние, настроение, времяпровожде-
ние), но не затрагивают тех сторон их состояния, о которых они гово-
рить не хотят. Знание истории болезни, данные дневника наблюдения,
сведения, которые врач может почерпнуть из разговоров о больных с
персоналом, позволяют достаточно четко намечать для каждого боль-
ного примерный круг вопросов, задаваемых при обходе отделения.
Разговор во время обхода должен быть кратким — чаще всего два-че-
тыре вопроса. Затягивание беседы резко удлиняет время обхода, утом-
ляет персонал, будоражит больных — это особенно заметно, когда в об-
ходе принимает участие несколько человек. П.Б.Ганнушкин, всегда хо-
рошо знавший заранее психическое состояние больных в отделении, где
ему предстояло делать обход, обычно делал его в сжатые сроки. Если
во время обхода выясняется, что состояние больного изменилось, или
возникает необходимость уточнить его психический статус, это следу-
ет делать в кабинете, а не в палате. "Терпение, любовное отношение к
личности каждого больного; с одной стороны — податливость, но без
слабости, с другой — твердость, но без суровости — вот руководящие
принципы деятельности врача-психиатра" (E.Kraepelin, 1912).

Профессиональные разговоры врачей между собой в присутствии
больных, будь то во время обходов или во время консультаций, долж-
ны быть сведены к минимуму, а самое лучшее — исключать их совсем.
Разговоры на профессиональные темы среднего и младшего медицинс-
кого персонала в присутствии больных недопустимы. Как уже говори-
лось, все настроения и интонации окружающих здоровых людей психи-
чески больные тотчас улавливают и истолковывают по-своему, чаще
всего — в неблагоприятном для себя смысле. Это, естественно, порож-
дает у них волнения, страх, даже отчаянье. Поэтому врачи в присут-
ствии больных говорят только с ними, но не о них.

Введение терапии психотропными средствами резко изменило сим-
птоматологию большинства психических болезней. Редуцировались и
просто исчезли многие из наиболее тяжелых их проявлений. Лекарствен-
ный патоморфоз все больше видоизменяет клинические проявления пси-
хических болезней. Вместе с тем, при лечении психотропными средства-
ми врачи нередко упускают из виду ряд обстоятельств. Так, быстрое
повышение доз психотропных средств, часто практикуемое в больни-
цах, без одновременного достаточного применения корректоров влечет

за собой развитие выраженных нейролептических симптомов. Подоб-
ные расстройства всегда действуют крайне угнетающе и на самих боль-
ных, и особенно на их родственников, так как очень часто расценива-
ются ими в качестве резкого прогрессирования или самого психическо-
го заболевания, или связанных с ним осложнений. Особенно болезнен-
но появление нейролептических расстройств воспринимают родствен-
ники детей, молодых и пожилых больных в связи с тем, что они при этом
внешне выглядят беспомощными и слабоумными. За редким исключе-
нием, все родственники хотят знать, чем лечат их близких. Нередко у
родственников возникают вопросы и о причинах применения высоких
доз: "Ведь он глотает лекарства горстями". Это не праздные вопросы.
Мнение о вредном влиянии на организм человека "химии" распростра-
нено очень широко. Врачи психиатрических стационаров во многих
случаях игнорируют эту сторону лечения. Они ставят и больных, и их
родственников перед фактом и не хотят вдаваться в детали. В то же
время почти всем родственникам и немалой части больных уже в самом
начале лечения можно в той или иной степени разъяснить терапевтичес-
кую тактику врача. Но есть и еще одно обстоятельство, ставящее вра-
ча перед необходимостью сообщать близким, а иногда и самим боль-
ным, какими препаратами и в каких дозах их лечат. Эти данные позво-
ляют больным и их близким знать терапевтический анамнез и тем са-
мым облегчить подбор лекарственных средств в будущем, возможно, в
условиях другой психиатрической больницы. Очень часто действие пси-
хотропных средств вызывает столь быстрое улучшение психического
состояния, что уже после сравнительно короткого курса лечения боль-
ного выписывают из больницы, но при этом по разным причинам не
обеспечивают ему необходимой поддерживающей терапии. В результа-
те перерыва в лечении быстро наступает обострение психических рас-
стройств и, как следствие, повторное стационирование в психиатричес-
кую больницу. Создается положение, получившее название "психиат-
рия вращающихся дверей". Однако при стационарном лечении может
возникнуть и диаметрально противоположная ситуация. В силу ряда
причин, в частности, из-за неправильного или недостаточно интенсив-
ного лечения, пребывание больного в стационаре надолго затягива-
ется и первоначально благотворное влияние больничной обстановки
сменяется действием отрицательным. Еще в середине прошлого сто-
летия H.Tuke обозначил вредные последствия продолжительного
пребывания психически больных в стационаре термином asylum
dementia. Этот факт был еще ранее отмечен В.Ф.Саблером, который
задолго до H.Tuke ввел в Преображенской больнице раннюю выпис-

23-587

ку с тем, чтобы больной как можно быстрее мог попасть в условия,
укрепляющие его жизненный тонус. Таким же противодействием отри-
цательному влиянию длительного пребывания психически больных в
стационаре является установление у них рабочего режима, "почти при-
нудительного для некоторых категорий больных" (П.Б.Ганнушкин,
1924).

Чем в большей степени психопатологические расстройства подда-,
ются действию биологической терапии, тем большее значение при об-'
щении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее це-'
лей — убедить больного в том, что пребывание в стационаре представ- i
ляет собой лишь начальный этап лечения, во время которого происхо-1
дит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозиро-1
вок. При улучшении психического состояния больного можно, исполь-1
зуя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме|
существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение^
симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не яв-
ляется гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближай- i
шее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оцени-
вать свое состояние и положительное действие проводимой ему тера-
пии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное со-
гласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важ-
ный показатель улучшения его психического состояния. О необходимо-,
сти последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется,!
поставлены в известность и родственники больного. Если они проявля-
ют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательно
устранить всеми силами. Ведь существует большое число психических
заболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении,
где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитывать
исключительно на родных больного, но никак не на него самого. В
амбулаторном лечении, во всяком случае, в постоянной связи с психи-
атром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, пере-
несшие манифестные психозы, но и дчень многие больные с расстрой-
ствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничной
психиатрии.

Улучшение психического состояния больного ставит психиатра пе-
ред необходимостью решать вопрос о выписке больного из стационара,
в том числе — о конкретных сроках ее осуществления. К моменту выпис-
ки должны быть урегулированы основные бытовые и медицинские воп-
росы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен

больницы, так как они могут повлиять на его психическое состояние.
Среди этих вопросов наиболее важны следующие: одиночное прожива-
ние или проживание в кругу семьи, возвращение к прежней профессио-
нальной деятельности (если больной работал) или необходимость смены
специальности, влекущая за собой определенные социальные меры, воп-
росы, связанные с учебой — для учащихся, занятостью — для лиц нера-
ботающих, связь с психиатрическим диспансером, которая имеет осо-
бенное значение, если больной переводится на поддерживающее лечение
и т.д. Сама выписка из психиатрической больницы может быть осуще-
ствлена лишь тогда, когда врач, опираясь на свое знание психического
состояния больного и анамнез его болезни, может сделать заключение о
том, что риск быстрого ухудшения или возникновения различных соци-
альных последствий (в первую очередь самоубийства и совершения об-
щественно опасных деяний) если и не исключен, то, по крайней мере,
сведен до минимума. Принятие верного решения о выписке, не грозящей
больному или его окружению никакими отрицательными последствиями —
это, пожалуй, один из самых сложных вопросов клинической психиат-
рии. Именно при решении вопроса о выписке психиатры чаще всего со-
вершают наиболее тяжелые по своим последствиям врачебные ошибки.
Не представляется возможным дать исчерпывающий перечень п о -
Казани и, п озв о л яющих безбоязненно осуществить
выписку психически больного из стационара. Можно
лишь указать на наиболее значимые. К ним относятся:

1. Исчезновение всех психопатологических расстройств, или, по
меньшей мере, значительная редукция большинства из них, прежде все-
го наиболее тяжелых. При многих психических болезнях всегда оста-
ются те или иные позитивные симптомы (злокачественная юношеская
шизофрения, а также многие другие случаи шизофрении, сенильные
психозы, хронически текущие алкогольные галлюцинозы и т.д.). Важ-
но, чтобы эти резистентные к действию лекарств психические наруше-
ния перестали оказывать влияние на поведение больных. Наибольшую
важность из-за частоты неблагоприятных последствий представляют
аффективные (депрессивные) расстройства. Их наличие в любой фор-
ме, в том числе в форме ипохондрических и "ворчливых" субдепрессий,
субдепрессий с невротическими симптомами, субдепрессий с суточны-
ми колебаниями настроения и др. — противопоказание к выписке. По-
жалуй, можно считать правилом, что депрессивных больных следует
"передерживать" в больнице, т.е. не будет ошибкой задержать их в ста-
ционаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворитель-

23'

но. Для психиатра "передержать" больного — почти всегда ошибка.
Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношении
больных с депрессивными расстройствами М.М.Асатиани всегда гово-
рил своим ученикам: "Сохраните вашему больному только жизнь, а
состояние его, скорее всего, пройдет само по себе". Следует помнить,
что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, в
первую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчивают-
ся легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие ими
больные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные с
чисто депрессивными нарушениями. Следующее место по важности
последствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред суп-
ружеской неверности, ипохондрический бред и бред отравления, при
которых причиной своего семейного неблагополучия или болезненного
состояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшего
окружения. Больные с бредом супружеской неверности представляют
наибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бред у них
сопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаются
полностью действию терапии, то для выписки больного необходима
полная уверенность в том, что бред дезактуализировался.

2. Отсутствие колебания психического состояния больного, в том
числе изменений в его поведении; даже если остаются некоторые пози-
тивные расстройства, прежде всего бредовые и галлюцинаторные. Ров-
ным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз.

3. Появление критического отношения к перенесенному психичес-
кому заболеванию или, как минимум, появление стойких и не меняю-
щихся в своем содержании высказываний, свидетельствующих о нали-
чии сознания болезни. К последнему относят такую реакцию на суще-
ствующее или прошедшее заболевание, при которой критическое отно-
шение распространяется лишь на отдельные проявления болезни: боль-
ные считают, что в их психическом здоровье существовали или суще-
ствуют неполадки, но в целом не рассматривают свое состояние как
психическую болезнь. Сознание болезни во многом аналогично понятию
"частичная критика".

4. Доступность больных в отношении бывших у них болезненных
расстройств и отсутствие диссимуляции.

5. Появление у больного обыденных интересов и желаний, отсут-
ствовавших в период отчетливых проявлений болезни, их распростра-
нение на будущее и в какой-то мере (насколько это позволяют условия
стационара) — их частичная реализация.

6. Заинтересованность больного в выписке, разговоры на эту тему
с врачом, обсуждение различных вопросов, связанных с выпиской из
больницы, и вместе с тем — терпеливое ее ожидание. Если больной на-
стойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, со-
вершенно разумные доводы, но его психическое состояние мало изме-
нилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состоя-
ние больного ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, воз-
можно, изменение лечения.

7. Правильное отношение к близким и преобладание в разговорах
с ними тем обыденного содержания.

8. Охотное согласие продолжать в амбулаторных условиях нача-
тое в больнице лечение, без каких-либо попыток установить для него
жесткие и особенно — непродолжительные сроки.

Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходи-
мо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему со-
стояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополне-
ния, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезнен-
ные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрывае-
мые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным при-
чинам. Получаемые от больного новые клинические данные позволяют
внести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и о
возможных социальных последствиях. К наиболее серьезным из них
относятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний.

Не существует достоверных признаков, на основании которых мож-
но точно предугадать возможность самоубийства. Можно лишь выявить
факты, повышающие риск с у и ц и д а. К ним относятся:

1) наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников боль-
ного; следует выяснить при этом возраст, в котором они были соверше-
ны — несомненно, существует семейное предрасположение не только к
суицидам, но и к их совершению в определенном возрасте: если в вос-
ходящем поколении больного обнаружены случаи самоубийства, есть
риск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в более
молодом возрасте;

2) наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумы-
вания методов совершения суицидов, соответствующих подготовлений
(например, накопления снотворных), суицидальных попыток;

3) наличие у заболевшего в прошлом поступков, возникавших спон-
танно или под влиянием внешних причин, а потому как будто психоло-
гически понятных, повлекших за собой резкое изменение привычного
стереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного;

4) неадекватные реакции на неблагоприятные события личной и про-
фессиональной жизни;

5) наличие в прошлом депрессивных расстройств;

6) наличие (особенно у лиц пожилого возраста) хронических сома-
тических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудня-
ющих приспособление к жизни;

7) одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей;

8) неблагоприятные семейные условия, травмирующие психику боль-
ного;

9) осложнение психического заболевания алкоголизмом и другими
токсикоманиями.

Сочетание нескольких из перечисленных пунктов повышает риск
суицида.

Прогнозирование вероятности совершения больным общественно
опасных деяний (ООД) требует, так же как и прогнозирование возмож-
ности суицида, учета клинических и социальных факторов.

Из клинических факторов, повышающих риск со-
вершения ООД, следует отметить:

1) раннее, особенно в детском, пубертатном и юношеском возрас-
те, начало болезни, которая, таким образом, поражает еще не сформи-
ровавшуюся личность и часто влечет за собой появление стойких
психопатоподобных расстройств;

2) возраст больных — прежде всего от 16—17 до 30—35 лет;

3) малая выраженность (относительная легкость проявлений) пози-
тивных расстройств, т.е. тенденция к вялому течению болезни;

4) наличие среди позитивных симптомов разнообразных по прояв-
лениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих к
пьянству, употреблению наркотиков и сексуальным эксцессам, особен-
но в форме перверзий;

5) наличие среди личностных особенностей больного таких черт, как
эмоциональный изъян, повышенная возбудимость, психический инфан-
тилизм, которые свидетельствуют о психопатическом складе характе-
ра, психопатоподобных изменениях а также легкой дебильности.

При рассмотрении социальных (микросоциальных) факто-
ров должны приниматься во внимание как те, которые предшество-
вали заболеванию, так и те, которые существуют на момент выписки
больного из стационара. Среди предшествующих болезни социальных
факторов следует учитывать:

1) асоциальное поведение родителей, в том числе — повлекшее за
собой судимость; существование у родственников больного алкоголиз-
ма и других токсикоманий;

2) неполная семья, в которой больной в детстве, пубертатном воз-
расте или в юности был предоставлен самому себе (безнадзорность) или,
напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью;

3) нестойкость или отсутствие в детские и школьные годы интере-'
сов и увлечений, способствующих формированию личности; плохая ус-
певаемость в школе и прекращение учебы;

4) раннее начало трудовой деятельности в среде, где находились
лица с антисоциальными тенденциями;

5) частая смена мест работы, перерывы в трудовой деятельности,
отсутствие к моменту начала заболевания устойчивого трудового ста-
туса (определенной специальности, стремления получить ее и повысить
свою квалификацию; отсутствие стремления к самоутверждению в про-
фессии и трудовом окружении);

6) наличие в анамнезе проступков и правонарушений, в том числе
и таких, которые повлекли за собой административную и (или) судеб-
ную ответственность.

Среди существующих на момент выписки больного микросоциаль-
ных факторов, способствующих совершению ООД,
важно отметить:

1) наличие антисоциальных тенденций в среде, в которой больному
предстоит жить, в частности, асоциальное поведение родителей и отсут-
ствие отрицательного отношения к нему со стороны больного;

2) нетрудоустроенность и бытовая неустроенность больного к мо-
менту выписки;

3) отсутствие постоянной связи с психиатрическим диспансером,
вызванное, в частности, отрицательным отношением к амбулаторному

лечению.

Для врача стационара при выписке больного важна в первую оче-
редь оценка факторов риска суицида. Факторы риска совершения ООД
выявляются в первую очередь для того, чтобы ими мог воспользовать-
ся в своей работе врач психиатрического диспансера, который всегда
должен знать условия, повышающие риск совершения больным как су-
ицида, так и ООД — ведь оба этих вида социальных последствий, осо-
бенно последний, наблюдаются, по преимуществу или как правило, вне
стен психиатрической больницы.

При выписке больного из стационара врач обязан
дать его родственникам следующие пояснения и рекомендации:

1) сообщить в доступной форме особенности психического состоя-
ния больного на момент выписки и перечислить в доступной форме ос-
новные признаки возможного ухудшения;

2) дать четкие указания относительно приема лекарств и образа жиз-
ни больного на ближайшее будущее; особенно важно рекомендовать
обязательное врачебное наблюдение и лечение в психиатрическом
диспансере; следует со всей определенностью еще раз сказать родствен-
нику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишь
начало лечения и последующей совместной борьбы за будущее больно-
го, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением;

3) исходя из знания личности больного, особенностей его болезни и
бытового окружения дать близким.совет в отношении способа обраще-
ния с ним, подчеркнув, что только хорошее понимание особенностей лич-
ности больного и симптомов его болезни, особенно легких, поможет им
в конце концов самим найти правильные формы обращения с больным;
подчеркнуть, что в этом вопросе личный опыт родственника и его здра-
вый смысл помогут понять состояние больного лучше, чем специальная
литература;

4) рекомендовать родственнику во всех затруднительных случаях
незамедлительно обращаться к врачу.

Следует обязательно предупредить родственника о том, что если в
ближайшее после выписки время, особенно в течение первых десяти-
пятнадцати дней, состояние больного начнет колебаться или появятся
какие-либо отсутствовавшие при выписке болезненные симптомы —
больного следует без промедления привести в больницу для консульта-
ции или стационирования. Всем этим достигается осознание родствен-
ником своей сопричастности к лечению больного. Родственник начина-
ет понимать, что вне условий медицинского наблюдения он становится
"глазами" врача.