Техники психотерапии

Анализируемый вид психотерапии осуществляется в индивидуальной и групповой формах. Терапевтическое интервью представляет собой индивидуальную форму, в рамках которой встречаются психотерапевт и клиент. Групповая форма представлена группами встреч. Остановимся на техниках терапевтического интервью. Следует особо подчеркнуть, что техники клиент-центрированного подхода — это не способ делания (действия), а способ существования с клиентом, поэтому они не могут рассматриваться в отрыве от необходимых и достаточных условий терапевтического изменения. Терапевт-роджерианец ответствен только за свою работу, изменяться или не изменяться — это выбор клиента.

Терапевт и клиент садятся напротив друг друга (часто под небольшим углом). Контакт с клиентом устанавливается в течение первых пяти минут. Если этого не происходит, то, как правило, клиент блокируется. Терапевт сопровождает клиента в его собственные переживания. Описываемая терапия — это терапия, центрированная на клиенте, а не на проблеме. Поэтому нет никакой необходимости тянуть (подталкивать) клиента в его проблему. Клиент сам волен выбирать предмет разговора. Подталкивание к обсуждению сокровенной проблемы может осуществляться и направленными вопросами, и невербальными средствами (например, тональными понижениями голоса: «Я чувствую, что вам тяжело (понижение тона)». Тональное движение вниз приглашает клиента «упасть» вниз, в проблему). При этом содержание реакции терапевта может быть индифферентным по отношению к проблеме клиента. Терапевту важно показать клиенту свою готовность работать с ним. Терапевт должен чувствовать, хочет ли клиент говорить о своей проблеме и как долго он способен это делать, и считаться с этим.

Терапевт сопровождает клиента не в проблему, а в глубину его внутреннего мира, опыта его переживаний, которые важны для клиента «здесь и сейчас». Некоторые клиенты не в состоянии сформулировать собственную проблему на психотерапевтическом сеансе. Формулирование проблемы или глубинных переживаний клиента за него, во-первых, направляет клиента, во-вторых, «втаскивает» клиента в проблему, не учитывает готовности клиента войти в проблему самостоятельно. Формулирование проблемы или глубинных переживаний клиента за него приводит к тому, что терапевт идет впереди клиента, опережает его, задает процесс. Например, клиентка говорит, что ее муж много занят на работе, приходит домой усталый и мало разговаривает с ней. Терапевт может увидеть за этим более серьезную проблему, например «Вы чувствуете себя одинокой и никому не нужной?», «Вы чувствуете, что муж вас не любит?» и т. п. (это можно выразить и в утвердительной форме). Такие откровенные формулировки могут напугать клиента, заблокировать его движение в психотерапевтическом процессе. Но правило стараться не формулировать проблему или глубокие переживания клиента не является безусловным: если его нарушение не ликвидирует необходимые и достаточные условия качественного терапевтического контакта, то это допустимо (как правило, на поздних стадиях психотерапевтического процесса).

Терапевтический процесс можно сравнить со снежным комом, а клиент, действительно вовлеченный в процесс, находится внутри этого «снежного кома». Терапевт должен войти в этот «ком» и находиться там с клиентом. Любые вопросы типа: «И давно вы это чувствуете?», «Как часто...», «Как вы думаете, какова причина?» и т. п. интеллектуализируют ситуацию, и клиент выходит из процесса. Вопросы терапевта на уточнение, на понимание ситуации могут быть блокирующими. Терапевту не следует спешить спрашивать клиента, просить его уточнить что-либо, если проблема остается непонятой. Основное — быть в процессе вместе с клиентом. Поэтому вопросы психотерапевт задает не для себя, а для клиента. Эти вопросы помогают клиенту быть в процессе, а возможно, помогают ускорить и углубить его. Если клиент рассказывает то, что не совсем понятно, и при этом плачет, терапевт может отреагировать следующим образом: «Это настолько тяжело для вас, что вы плачете...» Или, если клиент сдерживает слезы, можно отреагировать: «Я чувствую, что у вас в горле застрял плач, я готов принять ваши слезы...» и т. п. Наиболее изящная метафора психотерапевтического процесса, как мы уже отмечали, — метафора парного танца, в котором ведет клиент, а сопровождает психотерапевт. Следует избегать построения версии проблемы клиента и вести клиента по этой версии, собирая в ходе интервью материал, подтверждающий ее истинность. Любые диагнозы, версии, интерпретации нарушают процесс.

Первоначально Роджерс сделал акцент на рефлексивной технике — психотерапевт, как зеркало, отражает переживание клиента, что позволяет ему осознать свой внутренний опыт, несогласованность опыта с Я-концепцией, искажение в Я-концепции. В последние годы в работе Роджерса возросла доля метафор и интуиции.

Рассмотрим некоторые техники, позволяющие быть «в процессе» с клиентом. Клиент, пришедший на прием, может сообщить следующее: «Сегодня мне приснилась моя мать, и, когда я ехал к вам, я думал о ней. Я очень устал... У меня проблемы с женой, детьми, начальством...». Здесь возможны такие терапевтические ответы: «На вас так много свалилось...», «Вы не знаете, с чего начать свой рассказ...», «Я вижу, у вас серьезные проблемы» и т. п. Конечно, не все терапевтические реакции эффективны. В том, что сказал клиент, можно выделить пять частей: 1) сновидение о матери (клиент не сказал, хорошее или плохое); 2) размышления о матери (неизвестно, хорошие или плохие, любит он мать или ненавидит); 3) усталость (не сказал о причине усталости — от плохого сна, тяжелой работы, конфликтов и т. п.); 4) проблемы с женой, с детьми (по клиент не сказал, каковы конкретно эти проблемы); 5) проблемы с начальством (клиент не сказал, какие именно). Терапевт, конечно, может иметь свою версию (например, самое главное — это отношения с матерью или, напротив, отношения с женой и т. п.) и направить клиента на обсуждение именно этого аспекта его жалобы. Но любые терапевтические реакции на частный аспект жалобы (например, «Вы чувствуете себя усталым») будут не лучшим вариантом. Реакция типа: «Я вижу, что у вас серьезные проблемы» хотя и не является реакцией на частные аспекты жалобы, представляется директивной, так как заставляет клиента говорить только о проблемах. Клиент имеет право сам выбирать, о чем, сколько и когда говорить, и ответствен перед собой за этот выбор. Реакция типа: «Вы сказали много, но скажите еще что-нибудь» — это лобовая реакция, имеющая характер давления на клиента. В реакции типа: «В последнее время что-нибудь или кто-нибудь доставляет вам радость?» — проявляется «глухота» терапевта к клиенту. Терапевт как бы говорит: «Давай не будем о плохом, поговорим лучше о хорошем». Реакция типа: «Со мной тоже так было, и я вас хорошо понимаю» — не является сопровождением клиента (терапевт не должен говорить о себе). Следует не «тянуть» клиента в проблему (например, «Вам тяжело, и вы чувствуете, что эта проблема неразрешима»), а сопровождать его. Удачной будет следующая реакция терапевта: «Ну да, сегодня утром с вами многое произошло...», после чего терапевт некоторое время ждет в тишине. В это время клиент решает, о чем говорить (из этих пяти частей) и нужна ли ему помощь в изменении. Это дает клиенту свободу, в том числе — свободу не изменяться. И в этом случае не нужно тянуть клиента в терапию.

Возможна и другая техника — техника повторов. В этом случае психотерапевт просто пересказывает то, что сказал клиент: «Вам приснилась мать, и вы думали о ней, когда ехали ко мне на прием...» После такой реакции терапевта следует пауза. Если клиент, излагая свою жалобу терапевту, говорит много, то техника повторов не сработает — она выведет клиента из процесса. Здесь уместна техника обобщения. Приведенный первый вариант эффективного ответа и является обобщением.

Однажды на сеансе совместной супружеской терапии женщина раздраженно, с обидой в голосе сказала, что не ожидала, что муж не доверяет ей (не хочет прописать). Мужчина любил свою жену, но имел опыт неудачного первого брака. Он агрессивно реагировал на раздражение жены, на попытку «уличить» его («я все для тебя делаю, а ты...»), рассматривая это поведение жены как агрессивную манипуляцию. При этом он не слышал ее, а она — его. Более того, она не осознавала свою обиду. Терапевт попросил мужчину молча послушать, как он будет говорить с его женой. Терапевт обратился к ней со словами: «Я чувствую, что вас переполняет обида. Если вы готовы, давайте поговорим об этом». После некоторой паузы женщина заплакала и стала говорить о том, как переживает обиду. Она говорила не о «деле», как раньше (с холодной рассудительностью или агрессивной напористостью), а о себе, своих чувствах. В этом случае муж был готов слушать ее. Такая техника терапевтического реагирования представляет собой технику рефлексивного ответа.

В ранних работах Роджерс выразил мнение, что роль терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту попять и прояснить эмоции, которые тот переживает. Позже Роджерс писал, что такое понимание слишком интеллектуалистично и подразумевает, что только консультант знает, какие чувства переживает клиент. Если рефлексивная техника становится преобладающей, то это приводит к некачественному терапевтическому контакту.

Интересной техникой является метафора,которую можно использовать и как разовый терапевтический элемент, и как устойчивый образ, сопровождающий весь процесс терапии. Если метафора отвечает опыту клиента, она позволяет ему войти в символический пласт собственного сознания, уйти от предметной определенности мира, накладывающего существенные внешние ограничения на принятие решения самим клиентом. Например, если клиент ненавидит жену (она стала некрасивой, толстой, громадной) и внутренне желает ей смерти, то при выраженном чувстве вины он вряд ли начнет обсуждать с терапевтом тонкости и детали своих агрессивных фантазий. Метафору можно построить следующим образом: «Однажды принц одного маленького государства решил посадить у себя иод окном красивое, благоухающее дерево с прекрасными цветами. Он нашел такое дерево — оно было маленькое, нежное, хрупкое. Каждое утро и вечер принц наслаждался прекрасным, ослепительным видом и благоуханием этого дерева. Но вдруг дерево стало быстро расти, утолщаться, закрыло окно спальни принца, и солнце уже туда не проникало. В спальне стало холодно, неуютно. Через окно он уже ничего не мог видеть. Это было то дерево, которое он раньше любил и которым очень гордился. Но это же дерево стало ему мешать, стало ему ненавистно. Принц уже стал вынашивать планы, как спилить, уничтожить дерево...». Клиент, освобожденный от чувства вины, в данном метафорическом образе может обсуждать свои агрессивные чувства к непомерно разросшемуся «дереву».

Метафора является прекрасным средством терапевтической регрессии в том смысле, что освобождает клиента от взрослой определенности мира, его причинно-следственной взаимосвязанности. «Ты чувствуешь, что подошел к краю и должен перебраться на другой берег?» Здесь, конечно же, клиент не дает технических вариантов перехода на другой берег (как построить мост, как найти лодку и т. п.). Этот переход не подчиняется предметной определенности ситуации, и главное здесь — переживания клиента, делающие внутренне необходимым такой гигантский прыжок «на другой берег». Очевидно, что если на уровне первичных метафорических образов проблема решена, то это значительное продвижение клиента к росту.

Важной техникой служат эмпатические ответы терапевта. Например: «Вы чувствуете, что весь мир против вас». Эмпатический ответ — это вербализация терапевтом миро- и самоощущения клиента. Эмпатические ответы дают клиенту возможность почувствовать, что терапевт его понимает и находится с ним в одном «танце». Приведем небольшой фрагмент тренировочного терапевтического интервью (К — клиент, Т — терапевт; число в скобках указывает на порядковый номер реакции в интервью):

К(1). Я вступаю в конфронтацию с собой, потому что не люблю людей, делаю им замечания, выставляю их в дурном свете. Я знаю, что это плохо, но не могу себя остановить. Я упрекаю

себя за это. Особенно это проявляется по отношению к людям, которых я не люблю. Я хотел бы избежать этого, найти силы остановить это в себе. Например, я осознал, что сплетничаю.

Т(1). Я услышал в этом сообщении, что вам не нравится то, как вы воспринимаете людей, и вас это злит.

К(2). Я как будто даю себе право судить о других, но у меня такого права нет.

Т(2). Эта проблема состоит не в том, как вас воспринимают другие, а в том, что происходит у вас внутри.

К(3). Я постоянно думаю о том, где же во мне это возникает, из чего возникает это чувство. Часто мне приходит в голову, что это страх. Я осознал, что большое место в моей жизни занимает любовь. И если начинаю в ней сомневаться, то это пугает.

Т(3). То есть то, что вы навешиваете ярлыки окружающим, вызвано страхом и недостатком любви?

К(4). Видимо, да, теперь я это понимаю. Я всегда чувствую, что лучше других. Поэтому я достоин любви. И только после приходит чувство, что это не так. Я хочу возвыситься над другими, чтобы иметь право на любовь. Я должен доказывать, что я хороший. И эти мысли позволяют мне немного контролировать себя.

Т(4). Для вас важно решить, как контролировать себя еще лучше? Это так?

К(5). Мои отношения с женой и детьми тем лучше, чем лучше я себя контролирую... (Пауза.)

Т(5). Я чувствую, что я вас заблокировал.

К(6). Вдруг наступила пустота.

Реакция Т(1) оставила в стороне серьезную проблему клиента (не люблю людей, упрекаю себя за это) и свелась к частности (сплетничаю). Реакция Т(2) мягко направляет на переживание, на внутренний мир. Но здесь терапевт как бы вне «снежного кома», он не с клиентом. Реакция Т(3) — интеллектуальная реакция поиска причин. Реакция Т(4) — реакция, в которой отсутствует эмпатия. Клиент готов идти дальше в свой опыт, в свое переживание, но реакция Т(4) блокирует его. Вопрос о самоконтроле — это вопрос, выводящий клиента из переживания.

Интересные результаты получены при анализе вербальных реакций самого Роджерса на высказывания клиентов в ходе терапии (терапевтические интервью, проведенные с 1950 по 1986 г.). Было выделено шесть категорий вербальных реакций Роджерса, которые в сумме составляют 100%. Это следующие категории: 1) эмпатическое сопровождение; 2) ответы на вопросы клиента; 3) наводящие вопросы; 4) терапевтические комментарии; 5) терапевтическая оценка (интерпретация); 6) терапевтическое согласие с клиентом. Оказалось, что большинство реакций попадали в категорию «эмпатическое сопровождение» (соответственно в различных интервью доля этих ответов колебалась от 55 до 98%). Самый низкий процент терапевтических реакций составляли «ответы на вопросы» (от 10 до 25%).

Также изучалась такая категория терапевтических реакций, как «ответы на вопросы» в 10 интервью. Из десяти клиентов только четверо задавали вопросы психотерапевту. Всего было задано 32 вопроса. Реакция на вопрос — это реакция терапевта, следующая сразу после вопроса и связанная с вопросом. Выделяют три категории вопросов клиентов: 1) вопросы, в которых клиент спрашивает, понимает ли его терапевт (например: «Вы поняли, что я пытался сказать?»); 2) вопросы, в которых клиент просит терапевта дать какую-либо информацию (например: «Вы заметили, что я двигаю ногами?»); 3) вопросы, в которых клиент просит оценки, совета, разрешения, объяснения и т. п. (например: «Доктор Карл, согласны ли вы, что брак и старение взаимосвязаны?»). Все ответы Роджерса на первую группу вопросов носили прямой характер (клиент: «Вы понимаете, что это значит?» — Роджерс: «Несомненно, да»), при этом в ряде случаев — с эмпатическим сопровождением. Реакции Роджерса на вторую категорию вопросов также в большинстве своем являются прямыми ответами (клиент: «Если человек не хочет жить и не видит смысла жизни, с чем может быть связано его душевное беспокойство?» — Роджерс: «С тем, что он не чувствует себя счастливым...»). На вопросы третьей категории Роджерс по большей части также давал прямые ответы. Таким образом, на 60% вопросов Роджерс давал прямые ответы. Это означает, что терапевт должен быть честным, открытым и «прозрачным» с клиентом.

Еще один вопрос: следует ли в ходе терапии давать советы? Роджерс говорил, что если он знает оптимальное решение для клиента, то он сообщит ему это решение. Некоторые терапевты достаточно категоричны в этом вопросе. Так, психотерапевт из Лондона Д. Бак в одной из своих лекций сказал, что за 20 лет работы у него ни разу не было такого чувства, что он знает оптимальное решение для клиента. Важно, продолжал он, чтобы клиент чувствовал, что я хочу быть с ним, когда он будет искать это решение. Совет, если он и дается, должен исходить не из интеллектуального взвешивания «за» и «против», а из переживаний клиента. Это означает, что совет терапевта, который имел опыт аналогичных переживаний и внутренней работы (в противном случае совет вряд ли возможен), может быть воспринят не сразу, а после определенного внутреннего движения клиента.

Обучение клиент-центрированной психотерапии — это прежде всего погружение в опыт переживания, качественных отношений. К техникам же человек как бы «дозревает». При этом техники не имеют статуса техники в точном значении этого слова. Подход Роджерса — это скорее стиль жизни, чем просто профессиональная техника.