на ________________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)
| № п/п | Дата і час події | Прізвище, імя та по батькові потерпілого | Професія (посада) | Місце події (цех, дільниця, об’єкт тощо) | Обставини і причини нещасного випадку | Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отрцєння), повязанного з умовами праці | заходи щодо запобігання нещасним випадкам | Відмітка про виконання заходів | Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис осби, яка їх одержала |
_______________
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.
Додаток 7 до Порядку
Форма Н-2
| __________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань) | ______________________________________ (найменування організації, прізвище, ім'я та по батькові її керівника чи особи, яким надсилається повідомлення, адреса) |