з _________________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події | Після події | Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів |
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо |
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Ескіз склав ______________________ __________ _______________________
(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 12 до Порядку