Р. о __ год. __ хв.

 

з _________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події     Після події Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо  

 

 

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

Ескіз склав ______________________ __________ _______________________

(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)

 


Додаток 12 до Порядку