про професійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________________________________
Стать ______________ Вік _________________
(повних років)
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
___________________________________________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________________________________________
Діагноз: основний __________________________________________________________________________
супутній ___________________________________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що спричинив захворювання _________________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу _______________________________________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз ___________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.
Головний лікар __________________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р.
_______________________________________ __________ ______________________
(посада особи, яка надіслала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)
Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.
_______________________________________ __________ ______________________
(посада особи, яка одержала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 15 до Порядку
Форма П-4
ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________
(посада санітарного лікаря)
_______ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
______ _____________ 20__ р.
М.П.