ПОВІДОМЛЕННЯ

про професійне захворювання (отруєння)

 

Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________________________________

 

Стать ______________ Вік _________________

(повних років)

 

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

___________________________________________________________________________________________

 

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________________________________________

 

Діагноз: основний __________________________________________________________________________

супутній ___________________________________________________________________________

 

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового

процесу, що спричинив захворювання _________________________________________________________

 

Дата встановлення остаточного діагнозу _______________________________________________________

 

Найменування закладу, що встановив діагноз ___________________________________________________

 

Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.

 

Головний лікар __________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

М.П.

 

Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р.

_______________________________________ __________ ______________________

(посада особи, яка надіслала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.

 

_______________________________________ __________ ______________________

(посада особи, яка одержала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)


Додаток 15 до Порядку

Форма П-4

 

 

ЗАТВЕРДЖУЮ

________________________________

(посада санітарного лікаря)

_______ ________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

______ _____________ 20__ р.

М.П.