1. Дата складення ____ __________ 20__ р.
2. Місце складення ______________________________________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ_________________________________________
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника __________________________________________________________
дата реєстрації _____________________________________________________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва ____________________________________________
5. Найменування цеху, дільниці, відділу ____________________________________________________
6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________
7. Комісія у складі голови ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) ___________________________________________________________________________________________
(діагноз)
8. Дата надходження повідомлення до установи державної
санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.
9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз __________________
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення _______________________________
___________________________________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
12. Відомості про хворого ________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
ідентифікаційний код __________________ стать _________ вік _________________
(повних років)
професія (посада) ___________________________________________________________________________
(згідно з класифікатором ДК-003)
стаж роботи __________________________, ____________________________________________________
(загальний) (за цією професією)
_____________________________, __________________________________________________________
(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)
13. Висновок про наявність шкідливих умов праці ____________________________________________
14. Діагноз _____________________________________________________________________________
(найменування основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
_______________________________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
15. На момент розслідування потерпілий ____________________________________________________
(ініціали та прізвище)
спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер
(непотрібне закреслити).
16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
17. Причина професійного захворювання ___________________________________________________
(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію:
середній - __________, максимальний - _________;
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;
рівень шуму;
рівень загальної та локальної вібрації;
рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
рівень електромагнітного випромінювання;
рівень барометричного тиску;
рівень вологості та рухомості повітря;
рівень іонізуючого випромінювання;
контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);
інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці.)
18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується
___________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована пропозиція, найменування організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): ________________________________________________________________
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 16 до Порядку