по несчастному случаю ________________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему «___» _________________________ 200_г. в ___ час. ___ мин.
с____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия(должность) пострадавшего(пострадавших)
наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность
____________________________________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/ организации;
____________________________________________________________________
фамилия и инициалы работодателя – физического лица
Мною ______________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием __________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда,
____________________________________________________________________
работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей)
____________________________________________________________________
других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____________