Практичне заняття № 4 Хронічне легеневе серце. Тромбемболія легеневої артерії.

Практичне заняття № 4

Хронічне легеневе серце. Тромбемболія легеневої артерії.

Навчальні цілі навчити студентів розпізнавати основні симптоми і синдроми при ХЛС, ТЕЛА ознайомити студентів з методами обстеження, які…   Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття анатомо-фізіологічні особливості органів дихання …

Етіологія

обструктивні захворювання легень —ХОЗЛ , бронхіальна астма (за наявності незворотної бронхіальної об­струкції), муковісцидоз, бронхоектазії,… Рестриктивні захворювання легень —нервово-м'язові захворювання (аміотрофічний… 2. Захворювання, пов'язані з прийомом препаратів

Патогенез

- бронхіальна обструкція, яка обумовлює підвищення внутрішньосерцевого тиску і викликає екстраторакальне депонування крові з розвитком периферичних… - підвищення гематокриту внаслідок компенсаторного еритроцитозу,… - недостатня активність вазоділатуючих факторів (NO, простацикліну)

Класифікація

І. На підставі наявності або відсутності ознак застою у великому колі кров обігу розрізняють компенсоване і декомпенсоване ХЛС.

ІІ. За ступенем вираженості тиску у легеневій артерії розрізняють 4 стадії легеневої гіпертензії:

I — до 50 мм рт. ст.;

II — 50—75 мм рт. ст.;

III — 75-100 ммрт.ст.;

IV — вище 100 мм рт. ст.

ІІІ.За генезом: васкулярний, бронхолегеневий, торакодіафрагмальний

Діагностика

1. Клінічні ознакиХЛС неспецифічні: задишка, кашель, біль у ділянці серця, синкопальні стани, серцебиття. Наявність інших симптомів обумовлених… 2. Клінічні ознаки гіпертрофії правого шлуночка (зсув правої межі відносної… 3. Ознаки дихальної недостатності –задишка у спокої при відсутності ортопноє, яка зменшується при застосуванні…

Диференційна діагностика

- У хворих молодого віку – природжені та набуті вади серця (відкрита артеріальна протока, дефекти перегородок, аномальне розташування легеневих вен, синдром Ейзенмейгера)

- У більш старшому віці – атеросклеротичний кардіосклероз у поєднанні з бронхолегеневою патологією (при ХЛС передує тривала (роками) дихальна недостатність, не характерна гіпертрофія лівіх відділів серця, набряки на ногах теплі, спостерігається вторинна поліцетимія)

- первинна легенева гіпертензія- характерна виражена задишка за відсутності будь-якої патології бронхоальвеолярного апарату та еритремії.

- Рецидивуюча ТЕЛА – хр. тромбофлебіт, перенесені операції, аборти, пологи, характерний нападоподібний перебіг захворювання з періодичним підсиленням задишки, запамороченнями, підвищенням температури тіла, збільшенням печінки.

 

Ускладення

1. синдром Аєрзи (склероз легеневої артерії) – різкий діфузний ціаноз, задишка, ознаки гіпертрофії правого шлуночка, важкість яких не відповідає ступеню вентиляційної недостатності.
2. Гіпоксемічна кома
3. Гіпертензивні кризи на фоні легеневої гіпертензії

 

Зразки формулювання діагнозу

1. Хронічне обструктивне захворювання легень, IV стадія, тяжкий перебіг інфекційне тяжке загострення, легенева гіпертензія II ст., ЛН III ст., хронічні декомпенсоване легеневе серце, НКІІІ ст.

2. Тяжка персистуюча бронхіальна астма, тяжкий ступінь загострення, ЛН II ст., хронічне декомпенсоване легеневе серце, НКІІ ст.

 

 

Лікування

  Лікування включає:  

Прогноз

Пацієнти з бронхолегеневою формою ХЛС тривалий час зберігають працездатність, але приєднання серцевої недостатності різко погіршує прогноз. У разі раньої діагностики тривалість життя – 15-20 років.

Профілактика полягає у запобіганні запальним захворюванням бронхолегеневої системи, покращенню умов виробництва, боротьбі з тютюнопалінням, підвищенню резистентності організму.

Тромбемболія легеневої артерії.

 

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — закупорка артеріального рус­ла легень тромбом, що утворився у венозній системі, правому шлуночку або правому передсерді серця, або іншим матеріалом, який потрапив у ці зони си­стеми кровообігу (краплини жиру, кісткового мозку, пухлинні клітини, повітря, паразити, фрагменти катетерів та інше).

Патофізіологія.

В легеневій гемодинаміці виникає прекапілярна гіпертензія з редуцією судинного ложа, бронхоконстрикцією, артеріолярною вазоконстрикцією. Формуються… В серцевій гемодинаміці розвивається артеріальна гіпотензія, тахікардія,,…  

Класифікація

— миттєва ТЕЛА (розвиток симптомів упродовж 1—5 хвилин); — гостра ТЕЛА (розвиток симптомів упродовж 1 години); — підгостра ТЕЛА (розвиток симптомів упродовж кількох діб);

Діагностика

1.Легенево-плевральний синдром— бронхоспазм, задишка, ядуха, ка­шель, кровохаркання, шум тертя плеври, симптоми плеврального випоту, зміни на… 2. Кардіальний синдром— загрудинний біль, тахікардія, гіпотензія або колапс,… 3. Абдомінальний синдром— біль або важкість у правому підребер’ї

Визначення Д-дімера в крові

Ехокардіографія (-скопія) (Ехо-КГ, УЗО серця) Типові ЕхоКГ-ознаки ТЕЛА — розширення і гіпокінез правого шлуночка, зміна…

Рентгенографія ОГК

У разі емболії однієї з головних гілок легеневої артерії, дольових або сегментарних гілок без фонової бронхо-легеневої патології може… Дископодібні ателектази розвиваються перед інфарктом легені й обумов­лені… Рентгенологічна картина інфаркту легені може обмежитися ознаками плеврального випоту (об'єм від 200—400 мл до 1—2 л).…

Дослідження вен нижніх кінцівок

Кольорове доплерівське сканування, та/або контрастна флебографія, та/або флебосцинтіграфія з технецієм-99 є обов'язковим для усіх хворих з підозрою на ТЕЛА.

Ілеокавографія є обов'язковою для рішення про імплантацію кава-фільтра.

Додаткові методи дослідження

Крізьстравохідна Ехо-КГ виключає локалізацію джерела ТЕЛА в передсердях. Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) потрібна за підозри на ураження часткових і сегментарних артерій легень. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дає можливість чітко диференціювати судинні, тканинні рідинні структури.

 

Зразки формулювання діагнозу

1. Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Мала тромбо­емболія легеневої артерії, підгострий перебіг. ХНК І, ДН ІІ. Кровохаркання.

2. Стан після аденомектомії передміхурової залози. Рецидивуюча мала тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Інфаркт-пневмонія нижніх часток обох легень. ДН ІІ. ХНК І.

3. Гострий передньо-перетинковий інфаркт міокарда лівого шлуночка (5.06.99). Гостра масивна тромбоемболія легеневої артерії (24.06.99). ДН ІІІ, ХНК ІІ А.

 

Диференційний діагноз

Інфаркт міокарду, розшаровуюча аневризма аорти, крупозна пневмонія, пневмоторакс, гострий перикардит.

Лікуваняя ТЕЛА.

- Добутамін та допамін(при нормальному АТ та низькому серцевому індексі) - Адреналін, норадреналін (при гіпотензії) - Оксигенотерапія

Профілактика

Профілактика ТЕЛА базується на попередженні розвитку флеботромбозу ніг, його ранній діагностиці та своєчасному лікуванні.

 

Клінічні задачі для самопідготовки

1. Чоловік 54 років скаржиться на кашель з харкотинням жовто-зеленого кольору, задишку при ходьбі. Хворіє бронхітом 15 років, зловживає алкоголем, взимку переніс ангіну. Об'єктивно: дифузний ціаноз, набряки гомілок. Над легенями коробковий звук, нижні межі опущені на 1 ребро, розсіяні сухі та середньопухирчати хрипи. Тони серця приглушені, акцент II тону на легеневій артерії, ЧСС=Ps=100/хв, АТ - 140/90 мм рт. ст. Печінка +6 см, край еластичний, чутливий при пальпації. ЕКГ: RV-1 + SV-5 = 14 мм. В сечі - білок - 0,033 г/л, лейк. - 3-4, ер. - 2-3 в п/зр. Яка найбільш імовірна причина набряків у хворого?

1. Ішемічна хвороба серця

2. Амілоїдоз нирок

3. Хронічний гломерулонефрит Хронічний гломерулонефрит

4. Цироз печінки

5. Легеневе серце

 

 

2. Жінка 75 років госпіталізована з приводу повторного інфаркту міокарда, в дуже важкому стані: загальмована, шумне клокочуче дихання, яке чути на відстані, кашель з рожевим пінистим харкотинням, шкіра бліда з ціанотичним відтінком, вкрита липким потом. ЧСС - 100/хв, АТ- 100/90 мм рт.ст., ЧД - 40/хв. В задньобазальних відділах легень велика кількість великопухирчастих вологих хрипів. Тони серця ослаблені. ЕКГ: ознаки трансмурального інфаркту міокарда. Яке ускладнення найбільш ймовірно виникло у хворої?

1. Кардіогенний шок

2. Тромбоемболія легеневої артерії

3. Серцева астма

4. Набряк легень

5. Тампонада серця

 

3. Хворий 50 р. 5 днів перебував у відділенні реанімації з діагнозом трансмуральний ІМ. З'явилась задуха, кашель, стискаючий біль за грудиною, нудота. Об'єктивно: ціаноз, ЧСС - 82/хв, АТ- 90/70 мм рт.ст., ЧД - 30/хв. Акцент ІІ тону на легеневій артерії. Шум тертя плеври. ЕКГ: відхилення ЕВС вправо. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Інверсія зубців Т у відведеннях V1-V6. Поява якого ускладнення найбільш імовірна у хворого?

1. Тромбоемболія легеневої артерії

2. Серцева астма

3. Синдром Дреслера

4. Кардіогенний шок

5. Плевропневмонія

 

4. Хворий 58 р., поступив у лікарню із скаргами на постійну задишку, кашель з виділенням в великій кількості, збільшення живота. Хворіє протягом 20 років, курить. Об’єктивно: дифузний ціаноз обличчя, набухлі вени шиї, набряки ніг, асцит.--- пульс - 110/хв.. серце збільшене в розмірі, тони ослаблені, перкуторно над легенями – коробковий звук, дихання ослаблене, сухі і вологі хрипи, печінка виступає з під краю реберної дуги на 5 см. Який найбільш ймовірний діагноз?

1. ХЛС

2. Нефротичний синдром

3. Цироз печінки

4. Мікседема

5. Хронічний мієлолейкоз

 

5.Хворий 48 років страждає на ішемічну хворобу серця, стенокардію ІIф.к. та хронічний обструктивний бронхіт. Потрапив у терапевтичне відділення в зв'язку з загострення ІХС. Якому препарату у комплексному лікуванні ІХС слід віддати перевагу?

1. Папаверіна гідрохлорид
2. Теофілін
3. Анаприлін
4. Ніфедінін-ретард
5. Атровент

 

6.Хворий 56р., скарги на задишку, кашель з мокротинням, біль у ділянці серця. Об-но: дифузний «теплий» ціаноз, набухання шийних вен, симптоми «барабанних паличок» і «годинникових скельців». ЧД – 28/хв, ЧСС – 110/хв. Тони серця ослаблені, акцент ІІ тону над легеневою артерією. В легенях жорстке везикулярне дихання, розсіяні сухі та вологі хрипи. Печінка+5см, периферійні набряки. Ваш ймовірний діагноз?

1. Стеноз гирла легеневої артерії

2. Дилатаційна кардіоміопатія

3. Декомпенсоване легеневе серце

4. Ішемічна хвороба серця. СН - ІІБ

5. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору

 

7. Хвора 62р., скарги на задишку, кашель, біль у ділянці серця. Об-но: дифузний ціаноз, набухання шийних вен. ЧД – 26/хв, ЧСС – 100/хв. Тони серця ослаблені, акцент ІІ тону над легеневою артерією і діастолічний шум. В легенях жорстке везикулярне дихання, розсіяні сухі хрипи. ЕКГ–Р –рulmonale. Rо- графія ОГК – розширення правого шлуночка. Найбільш достовірним методом діагностики даної патології являється:

1. Полікардіографічне обстеження

2. Вимірювання венозного тиску

3. Дослідження функції зовнішнього дихання

4. Рентгенологічне обстеження ОГК

5. Катетеризація легеневої артерії

 

8. Хворий К, 72 роки, скаржиться на набряки на ногах, відчуття важкості і розпирання в правому підребер’ї, задуху у стані спокою. Більше 25 років хворіє на ХОЗЛ. Об’єктивно – ортопное, здуття шийних вен, дифузний ціаноз, акроціаноз. Грудна клітка бочкоподібна, перкуторний звук з коробочним відтінком, різко послаблене везикулярне дихання з обох сторін, тріскучі вологі хрипи в нижніх відділах легень. Тони серця послаблені, акцент ІІ тону над легеневою артерією. печінка + 3 см. Яке ускладнення найбільш ймовірне для даного хворого?

1. Гостре легеневе серце
2. Гостра лівошлуночкова недостатність
3. Хронічна серцева недостатність
4. Хронічне легеневе серце
5. Позагоспітальна пневмонія

 

 

9. Хв. Р., 57 р. впродовж 15 років страждає на ХОЗЛ. Палить більше 30 років. Останнім часом самопочуття хворого істотно погіршилось: підсилилась задишка, з’явилися набряки гомілок. На ЕКГ: ЕВС відхилена вправо, блокада правої ніжки п. Гіса, високий та гострокінцевий зубець Т в ІІ та ІІІ відведеннях. Ro: відхилення конусу легеневої артерії. Тиск в легеневій артерії - 45 мм рт. ст. Яке ускладнення виникло у пацієнта?

1. Емфізема легень

2. Пневмоторакс

3. Легеневе серце

4. Бронхоектази

5. Мітральний стеноз

 

Еталони відповідей:

1. – 5

2. – 4

3. – 1

4. – 2

5. – 4

6. – 3

7. – 5

8. – 4

9. – 3

 

Тести вихідного рівня знань

І варіант.

1.Атеросклероз аорти 2.Гіпертрофії лівого шлуночку 3.Гіпертрофії правого шлуночку

Який з препаратів можна призначити хворому з бронхоспазмом при ХЛС?

1. Ефедрин

2. Алупент

3. Астмопент

4. Сальбутамол

7.«Теплий» ціаноз, який спостерігається при компенсованому легеневому серці, в стадії декомпенсації:

1. Не міняється

2. Стає «холодним»

3. Проходить

4. Збільшується

8.Причини, які приводять до розвитку ХЛС:

1. Захворювання, що вражають бронхо-легеневий апарат

2. Патологічні зміни кістково-м’язової системи(кіфосколіоз, хвороба Бехтерева)

3. Первинні враження легеневих судин

4. Всі вище перераховані

 

9.У хворих з ХЛС артеріальний тиск частіше:

1. В нормі або понижений

2. Підвищений

Які симптоми масивних тромбемболій?

1. Виражена задишка

2. Запаморочення, набряки

3. Миттєва смерть або колапс

 

ІІ варіант

1.Ландольфі 2.Дмитренко 3.Плеша

Яка етіологія тромбемболії легеневих артерій частіша?

1. серцево-судинні захворювання

2. Пневмонія

3. Бронхіт

4. Травма

 

Які зміни відбуваються в легенях та плеврі, внаслідок ТЕЛА?

1. Застій в легенях

2. Інфаркт-пневмонія, ателектаз, плеврит

3. Геморагічний інфаркт

4. Змін не відбувається

Який найбільш показовий метод діагностики ТЕЛА?

1. ЕКГ

2. Ангіопульмонографія

3. Рентгенографія грудної клітини

4. Сканування легень

Які основні компоненти консервативної терапії при ТЕЛА?

1. Антибіотики

2. Антикоагулянтна та тромболітична терапія

3. Призначення спазмолітиків та серцевих засобів

4. Призначення нітратів

ІІІ варіант

1.Ознаки ХЛС, що виявляються при ехокардіографії:

1. Гіпертрофія лівого шлуночка, зменшення його фракції викиду, градієнт тиску на судинах в нормі

2. Розширення порожнини лівого шлуночка з формуванням відносної недостатності мітрального клапану

3. Гіпертрофія правого шлуночка із розширенням його порожнини, збільшення тиску на легеневій артерії

4. Значне зменшення фракції викиду лівого шлуночку, зменшення вихідного отвору з правого шлуночку.

2.На ЕКГ в динаміці зненацька виникло: відхілення електричної вісі праворуч, високі гострокінцеві зубці Р в ІІІ, aVF, високі R в V1,V2, V3, глибокий S у V5V6. Причини цих змін:

1. Інфаркт міокарду

2. Повна АВ –блокада

3. ТЕЛА

4. Гіпертензивний криз

 

Що таке хронічне легеневе серце?

1. Рецидивуюча міокардіодистрофія на фоні ХНЗЛ

2. Гіпертрофія правого шлуночку, обумовлена захворюваннями бронхолегеневого апарату

3. Патологічний стан, що характеризується гіпертрофією або ділатацією правого шлуночка серця в результаті гіпертензії малого кола кровообігу, обумовленої первинними захворюваннями бронхолегеневого апарату, судин легень, або торакодіафрагмальними порушеннями

При яких захворюваннях найбільш часто розвивається хронічне легеневе серце?

1. Фіброз долі легені

2. Кистозна гіпоплазія легенів

3. Хронічний обструктивний бронхіт, ускладнений емфіземою та пневмосклерозом

 

5.При декомпенсованому легеневому серці шійні вени:

1. Набрякають при фівзичному навантаженні

2. Набрякають в залежності від фаз дихання

3. Постійно надуті

 

6.При ХЛС :

1. Легенева недостатність передує серцевій

2. Легенева недостатність розвивається паралельно серцевій

3. Легенева недостатність розвивається слідом за серцевою

4. Легенева та серцева недостатність не розвиваються

 

7.При декомпенсованому легеневому серці рентгенологічно серце:

1. Розширене, здебільше вправо

2. Не змінює свої конфівгурації

3. Малих розмірів по типу «висячого»

Які ранні симптоми тромбемболії легеневих артерій?

1. Коллапс, втрата свідомості, задишка

2. Порушення серцевого ритму

3. Кашель, кровохаркання

4. Збільшення лівих відділів серця, набряки ніжніх кінцівок

Які характерні зміни з боку серця при ТЕЛА?

2. Серцево-судинна недостатність 3. Аритмія 4. Зниження артеріального тиску

Практичне заняття № 9.

Порушення серцевого ритму та провідності.

Актуальність теми.

Аритмії серця складають одну із основних причин смертності хворих як на ІХС та так і інших захворювань серця. Велика поширеність цього ускладнення, втрати з причини непрацездатності та смертність зумовлює особливий інтерес до цієї проблеми.

Цілі учбової роботи.

Студент повинен знати: визначення, розповсюдженість, класифікацію, етіологію, патогенез, клініку, діагностику (ЕКГ, холтерівське моніторування ЕКГ), диференційну діагностику, методи лікування, прогноз при різноманітних формах аритмій серця, роль електроімпульсної терапії, показання та принципи електрокардіостимуляції (тимчасової, постійної), первинну та вторинну профілактику аритмій.

Студент повинен вміти: зібрати анамнез у хворого, правильно провести фізичне обстеження хворого, на підставі аналізу ЕКГ встановити нозологічну форму порушення ритму серця, провести диференційну діагностику аритмії, призначити медикаментозне та не медикаментозне лікування. Надати невідкладну допомогу при пароксизмальних порушеннях ритму та раптовій зупинці серця, нападах Моргань-Адамса-Стокса.

 

Зміст заняття.

Етіологія аритмій серця.

а)Патологічні стани серцево-судинної системи: ІХС, гіпертонічна хвороба, міокардити, кардіосклероз, міокардіодистрофії, кардіоміопатії, ревматизм та вади серця, пролапс мітрального клапану, гостре та хр. легеневе серце.

б) Некардіальна патологія : дизелектролітні порушення та порушення кислотно-лужної рівноваги (гіпокаліемія, гіпомагніемія та ін.)

- вегетативна дисфункція та синдром слабкості синусового вузла.

-рефлекторні аритмії при холециститах, панкреатитах, діафрагмальної грижі, езофагітах та ін.

-ураження ЦНС (інсульти)

-інтоксикації

в) Фізичні та хімічні впливи, які викликають порушення регуляції серцевої діяльності:

-аритмогенна дія ліків

-гіпоксія

-гіпо-і гіпертемія

-механічні впливи (травми серця)

-іонізуюче випромінення

- підвищена чутливість до кофеїну, нікотину, алкоголю та ін.

 

Основні електропатофізіологічні механізми:

1. Порушення механізмів формування імпульсів

· Порушення автоматизму синусового вузла і латентних центрів автоматизму.

· Формування патологічного автоматизму.

· Механізми осциляторної (тригерної) активності.

2. Порушення проведення імпульсів

 

· Продовження рефрактерності у провідній системі серця.

· Анатомічне(органічне) пошкодження провідної системи серця.

· Феномен повторного ходу збудження (re-entry).

·

3.Комбіновані механізми порушення утворення і проведення імпульсів.

Класифікація порушень ритму серця

І. Порушення утворення імпульсу

1. синусова тахікардія 2. синусова брадікардія 3. синусова аритмія

ІІІ. Комбіновані порушення утворення та проведення імпульсу

парасистол1я

- передсердна

- з AV-з'еднанням

- шлуночкова

 

ІV Захворювання, синдроми i феномени

• 1.Феномен перезбудження шлуночків:

• -WPW –Вольва-Паркинсона-Уайта

• -LGL – Лауна-Ганонга-Левіне

• 2.Синдром раньої реполяризації шлуночків

• 3.Синдром подовженого інтервалу Q-T

• 4.Синдром слабкості синусового вузла

• 5.Синдром Фредеріка

• 6. Синдром Морганьї-Адамса-Стокса

• 7. Синдром Бругада та ін.

• 8.Раптова коронарна смерть

Діагностика

Клініка: · Непостійне, швидке ритмічне, або неритмічне серцебиття, відчуття перебоїв в… · Прояви цереброваскулярної недостатності (запаморочення, втрата свідомості, судоми)

Пароксизмальні тахікардії

Основні механізми виникнення - механізм повторного входу хвилі збудження (re-entry) та підвищення автоматизму клітин провідної системи серця –… Передсердна пароксизмальна тахікардія – напад прискорення серцевих скорочень… Атріовентрикулярна пароксизмальна тахікардія - напад прискорення серцевих скорочень до 140-220/хв. зі збереженням…

Тріпотіння передсердь

Значне прискорення скорочення передсердь (200-400/хв.) при збереженні правильного регулярного передсердного ритму. Характеризується наявністю регулярних, схожих волн F (200-400/хв.), що мають характерну пилкоподібну форму у відведеннях ІІ, ІІІ, aVF, V₁, V₂,), нормальних незмінених комплексів, кожному з яких передує певна та постійна кількість передсердних хвиль (2:1, 3:1, 4:1).

 

Миготіння, фібриляція передсердь.

Провідний електрофізіологічний механізм ФП - утворення в передсердях багатьох токів зворотньої циркуляції збудження «мікроріентрі», які постійно… На ЕКГ проявляється відсутністю з.Р, наявністю хаотичних хвиль f (ІІ, ІІІ,… Поширеність ФП у загальній популяції є найбільшою серед тахіаритмій становить 0,4%; вона збільшується по мipi старіння…

Блокади серця

Це сповільнення або повне припинення проведення електричного імпульсу по будь-якому відділу провідної системи серця.

До провідної системи відносять:

1. Синоатріальний вузол (вузол Кіса-Флека)

2. Міжпередсердні та міжвузлові шляхи (міжвузлові: передній - Бахмана, він же і міжпередсердний, середній – Венкенбаха, задній – Тореля)

3. Атріовентрикулярний вузол (Ашофа-Таварі)

4. Пучок Гіса, права і ліва його ніжки (ліва поділяється на передню та задню гілки)

5. Субендокардіальні волокна Пуркіньє.

Етіологія блокад серця.

б) Некардіальна патологія : дизелектролітні порушення та порушення кислотно-лужної рівноваги (гіперкаліемія, гіпермагніемія та ін) - вегетативна дисфункція та синдром слабкості синусового вузла. -рефлекторні блокади при холециститах, панкреатитах, діафрагмальної грижі, езофагітах, виразкової хвороби та ін.

Синдром Морганьї –Адамса-Стокса

Стан, який виникає внаслідок гемодинамічних порушень, що обумовлені зниженням хвилинного об’єму крові (ХОК) і гіпоксією головного мозку. Клінічно проявляється втратою свідомості та судомним синдромом. Виникає при переході АВ–блокади ІІ ступеню у повну АВ-блокаду, коли ще не почав працювати новий ектопічний водій ритму (асистолія), блокаді ІІІ ст.при вираженій брадікардії, тріпотінні та миготінні передсердь на фоні повної блокади. Прогоноз несприятливий, бо кожен з нападів може закінчитися летально.

 

Синдром Фредеріка

Поєднання повної АВ-блокади з тріпотінням або миготінням передсердь. На ЕКГ реєструються хвилі миготіння f або тріпотіння F, комплекси QRS розширені та деформовані, ритм шлуночків правильний з частотою 30-60 уд./хв.

 

WPW-синдром

Клінічно може не проявлятися. Але часто сожуть виникати напади пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії, пароксизми миготіння та тріпортіня…   Синдром скороченого інтервалу P-Q (CLC синдром)

Синдром раньої реполяризації шлуночків

Це зміни сегменту ST та з.Т , що інколи спостерігаються у здорових людей. Проявляється підвищенням сегменту ST над ізолінією на 1-2-3 мм., має закруглену форму випуклістю донизу, переходить у високий позитивний з.Т, відсутні патологічний зубець q. Та ознаки коронарної недостатності. Диференціюють з субепікардіальним або трансмуральним ушкодженням, при яких випуклість сегмента ST направлена догори де він переходить у негативний з.Т.

Синдром Бругада

  Раптова серцева смерть (аритмічна) або зупинка серця – смерть, що настала…  

Лікування

 

Лікування основного захворювання

• Нітрати

• Інгібітори АПФ

• Ceчoгiннi засоби

• Периферичні вазодилататори

• Блокатори β-адренорецепторів

• Блокатори кальцієвих каналів

Виявлення та усунення провокуючих чинників

• Тютюнопаління

• Алкоголь

• Кава, чай

• Наркотики

 

Специфічне антиаритмічне лікування

Класифікація антиаритмічних препаратів за V. Williams (1970)   Класи препаратов Електрофізіологічні механізми … В сучасний час перевагу віддають призначенню препаратів II та III класів.

Вроджений синдром подовженого штервалу QT

1. (β-блокатори, переважно надолол 80 мг (1 табл.) або 40 мг (1/2 табл.) або 20 мг (1/4 табл.) на добу.

2. Імплантащя двокамерного кардюстимулятора.

3. Прекардіальна симпатична денервація.

 

Критерії ефективності лікування

• За холтерівським моніторуванням:

- зменшення кількості поодиноких екстрасистол на 50% (але не більше 200 на добу)

- зменшення кількості парних екстрасистол на 90%, ліквідація пробіжок шлуночковоії тахікардії

• Купірування пароксизмів аритмій

• За даними черезстравохідної електрокардіостимуляції та івазивного елек-рофізіологічого досідження: збільшення порогу індукції порушення ритму та зменшення злоякісності викликаних аритмій

• Підвищення до фізичного навантаження

• Ефективність протирецидивного лікування

• Зниження ступеня блокади (за відсутності ефекту - направлення на імплантацію штучного водія ритму)

Особливості призначення окремих препаратів.

• Бета-адреноблокатори ефективні у хворих, яю зберігають фізичну активність, при тиреотоксикозі, після операцій, при стенокардії. Ефективна… • Верапаміл ефективний у активних пащентів, при хворобах легенів, при IXC,… • Ділтіазем, як i верапаміл, — препарат пepmoi ланки у хворих на IXC, при гіпертрофії лівого шлуночка. Може бути також…

Заходи по серцево-легеневій реанімації при раптовій зупинці серця.

2. Дефібриляція послідовно 200 Дж, 300 Дж, 360 Дж. 3. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. 4. Частота серцевих компресій 100/хв. в співвідношенні з диханням 15:2.

Хворий 70-ти років скаржиться на слабкість, запаморочення, короткочасні періоди непритомності, біль у ділянці серця. Об'єктивно: ЧСС- 40/хв, тони ритмічні, І-й тон глухий, періодично значно посилений. АТ- 180/90 мм рт.ст. Яка найбільш вірогідна причина гемодинамічних порушень?

1. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса

2. AV-блокада І ступеня

3. AV-блокада ІІІ ступеня

4. Брадисистолічна форма миготливої аритмії

7. В поняття «синдром слабкості синусового вузла» включаються вказані порушення ритму, крім:

1. Синусової брадікардії (ЧСС˂50 уд\хв.)

2. Відмови синусового вузла

3. Синоатріальної блокади

4. Синдрому брадікардії-тахікардії

5. Прискореного ектопічного ритму.

Як в міокарді шлуночків йде хід реполяризації?

1. Від ендокарду до епікарду

2. Від епікарду до ендокарду

3. Від синусового вузла до шлуночків

4. По провідній системі серця

Частота імпульсів, що можуть генерувати ніжки пучка Гіса?

1. 5-10

2. 15-40

3. 20-25

4. 30-35

5. 20-60

 

Хворому Ж., 65 років, встановлено діагноз: «ІХС. Атеросклеротичний кардіосклероз, СН ІІА, систолічний варіант». Призначено лікування: нітрогранулонг, дигоксин, еналаприл, верошпирон. Через 3 тиж. стан хворого погіршився, що проявилося втратою апетиту, нудотою, лікування блюванням, запамороченням. На ЕКГ: ЧСС42 уд/хв. шлуночкові бігіменія, інтервал P-Q становить 0,26 с.

Які з лікарських засобів могли викликати подібний стан:

1. Нітрати

2. Серцеві глікозиди

3. Інгібітори АПФ

4. Діуретики

Тести вихідного рівня знань. (ІІ варіант)

1.Скільки імпульсів може виробляти АВ- вузол (джерело автоматизму другого порядку)

1. 15-20

2. 25-30

3. 35-40

4. 45-50

5. 40-60

2. У хворих з синдромомWPW частіше зустрічається:

1. Синусова брадікардія

2. Блокада лівої ніжки пучка Гіса

3. АВ-блокада

4. Пароксизмальна тахікардія

 

3.Розщеплення (подвоєння) ІІ тону серця може зустрічатися при:

1. Повній АВ блокаді

2. Блокаді правої ніжки пучка Гіса

3. Емфіземі легень

4. Гострому бронхіті

 

4.Нормальна тривалість зубця Р:

1. 0,02-0,03с.

2. 0,03-0,04с.

3. 0,06-1,0с.

4. 0,12-0,18с.

 

Хворий Н., 46 років, скаржиться на часті запаморочення, інколи втрату свідомості. Рік тому був напад інтенсивного болю в надчеревній ділянці та за грудиною. Об’єктивно: шкіра бліда, тони серця ритмічні, періодично видзначають значне посилення І тону, систолічний шум над верхівкою серця, ЧСС 30 уд/хв. АТ 190/60. ЕКГ – хвилі ff, деформовані шлуночкові комплекси з однаковим інтервалом R-R.

Яке порушення провідності у хворого:

1. Синусова брадікардія

2. Синдром Фредеріка

3. АВ-блокада І ступеню

4. Повна поперечна АВ-блокада із синусовим ритмом

 

6.Синдром слабкості синусового вузла клінічно проявляється такими ознаками:

1. Запамороченнями

2. Прогресуванням серцевої недостатності

3. Синоатріальною блокадою

4. Усіма вищеперерахованими ознаками

 

7.П’ять шлуночкових екстрасистол, що виникли одна за одною, спричинюють короткий пароксизм шлуночкової тахікардії. За B. Lown їх відносять до класу:

1. V

2. ІІІ

3. ІV

4. ІVВ

8.Для лікуваня передсердних порушень серцевого ритму використовують усі наведені антиаритмічні препарати, за винятком:

1. Верепамілу

2. Дігоксину

3. Пропранололу

4. Новокаінаміду

5. Лідокаіну гідро хлориду

 

9.Хвора З., 64 роки, раптово впала на вулиці. Констатовано відсутність свідомості, пульсу на великих судинах, серцевої діяльності. Зіниці розширені, дихання рідке, поверхневе. Зчого треба починати реанімаційні заходи:

1. Інтубації трахеї і штучної вентиляції легенів

2. Імплантації штучного водія ритму

3. Внутрішньовенного введення дигоксину

4. З удару кулаком по грудині

 

10.Екстрасистоли з АВ з’єднання характеризуються:

1. Відсутнім зубцем Р

2. Негативним зубцем Р перед або всередині комплексу QRS

3. Негативним зубцем Р після комплексу QRS

4. Перерахованими ознаками в пунктах 2 і 3

Тести вихідного рівня знань. (ІІІ варіант)

1.Основна функція АВ-вузла у нормі:

1. Фільтрація імпульсів, що надходять

2. Затримка проведення імпульсів

3. Синхронізація процесів збудження та скорочення передсердь та шлуночків

4. Утворення електричних імпульсів

 

2.Функція рефрактерності серця це –

1. Здатність серця утворювати імпульси, що викликають збудження

2. Здатність серця проводити імпульси від місця їх утворення до міокарда, що скорочується

3. Здатність серця збуджуватися під впливом електричних імпульсів

4. Неможливість клітин міокарду знову активуватися під впливом додаткових електричних імпульсів

 

3.Основними механізмами, які беруть участь у виникненні порушень серцевого ритму є такі, за винятком:

1. Ектопічного автоматизму

2. Механізму re-entry

3. Апоптозу

4. Тригерної активності

5. Блокади проведення імпульсів

4.Хворий Б., 43 роки, раптово знепритомнів, посинів, з’явилися судоми. Пульс та АТ не визначаються, дихання відсутнє, зіниці широкі. Тони серця не вислуховуються. ЕКГ: велика кількість безладних, різної величини та форми хвиль, які лише дещо нагадують комплекси QRS і реєструються одна за одною майже без усяких інтервалів.Які заходи невідкладної допомоги слід ужити першочергово:

1. Інгаляцію кисню

2. Строфантин внутрішньовенно

3. Дефібриляцію

4. Аміодарон внутрішньовенно болісно

 

Інтервал P-Q – це

1. Час АВ-затримки

2. Час проходження імпульсу по системі Гіса

3. Час проходження імпульсу від синусового вузлу до передсердь

4. Час проходження імпульму по передсердям, АВ-вузлу, системі Гіса до рабочого міокарду

 

6.Нормальна електрична вісь серця (кут альфа):

1. Від -30 до -60°

2. Від 0 до -30°

3. Від 0 до +70°

4. Від +30° до +70°

Якій пульс спостерігається при екстрасистолії

1. P. irregularis

2. P. regularis

3. P. rarus

4. P. celer

ЕКГ –ознаки АВ –блокади І ступеню

2. Змінений з.Р та незмінений шлуночковий комплекс 3. Інтервал P-Q постійно розширений більше 0,20 с., незмінений шлуночковий… 4. Відсутність зв’язку між з.Р та шлуночковим комплексом.

Клінічні задачі для самопідготовки

1. У кардіологічного хворого виникла шлуночкова екстрасистолія .Який з перелічених протиаритмічних засобів треба йому призначити для пригнічення ектопічних вогнищ імпульсоутворення?

1. Лідокаїн

2. Ізадрін

3. Аймалін

4. Верапаміл

5. Добутамін

2. Чоловік 47 р. скаржиться на напади серцебиття, що виникають без помітної причини. Об-но: Межі серця поширені вліво + 1,5 см, тони приглушені, ритм правильний, ЧСС - 72 /хв., АТ - 160/100 мм рт.ст. Печінка не збільшена, набряків немає. На ЕКГ: під час нападу - ЧСС= 180 за 1 хв., поза нападом - гіпертрофія лівого шлуночка, PQ=0,08 сек., QRS= 0,13 сек, дельта-хвиля. Вкажіть найбільш імовірний механізм порушення ритму?

1. Механізм re-entry (повторний вхід збудження)

2. Триггерний автоматизм

3. Патологічний автоматизм

4. Постдеполяризація

5. Блокада входу

3. У хворого 50 років з ІХС виник пароксизм шлуночкової тахікардії. ЧСС – 180 за 1 хвил., АТ – 80/50 мм рт.ст. Яку схему лікування Ви застосуєте?

1. Лідокаїн в/в, поляризуюча суміш

2. Мезатон у поєднанні із строфантином, калію хлорид

3. Верапаміл у поєднанні із строфантином, калію хлорид

4. Прийоми подразнення блукаючого нерва, верапаміл

5. Верапаміл у поєднанні з АТФ

4.Жінка 53 р. скаржиться на болі й перебоїв в ділянці серця. Хворіє з дитинства, її батько страждав аритміями серця. Об-но: стан важкий, Ps - 220/хв., АТ- 80/60 мм рт. ст. ЕКГ: ЧСС 215 в хв., розширення і деформація комплекса QRS з наявністю атріовентрикулярної дисоціації, зубець P позитивний. В послідуючому ЧСС знизилась до 45/хв., повне роз’єднання зубця Р і QRST. Що з перерахованого є найбільш ефективним:

1. Імплантація штучного водія ритму

2. Бета- адреноблокатори

3. Холінолітики (атропін)

4. Антагоніти кальцію (верапаміл)

5. Серцеві глікозиди (дігоксин)

5. У хворого 64 років з гострим інфарктом міокарду, при фізичному напруженні раптово виникло серцебиття, що супроводжувалось задишкою, інтенсивним болем за грудиною, вираженою слабкістю. Об’єктивно: шкіра волога, бліда, акроціаноз. Пульс не визначається. АТ – 60/40 мм рт. ст. Аускультативно: ЧСС – 160 уд. за хв., тони серця значно послаблені, акцент II тону над легеневою артерією. Над легенями в нижніх відділах з обох сторін вологі незвучні хрипи. ЕКГ – QRS – 0,16 с, R-R однакові, = 0,32 с. Який захід в даному випадку буде найбільш ефективним?

1. Електрична кардіоверсія

2. Введення адреналіну

3. Імплантація штучного водія ритму

4. Черезстравохідна електростимуляція

5. Введення верапамілу

6. Жінка 40 років перенесла “грип” на ногах. Через 10 днів після цього з’явилась задуха, біль в серці, набряки ніг під вечір. АТ 90/50 мм рт.ст. ЧСС 124/хв., пульс не ритмічний 84/хв. На ЕКГ: знижений вольтаж зубця R, відсутність зубцяP, негативний T, відрізки RR різні за довжиною.Найбільш вірогідно стан хворої пояснюється:

1. Миготливою аритмією

2. Екстрасистолією

3. Синусовою тахікардією

4. Атривентрикулярною блокадою І ступеня

5. Атривентрикулярною блокадою І І ступеня

7. У хворої 52 років, оперованої з приводу мітральної вади серця и з протезуванням клапану несподиванно вночі з`явилось почуття серцебиття. Об-но: АТ 135/80, ЧСС 108, ПС 88. На ЕКГ: Р відсутній, QRS без змін, PR = 0,88-0,60 сек., хвилі f. Найбільш ефективним засобом для відновлення серцевого ритму є

1. Кордарон

2. Анаприлін

3. Верапамил

4. Строфантин

5. Панангін

8. У хлопчика 10 років скарги на відчуття перебоїв в ділянці серця, періодично серцебиття, що супроводжуються серцевим болем. Об’єктивно: серцеві тони аритмічні, звучні, чисті. ЧСС-90 уд/хв, АТ-85/55 мм.рт.ст. На ЕКГ: ритм синусовий, неправильний за рахунок поодиноких суправентрикулярних екстрасистол, інтервал PQ-0,08 с, QRS- 0,14 с, виражена дельта-хвиля на висхідному коліні зубця R. В основі даного патологічного стану лежить:

1. Синдром передчасного збудження шлуночків

2. Передсердно- шлуночкова дисоціація

3. Синдром слабості синусового вузла

4. Міграція водія ритму

5. Внутрішлуночкова блокада

 

9. Чоловік 60 років скаржиться на перебої в роботі серця, задишку у спокоі, виражену загальну слабкість. 8 місяців тому переніс інфаркт міокарда. Об'єктивно: АТ - 80/60 мм рт ст, ЧСС - 32/хв. ЧД - 26/хв, ціаноз. ЕКГ: повна атріовентрикулярна блокада. Яка тактика ведення хворого найбільш доцільна?

1. Імплантація кардіостимулятора

2. Використання антиаритмічних препаратів

3. Периферійні вазодилататори в поєднанні з допаміном

4. Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація

5. Внутрішньовенне введення преднізолону

10. Хворий 60 років скаржиться на серцебиття , задишку . Протягом 10 років хворіє на ІХС, біля півроку - аритмія. При аускультації тони серця аритмічні, різна гучність першого тону . ЧСС – 120 в хв Пульс 100 в хв., аритмічний , пульсові хвилі різної амплітуди . На ЕКГ: RR - 0,58 - 0,74 - 0,9 сек. Який препарат Ви рекомендуєте хворому?

1. Дигоксин

2. Новокаінамід

3. Кордарон

4. Корглюкон

5. Лідокаїн

Література:

1.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни-М; Медицина, 2000.-477с.

2.Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Том I. –К., 1998-318, 323с.

Додаткова література:

1.Нетяженко В.З. Класифікації внутрішніх хвороб. Діагностичні заходи та алгоритми лікування. Частина 1 кардіологія ревматологія. Асоціація лікарів-інтеністів України. К-2001, 122с.

3. Середюк Н.М. Госпітальна терапія., «Здоров’я», К-2003, С. 328-403.

4. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2004.