Расстройства социального поведения

Расстройства социального поведения – это стойкие, длительно сохраняющиеся (не менее 6 мес.) диссоциальные формы поведения: характерны для подросткового возраста, чаще наблюдаются у мальчиков. Ключевыми проявлениями расстройств социального поведения являются агрессивность и различные формы асоциального поведения на фоне враждебности и конфронтации по отношению к окружающим. Основной принцип поведения подростков – полная свобода от обязательств и норм поведения в семье и обществе, стремление к получению удовольствий от жизни. Используются любые способы осуществления своих желаний, в том числе аморальные и асоциальные. Наиболее типичными проявлениями поведения подростков являются поздние возвращения домой с прогулок, игнорирование школьных занятий и подготовки к ним, прогулы в школе, лживость, грубость и циничность по отношению к взрослым, конфликты с родителями и уходы из дома; подростки примыкают к неформальным, в том числе − криминальным группировкам, алкоголизируются, употребляют токсические и наркотические вещества, участвуют в криминальных эксцессах. Протест со стороны родителей потенцирует проявления злобы и жестокости. Поведение подростков становится открыто враждебным, вызывающим, с тенденцией «делать назло». Обозленность подростков адресована всему миру, с особым варварством издеваются над животными, не задумываясь лишают их жизни; могут нападать на случайных прохожих, обворовывать и избивать их. Осознание ненормальности собственного поведения полностью отсутствует, причинно-следственные связи поступков и последствий этих поступков не выстраиваются.

Интеллект подростков с расстройством социального поведения обычно невысокий, ценностные ориентации далеки от духовности, нет стремления к получению образования, отсутствуют понятия этики и эстетики.

В МКБ-10 существуют диагностические рубрики, определяющие специфику вышеописанных поведенческих нарушений у подростков.

Расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи (F91.0). Для него характерна реализация агрессивного и антисоциального поведения подростков в кругу семьи, чаще к родителям или лицам их заменяющим. Деструктивное поведение может не распространяться на других членов семьи, педагогов и уж тем более на сверстников. За пределами семьи социальные взаимоотношения сохраняются в пределах нормы.

Несоциализированное расстройство поведения (F91.1).Проявляется наличием стойкого антисоциального поведения в сочетании с агрессией и нарушением взаимоотношений со сверстниками. Враждебное отношение распространяется и на взрослых, которые пытаются противостоять асоциальным поступкам. Подростки открыто грубят, хулиганят, проявляют жестокость, драчливость и вспышки гнева.

Социализированное расстройство поведения (F91.2).Характеризуется тем, что антисоциальное и агрессивное поведение сочетается с дружескими и доверительными отношениями с детьми и некоторыми взрослыми. Обычно ненависть адресована ответственным за их поступки лицам. Охотно дружат с делинквентными подростками, вместе с ними совершают грабежи и другие криминальные действия.

Вызывающее оппозиционное расстройство (F91.3).Проявляется явно негативистичным, провокационно-вызывающим поведением. Наблюдается обычно в препубертатном периоде. Подростки демонстрируют непослушание, враждебность и ненависть чаще всего ко взрослым; игнорируют моральные и социальные установки. Агрессии и делинквентных форм поведения при этом типе расстройства не отмечается.

Большую роль в возникновении расстройств поведения играют социо-культуральные факторы. Обычно подростки являются выходцами из семей с низким материальным и культурным уровнем жизни и многодетных семей, в которых складывается особый микроклимат перенаселенности с напряженными взаимоотношениями между членами семьи (ссоры, скандалы, драки, особенно между родителями). При этом, особую роль играет не столько состав семьи (деструктивная семья), сколько острота семейного конфликта, алкоголизация родителей, их аморальное поведение, утверждение несправедливости как нормы поведения, незавуалированное отвержение подростков. Существенную роль в возникновении расстройств поведения у подростков играют эмоциональная депривация детей и подростков, неправильное воспитание по типу гипер- и гипоопеки, «кумир» семьи. Безразличие родителей по отношению к детям и жестокое с ними обращение формируют у подростков чувство собственной ненужности, подавляя у них и без того заниженную самооценку. На смену приходят бравада, культ силы и власти над младшими и более слабыми.

Диагностика расстройств поведения проводится на основании критериев, главным из которых является наличие стойкого паттерна вызывающего, асоциального и противозаконного поведения с нарушением общепринятых норм и прав окружающих:

− выходящие за рамки возрастной нормы частые и выраженные проявления гнева и злости;

− частые конфликты со взрослыми;

− игнорирование требований взрослых;

− упорство со склонностью вывести из эмоционального равновесия окружающих взрослых;

− непризнание собственных промахов и вины за неправильное поведение

− ожидание обиды со стороны окружающих;

− угрюмый, раздраженный фон настроения;

− неприязнь по отношению к окружающим;

− лживость и безответственность;

− задиристость, склонность к потасовкам;

− применение различных видов оружия;

− поздние возвращения домой;

− безжалостное и беспощадное отношение к окружающим, с тенденцией нанесения телесных повреждений;

− варварское отношение к животным;

− преднамеренная порча, ломка чужих вещей или собственности;

− преднамеренное совершение поджога;

− умышленная кража чужой собственности, ценных вещей;

− уходы из школы с частыми прогулами;

− побеги из дома на период более одних суток;

− совершение противоправных действий (кражи, ограбления);

− стремление к сексуальному насилию;

− издевательское отношение к окружающим;

− ограбление со взломом автомобилей или помещений;

Дифференциальная диагностика. Прежде всего следует отличать любой вид расстройства поведения от нормальных возрастных особенностей эмоциональных проявлений и возрастной двигательной активности ребенка.

Даже самые сложные взаимоотношения подростка с родителями и сверстниками не могут расцениваться как патология поведения при отсутствии диагностических критериев.

Отдельные клинические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, гиперкинетического расстройства поведения и расстройства социального поведения могут входить в структуру симптоматики различных заболеваний − как психических так и соматических. Гиперактивность ребенка и дефицит внимания могут возникать при астенических состояниях вследствие перенесенного инфекционного или соматического заболевания, при черепно-мозговых травмах, в рамках тревожного расстройства, при аутизме, неврозах, отравлении свинцом. Любое сочетание гиперактивности и нарушения внимания с симптомами основного заболевания имеет временные интервалы возникновения симптомов основного заболевания (в то время, как проявления СДВГ отмечаются с раннего детства) и является дифференциально-диагностическим признаком. При неврозах отмечается наличие психотравмирующей ситуации и вегетативной симптоматики. Кроме того, симптомы СДВГ могут встречаться при нарушении психологического развития: при патологии развития речи, расстройствах развития школьных навыков (чтения, письма, счета), невысокая выраженность клинических проявлений которых свидетельствует в пользу основного заболевания. Расстройства социального поведения могут наблюдаться при депрессивных и маниакальных состояниях, шизофрении, психопатическом развитии личности, последствиях органического поражения головного мозга, легкой степени олигофрении. Во всех случаях анамнестические данные (преморбид и наследственная отягощенность по эндогенной патологии, сведения о перенесенной ЧМТ, врожденный или приобретенный на ранних этапах развития ребенка интеллектуальный дефект) и ведущие психопатологические проявления (наличие симптомов аффективного расстройства, основных признаков шизофрении, проявлений церебрастении, результат показателя интеллекта IQ) позволяют поставить диагноз.

Динамика СДВГ на протяжении жизни ребенка имеет определенные периоды экзацербации (обострение) симптоматики. Наиболее часто, независимо от пола, таким периодом является возраст от 7 до 12 лет. При этом выраженность клинических проявлений более значительна в период начала обучения в школе, то есть в 6-7 лет. Это обусловлено спецификой развития и созревания функциональных структур головного мозга, контролирующих и интегрирующих когнитивные процессы (память, внимание, мышление), в этом возрасте создается основа для формирования абстрактно-логического мышления. В связи с отставанием функционального созревания отдельных структур коры головного мозга и подкорковых ядер, дети с СДВГ в 7 лет обычно не готовы начать обучение в школе; регулярные школьные нагрузки могут вызвать срыв компенсаторных механизмов нервной системы и привести к развитию нервно-психической или соматической патологии. Поэтому вопрос начала обучения в школе детей с СДВГ должен решаться индивидуально для каждого больного.

В период нейро-эндокринной перестройки наблюдается усиление симптомов СДВГ и наслоение поведенческих девиаций, что может существенно дезадаптировать подростка. В юношеском возрасте гиперактивность и импульсивность обычно уменьшаются или исчезают, поведение становится контролируемым, однако дефицит внимания сохраняется. В некоторых случаях симптомы дефицита внимания с гиперактивностью наблюдаются в зрелом возрасте. СДВГ является благоприятной почвой для формирования расстройств социального поведения у подростков. Гиперактивность и импульсивность обрастают поведенческими девиациями в виде враждебного и агрессивного отношения к окружающим, жестокости и насилия по отношению к людям и животным, хулиганства, уходов из дома, бродяжничества, алкоголизации и злоупотребления токсическими и наркотическими препаратами. Нередко возникают делинквентные формы поведения, совершаются поступки, нарушающие права граждан и общества, в том числе и криминальные.

ПрогнозСДВГ и расстройств социального поведения зависит от ряда условий: своевременная диагностика, лечение и длительное наблюдение больных с СДВГ обеспечивают благоприятный вариант исхода этого расстройства. В некоторых случаях симптомы дефицита внимания приводят к задержке развития у детей младшего возраста, в более старшем возрасте − к диссоциальному поведению и патологии формирования личности. Пониженная способность к обучению сохраняется на протяжении всей жизни. Наличие симптомов СДВГ у взрослых осложняет их повседневную жизнь, снижая организованность и контроль собственных действий и поступков.

Прогноз расстройств социального поведения у подростков по сравнению с СДВГ менее оптимистичен. Относительно благоприятный вариант исхода возможен при вызывающем оппозиционном расстройстве. При других формах расстройств социального поведения высока вероятность возникновения алкоголизма, наркомании, токсикомании и подростковой преступности. Последнее представляет особую значимость в связи с высоким ростом криминогенной активности несовершеннолетних в современном обществе. Отмечается смещение возрастной границы в сторону омоложения у совершивших преступления с особой жестокостью; возможность рецидивов преступления значительно выше у лиц с уголовным прошлым в подростковом возрасте. Все это еще раз подчеркивает особую важность своевременной диагностики и проведения лечебно-коррекционных мероприятий у детей и подростков с СДВГ и расстройствами социального поведения.

Лечение СДВГ и расстройств поведения у подростков должно быть мультимодальным. Важно участие специалистов разных профессий: врачей, психологов, социальных педагогов, учителей, родителей. Лечебно-коррекционные мероприятия должны осуществляться комплексно и поэтапно и включают немедикаментозные и медикаментозные методы. Начинать лечение предпочтительно с немедикаментозных методов, которые включают организацию режима труда и отдыха, различные виды психотерапии, психолого-педагогическую коррекцию, методы релаксации. В период бодрствования ребенка должен присутствовать четкий контроль за его распорядком дня: время для приема пищи, для занятий, для игр, для сна. Обучение ребенка в школе желательно проводить в малочисленном классе с укороченным (до 30 мин.) уроком, с постоянным контролем за деятельностью ребенка и поощрительными высказываниями в его адрес. Вне школьных занятий свободное время ребенка должно быть заполнено спортивными мероприятиями или физическими упражнениями. Психолого-педагогическая коррекция должна включать гармонизацию семейного микроклимата и воспитательные мероприятия. Психотерапевтическое воздействие рекомендуется в виде индивидуальной и групповой психотерапии, поведенческой психотерапии. Релаксационные мероприятия включают аутогенную тренировку по методу Шульца. В случае отсутствия эффекта назначается медикаментозная терапия. Существует несколько подходов в медикаментозной терапии СДВГ. За рубежом отдается предпочтение препаратам группы психостимуляторов (риталин, декседрин, пемолин). Отмечена их высокая эффективность в отношении нормализации когнитивных функций и снижении двигательной активности. Однако лечение психостимуляторами имеет ряд недостатков: кратковременность терапевтического эффекта и наличие побочных действий в виде раздражительности, головных болей, расстройства ЖКТ, бессонницы; при длительном применении препаратов группы психостимуляторов возможно привыкание. В Украине и странах Ближнего Зарубежья препараты группы психостимуляторов не зарегистрированы и, соответственно, не используются для лечения. В настоящее время применяются вазоактивные средства и препараты группы ноотропов (аминалон, церебролизин, инстенон); трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин). В последнее время отмечается высокая эффективность лечения СДВГ методом транскраниальной микрополяризации, сущность которого заключается в лечебном воздействии небольшой силы постоянного электрического тока на ткани головного мозга, в частности на подкорковые структуры.

Лечение расстройств социального поведения у подростков проводится по принципу лечения СДВГ, которое может быть расширено за счет назначения препаратов группы нейролептиков: неулептил, сонапакс, иногда галоперидол; препаратов лития (литосан). В случаях криминогенного поведения подростков используется пребывание в исправительно-трудовых учреждениях закрытого типа.

Социальная реабилитация детей и подростков с СДВГ и расстройствами поведения должна быть направлена на восстановление их социальной адаптации и возобновление учебного процесса. Это коррекционные мероприятия, которые должны представлять систему методов, направленных на восстановление равновесия между психическим состоянием подростка и его поведением и гармонизацию поведения с социальными установками. Для этого необходимо обеспечить детям с СДВГ строго регламентированный режим организации их быта, жесткий контроль деятельности; при расстройствах поведения – оздоровление семейного микроклимата, гармонизацию социальных условий.

Вопросы профилактики СДВГ и расстройств социального поведения включают профилактику перинатальной патологии и заболеваний ЦНС у детей раннего возраста, правильную организацию режима труда и отдыха, включая занятия физкультурой и спортом.

Вопросы экспертизы решаются индивидуально. Дети и подростки с СДВГ и расстройством социального поведения обучаемы в школе, однако, в некоторых случаях, по специальной программе для детей с дефицитом внимания и гиперактивностью. Вопросы военной экспертизы зависят от наличия или отсутствия коморбидной патологии (шизофрении, психопатии); наличие сопутствующей психической патологии является показанием для освобождения от службы в армии. Вопросы судебной экспертизы с определением вменяемости и дееспособности детей и подростков с СДВГ и с расстройствами поведения включают общие принципы судебной экспертизы. Отсутствие психотических расстройств и умственной отсталости предполагают дееспособность в гражданском делопроизводстве и вменяемость при криминальном поведении.