Етіологічне підтвердження туберкульозу є основою основ сучасної клінічної фтизіатрії. Існують лише 2 достовірних методи підтвердження туберкульозу – бактеріологічний і гістологічний. Звичайно, якщо результати дослідження за допомогою цих методів не дозволяють підтвердити діагноз туберкульоз, а у хворого наявні клінічні та рентгенологічні ознаки туберкульозу, то діагноз туберкульозу слід зазначати як такий, що не підтверджений результатами бактеріологічного та гістологічного дослідження. Але, щоб можна було пересвідчитися, що лікар використав всі можливості для підтвердження діагнозу туберкульозу, слід у рубриці “Метод підтвердження” повністю наводити відповідні дані.
(МБТ+) – діагноз туберкульозу підтверджений результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), далі розшифровується:
(М+) – позитивний результат дослідження мазка, тобто у 2-3 мазках харкотиння, зібраних 3 дні поспіль, при дослідженні за Ціль-Нільсеном виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ).
Поряд із дослідженням 3 зразків харкотиння, взятих 3 дні поспіль, слід паралельно З дні поспіль здійснювати посів харкотиння на живильне середовище Левенштейна-Йенсена (за можливості одночасно можна здійснити посів на інші живильні середовища). Тому у разі (МБТ+) наводять 1 із 3 уточнюючих записів:
(К0) – якщо культуральне дослідження не проводили;
(К–) –якщо при культуральному дослідженні не виявили МБТ;
(К+)– якщо при культуральному дослідженні виявили МБТ.
Отже, наявність (МБТ+) можлива за (М–), але обов'язково із (К+).
Після кожного підтвердження туберкульозу результатами культурального (К+) дослідження (МБТ+: К+) слід обов'язково визначати чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів І ряду: ізоніазиду (Н), рифампіцину (R), стрептоміцину (S), етамбутолу (Е), а також, у разі налагодженої методики, й до піразинаміду (Z). Водночас, за результату (МБТ+: К+), одночасно з визначенням чутливості МБТ до препаратів І ряду, досліджують чутливість збудників до основних препаратів II ряду. Це зумовлено тим, що у разі виявлення полі- й мультирезистентності МБТ не буде втрачений час на повторне 1,5-2 місячне культуральне дослідження для визначення чутливості до препаратів II ряду.
Якщо МБТ чутливі до всіх 5 препаратів І ряду, то препарати II ряду не повинні застосовуватися, але чутливість до них треба знати, бо при виявленні резистентності до препаратів І ряду може бути втрачений час для визначення чутливості до препаратів II ряду. Емпіричне застосування препаратів II ряду може призвести до суб-резистентності, тобто до полірезистентності МБТ до препаратів II ряду.
Якщо виявлена резистентність МБТ до 1 чи більше препаратів І ряду і з якихось міркувань не визначали чутливість до препаратів II ряду, то необхідно негайно провести відповідне дослідження. Результати дослідження медикаментозної резистентності МБТ слід наводити таким чином:
(Резист0) –якщо резистентність МБТ не визначали (незалежно від причини);
(Резист–) – якщо резистентність МБТ до препаратів І ряду не встановлена;
(Резист+) (R, Н, S) – якщо виявлена резистентність МБТ до рифампіцину, ізоніазиду, стрептоміцину ;
У разі наявності останнього випадку слід навести результати дослідження чутливості МБТ до препаратів II ряду таким чином:
(Резист ІІ 0) – якщо резистентність МБТ до препаратів II ряду не визначали,
(Резист ІІ –) – якщо резистентність МБТ до препаратів II ряду не встановлена;
(Резист II +) (К,Сf) – виявлена резистентність МБТ до канаміцину і ципрофлоксацину
У випадку встановлення діагнозу туберкульоз, який не підтверджений результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16) (МБТ- ) можливі такі уточнення:
(М0) – мазок не досліджували незалежно від причини;
(М–) – дослідження мазка проводили, але результати дослідження 1—2 зразків із 3-х і були негативними;
(К0) – культуральне дослідження не проводили (незалежно від причини);
(К–) – негативний результат культурального дослідження — МБТ не виявлені.
У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння (МБТ+), сеча (МБТ+).
Щодо гістологічного підтвердження, то його слід проводити у випадку бактеріологічно не підтвердженого діагнозу туберкульозу або паралельно із бактеріологічним дослідженням. Цитологічне дослідження патологічного матеріалу не є гістологічним дослідженням і не може вважатися гістологічним підтвердженням туберкульозу. Результати гістологічного дослідження для підтвердження діагнозу туберкульозу наводять таким чином:
(ГІСТ0) – якщо гістологічне дослідження не проводили (незалежно від причини);
(ГІСТ–) – діагноз туберкульозу не підтверджений результатами гістологічного дослідження (шифр А16);
(ГІСТ+) – діагноз туберкульозу підтверджений результатами гістологічного дослідження (шифрАІ5).
Результати гістологічного дослідження необхідно наводити для кожного хворого, навіть тоді, коли його не проводили. Ці дані особливо важливі у випадку (МБТ–М– К0) і або (МБТ–М– К–).
До бактеріовиділювачів відносять хворих, у яких МБТ виявлені за результатами будь-якого методу дослідження (мазок, культура), навіть одноразово, але у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак захворювання, що свідчать про активність процесу. За відсутності явного джерела бактеріовиділення потрібне 2-разове виявлення МБТ будь-яким методом.
IV. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Необхідно перерахувати ускладнення і навести в дужках дату їх діагностування.
Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ):кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.
Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ):стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.
V. КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО
Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням, а також із поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять процеси, що займають 2 і більше сегментів легені чи локалізуються у 2 і більше органах. До тяжких форм туберкульозу (за відсутності бактеріовиділення) відносять процеси з вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою тіла, деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з тяжким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.
Категорія 2 (Кат2)включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця), зокрема рецидив (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.
Категорія 3 (КатЗ) включає хворих на вперше діагностований обмежений (менше 2 сегментів) туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не включили до І категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу.
Категорія 4 (Кат4)включає хворих на хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення.
Категорія 5 (Кат5):група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.
До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.
Група 5.1 – віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Термін диспансерного спостереження залежить від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими – 10 років. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно, а дітей та підлітків із ЗЗТБ – до 18-річного віку.
Група 5. 2 – особи, які мають контакти з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими на туберкульоз тваринами. До цієї групи відносять дітей молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ, а також дітей, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом. Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжують протягом 1 року.
Група 5.3 – відносять дорослих осіб з туберкульозними змінами та невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці.
Група 5.4 – діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, а також з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, збільшення туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також із наявністю хронічних соматичних захворювань). Термін спостереження 1-2 роки. До цієї групи відносять також дітей, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості або мають післявакцинальні ускладнення БЦЖ. Термін їхнього спостереження – 1 рік.
Група 5.5 –діти та підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія) або провести диференційну діагностику змін у легенях та іншої локалізації, а також у разі наявності туберкульозних змін в органах дихання невизначеної активності. Термін спостереження 6 місяців.
Примітка. При формулюванні діагнозу туберкульозу для хворих кожної категорії слід навести шифр когорти (1, 2, 3, 4) та зазначати в дужках рік, до якого відноситься когорта, наприклад, Ког4 (2001 ), Ког 1 (2000), Ког3 (2002), з таким шифруванням когорти хворих переводять під диспансерне спостереження.
VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ
Ефективність лікування хворих оцінюють за результатами когортного аналізу. Розрізняють такі дефініції ефективності лікування хворих I, II, III категорій.