Фіброзно-кавернозний туберкульоз легеньхарактеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини у тій же та/або протилежній легені, постійним або періодичним бактеріовиділенням, хронічним хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом.
| Патологоанатомічна картина фіброзно-кавернозного туберкульозу легень |
Часто уражені бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень розвивається в результаті прогресування інфільтративного і дисемінованого туберкульоз легень, казеозної пневмонії, туберкульом, первинного туберкульозного комплексу. Поширеність змін в легенях може бути різною, процес буває однобічний і двобічний з наявністю однієї або багатьох каверн.
Каверна при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень представлена порожниною, стінка якої состоїть з 3 шарів. Внутрішній шар – піогенний, вміщує маси творожистого некрозу, гній, слиз, значну кількість мікобактерій туберкульозу. Середній шар складається зі специфічної грауляційної тканини. При несприятливому перебігу туберкульозного процесу грануляції перетворюються у піогенний шар. Грануляції можуть перетворюватись і у фіброзну тканину.
| Зовнішній шар – фіброзний, що поступово переходить у здорову легеневу тканину. В період загострення туберкульозного процесу навкруги каверни з’являється зона перифокального запалення. Порожнина каверни має в більшості випадків шаровидну чи еліпсоїдну форму, на рентгенограмі вона представлена кільцеподібною тінню. Товщина стінки каверни обумовлена фіброзною капсулою і перифокальним запаленням. Каверна поєднується з бронхом, через який відходить харкотиння. При порушенні дренажної функції бронхів в каверні накопичується рідина., що на рентгенограмі проявляється горизонтальним рівнем. | |
| Патологоанатомічна картина будови стінок фіброзно-кавернозного туберкульозу легень |
Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу різноманітні. У хворих спостерігаються інтоксикаційні і легеневі скарги, інтенсивнісь яких залежить від перебігу процесу. Вони зумовлені не тільки туберкульозом, а також і змінами в легеневій тканині навколо каверни, ускладненнями, що розвинулися. Пальпаторно визначається посилення голосового дріжання, при перкусії над каверною в більшості випадків визначається скорочення чи притуплення легеневого звуку, над великими кавернами спостерігається тімпаніт. Аускультативно над каверною може вислуховуватись бронхіальне дихання, на обмеженій ділянці – вологі хрипи, над великими порожнинами може вистуховуватись амфорічне дихання.
Розрізняють 3 клінічних варіанти перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень: обмежений і відносно стабільний, коли завдяки хіміотерапії наступає певна стабілізація процесу і загострення може бути відсутнім протягом декількох років; прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз, що характеризується зміною загострень і ремісій, періоди між якими можуть бути короткими або довгими, в період загострення виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн, іноді спостерігається повне руйнування легені; у деяких хворих, що неефективно лікуються, прогресуючий перебіг процесу завершується розвитком казеозної пневмонії; фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень – найчастіше цей варіант також характеризується прогресуючим перебігом. У цих хворих часто розвивається легенево-серцева недостатність, амілоїдоз, мають місце повторні кровохаркання і легеневі кровотечі, загострюється неспецифічна інфекція (бактеріальна і грибкова).
Рентгенологічна картина при фіброзно-кавернозному туберкульозі легенів різноманітна і відповідає патологоанатомічним змінам. Основні його ознаки:
1.Наявність товстостінної, іноді деформованої кільцеподібної тіні із чіткими внутрішніми контурами, оточеної фіброзними тяжами, а при загостренні процесу – зоною інфільтративного затемнення.
2. Коріння легенів деформовані.
3. Міжреберні проміжки звужені.
4. Стара каверна зазвичай розміщена у верхніх відділах легенів. Нижче в тій же або другій легені – вогнищеві або інфільтративні тіні (результат бронхогенної дисемінації), які можуть мати в центрі просвітлення неправильної форми за рахунок розпаду.
| На оглядовій рентгенограмі кавернозний туберкульоз легенів характеризується наявністю сформованої порожнини розпаду, без вираженої перифокальной зони запалення і обмеженим вогнищевим засівом. Ця форма туберкульозу є проміжною між інфільтративним туберкульозом з розпадом і фіброзно-кавернозним туберкульозом. Залежно від ступеня виразності запальних змін у стінці каверни, її товщини і характеру контурів розрізняють каверни пневмонічні, еластичні, ригідні та фіброзні. Пневмонічна каверна утворюється з інфільтрату з розпадом і відрізняється досить чіткими внутрішніми і нечіткими зовнішніми контурами. Товщина стінки каверни залежить від величини інфільтрату і зони перифокального запалення. | |
| Рентгенологічна картина фіброзно-кавернозного туберкульозу легень |
Еластична каверна формується із пневмонічної при сприятливому плині процесу, коли відбувається подальше відторгнення казеозу і зменшення перифокальної інфільтрації. Товщина стінки каверни при цьому зменшується, а контури стають більше чіткими.
Подальша регресія процесу при хорошій дренажній функції бронха може йти в напрямку формування каверни, що гранулюється, з наступним утворенням зірчастого або лінійного рубця або невеликого вогнища. При порушенні дренажної функції бронха, закупорці його казеозними масами або внаслідок запального стенозу бронха виникає вентильний механізм і каверна роздувається, збільшуючись у розмірі. Товщина її стінки при цьому зменшується.
Якщо фіброзно-кавернозний процес став наслідком дисемінованного туберкульозу легенів, то процес зберігає певну симетричність: товстостінні кільцеподібні тіні старих каверн розміщені симетрично у фиброзно змінених верхніх відділах легенів. Нижче визначається вогнище різної інтенсивності, коріння підтягнуті нагору (“гілки плакучої верби”). Нижні відділи легенів підвищеної прозорості, емфізематозні.
За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику фіброзно-кавернозного туберкульозу легень необхідно проводити з:
- неспецифічними і специфічними запальними процесами – абсцесом легені, нагноївшимися кістами легенів, сифілітичною гумою;
- злоякісними процесами – порожнинною формою периферичного раку легенів, лімфогранулематозом;
- грибковими захворюваннями – аспергільомою, кандидомікозом;
- дегенеративними процесами – III стадією пильових пневмоконіозів.
Контрольні питання:
1. Визначення поняття “фіброзно-кавернозний туберкульоз легень”, загальна характеристика
клінічної форми.
2. Особливості патогенезу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.
3. Патоморфологічні зміни при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, характер реакції
тканин. Особливості еластичної та фіброзної каверн.
4. Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.
5. Рентгенологічна і лабораторна діагностика при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень.
6. Диференційно-діагностичні відмінності фіброзно-кавернозного туберкульозу легень і
абсцесу легень, деструкцій при пневмоніях різного походження.
7. Диференційно-діагностичні відмінності фіброзно-кавернозного туберкульозу легень і
кандідомікозу легень, паразитарних і уроджених кіст легень.
8. Диференційно-діагностичні відмінності фіброзно-кавернозного туберкульозу легень і
деструктивної форми раку легень.
9. Особливості лікування хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.
10. Особливості лікування хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з полі- та
мультирезистентністю МБТ, з поліорганою недостатністю.
11. Диспансерний облік хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.
12. Поняття “санованої” каверни, умови зняття хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз
легень з обліку бактеріовиділювачів.
13. Медико-соціальний прогноз, вихід на інвалідність, трудова реабілітація хворих на
фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.
Література:
1. Безпосередні та віддалені результати лікування хворих на хронічний туберкульоз легень /
Петренко В.М. та ін. // Український пульмонологічний журнал. – 2005. - № 4. – С.9-13.