Лечение.

Основные принципы лечения:

1. При установлении диагноза эпилепсии следует немедленно начинать лечение, так как припадок, серия припадков, эпилептическое состояние, особенно у детей, вызывают тяжелые и необратимые изменения в головном мозге.

2. Препараты выбирают в соответствии с характером приступов и особенностями болезни.

3. Дозы препарата зависят от частоты и тяжести приступов, локализации эпилептического очага, возраста, массы тела больного и индивидуальной переносимости.

4. Лечение начинают со средней дозы препарата, которая иногда, главным образом при редких припадках, оказывается достаточной для прекращения приступов; при необходимости дозу постепенно повышают до достижения максимального терапевтического эффекта (полное прекращение или значительнее урежение припадков).

5. Больной должен принимать лекарство ежедневно, регулярно и непрерывно в течение длительного времени.

6. Больному и его близким необходимо четко объяснить цель и особенности лечения.

7. При положительных результатах препарат не рекомендуется менять в течение 3 — 5 лет, если замена необходима (побочные явления), то препарат замещают другим медикаментом по частям в эквивалентной дозе (скользящая замена).

8. Уменьшают дозу препарата очень осторожно, под контролем ЭЭГ.

9. Следует регулярно контролировать состояние кожи, лимфатических узлов, печени, селезенки, исследовать неврологический статус, речь, состояние сознания, темп психических процессов, каждые 3 — 6 мес следует делать анализы крови, мочи, выполнять ЭЭГ не реже одного раза в полгода.

 

ЭКЗОГЕННО – ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Термином «экзогенно-органический» - определяются психозы, которые вызываются многочисленными вредностями, острыми или хронически действующими, которые вызывают более или менее грубые изменения в мозге, а последние в свою очередь при замедлении темпа течения болезни обусловливают спонтанное течение психозов, не связанных с первичной производящей причиной (Посвянский П.Б.,1942). Т.е. – это психические расстройства, возникающие на любом этапе, вызываемого экзогенными вредностями заболевания, отличающегося нарастанием органического мозгового процесса.

 

Психические нарушения при ЧМТ.

ЧМТ – механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (паренхимы гловного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

Распространнеость РФ – 4 случая на 1000, чаще у молодых мужчин.

Принято различать 1.начальную, 2.острую, 3.позднюю и 4.отдаленные стадии течения ЧМТ.

1.Начальная стадия - длительность может составлять несколько суток, понимают непосредственно следующий за травмой период выключения сознания (оглушение, сопор,кома – и последующие стадии восстановления сознания)

2.Острая стадия, (до 6-8 недель) - наблюдаются так называемые острые травматические психозы.

1)нарушения сознания - а)синдромы спутанности, б)синдромымы помрачения сознания.

А)стадии выхода из длительной комы с постепенным восстановлением сознания:

1ст.-кома, 2ст.-открывание глаз или вегетативный статус (состояние было описано E.Kretschmer (1940), как «апаллический» синдром; 3ст.-фиксация взора и слежение – акинетический мутизм; 4ст.-различения близких-акинетический мутизм с эмоциональными реакциями; 5ст-понимания речи и выполнение инструкций-мутизм с пониманием речи; 6ст.-восстановление собственной речевой деятельности; 7ст.-восстановление словесного общения-амнестическая спутанность;8,9,10ст.-синдромы интеллектуально-мнестической недостаточности, психопатоподобные и неврозоподобные расстройства.

Спутанность – это состояния связанные с выпадением разных психических процессов или напротив, «добавлением» продуктивных симптомов – двигательного беспокойства, конфабуляций.

Выделяются: 1) речевая спутанность- при выпадении речи (частичная или полная афазия - сенсорная, моторная или амнестическая), проявляется вслед за выходом из комы; 2)амнестическая спутанность- при выпадении способности запоминания текущих событий (фиксационная амнезия – определяет глубокую дезориентировку); 3) амнестико-конфабуляторный синдром – помимо фиксационной амнезии, ретроградная амнезия, конфабуляции,эйфория, анозогнозия. 4)Корсаковский синдром – от предыдущего отличается большей структурной дифференцировкой, включает: амнезии (фиксационную, конградную, антеро- и ретроградную), грубую дезориентировку, конфабуляции, анозогнозию, нарушение восприятия пространства и времени, затруднения в узнавании лиц – в незнакомых «видят» лица знакомых. Ретроградная амнезия - охватывает иногда годы, по мере регресса синдрома, этот период сокращается -от более далеких к близким, себя больной ощущает тем кем он был в соответствующий период времени (напр.студентом).

б)Синдромы помрачения сознания – встречаются относительно редко (отсутствуют у детей и стариков), иногда они возникают пароксизмально.

1)Онейроид-переживание нереального мира с сенсомоторной диссоциацией. Кратковременный.

2)Сумеречное помрачение сознания.

3)Делирий.

Описаны также другие синдромы – 1)дереализационно-деперсонализационные состояния, 2)«вспышка пережитого в прошлом» - состояние, когда больной перестает воспринимать реальность и как бы возвращается в прошлую жизнь, в его сознании оживляются и повторно переживаются события отдаленного периода с полной идентификацией себя с тем, прошлым состоянием. Но некоторые больные при этом продолжают воспринимать и настоящие события. 3)транзиторная глобальная амнезия – иногда первое клиническое проявление легкой или среднетяжелой ЧМТ. Больные забывают все, включая собственное имя, возраст, место работы, семью и т.д. Это состояние транзиторное – до 24 часов и наступает после короткой (секунды-минуты) комы. На высоте состояния больные беспомощны «кто я?», «где я?»

3.Поздняя (подострая) стадия, (от 2-х месяцев до 1.5-2-х лет), характеризуется постепенным сглаживанием травматических нарушений и поэтому называется также фазой обратного развития.

Характерны синдромы 1)аффективных нарушений и 2)пограничных психических расстройств (наблюдаются и сразу по выходе из комы, и в отдаленном периоде, но более типичны для подострой стадии)

1)Синдромы аффективных нарушений

а)эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности – отсутствие спонтанных побуждений к любой форме психической деятельности. Для деятельности необходима постоянная стимуляция. Предоставленные себе больные молчат, могут мочиться в постель и не просить близких сменить белье. Продолжительность – недели и месяцы.

б)синдром эйфории с расторможенностью – эйфория, беспечность, психическая и двигательная расторможенность, анозогнозия (дни, недели).

в)синдром гневливой мании – сочетание эйфории с приступообразными аффектами гнева, злобы, агрессивности (до нескольких дней, недель).

д)дисфорический синдром – чаще на отдаленном этапе, с фазным течением напряженно-злобного аффекта.

е)гипоманиакальный синдром – иногда после восстановления кратковременно утраченного сознания, либо в отдаленном периоде.

ё)депрессия (тоскливая, тревожная, апатическая) – тоска, тревога, апатия, психомоторное торможение, сочетающиеся с нарушением памяти, внимания, астенией.

2)Синдромы пограничных расстройств.

а)астенический синдром – в остром периоде сочетается с головнымиболями, тошнотой, речевыми и мнестическими затруднениями.

б)обсессивно-фобический с-м – навязчивости-мысли желания, чувства, влечения, сомнения, действия, страхи.

в)истероподобные синдромы – псевдодеменция (при легкой травме), в отдаленном периоде – в связи с реализацией рентных установок.

е)псевдологический синдром – встречается при военных травмах-благодушное или даже эйфорическое настроение+хвастовство, склонность ко лжи с преувеличением собственной роли.

ё)ипохондрический синдром-как правило в отдаленном периоде, сочетается с навязчивостями, депрессией.

ж)паранойяльный синдром – чаще в отдаленном периоде.

4.Отдаленная стадия - характеризуется наличием резидуальных расстройств и отсутствием динамики собственно травматических процессов.

В отдаленном периоде возможно ослабление всей психической деятельности или избирательное нарушение отдельных её слагаемых на фоне ясного сознания.

1)Травматическая деменция.

2)Расстройства памяти (конградная, ретро- и антероградная).

3)Снижение инициативы и произвольности поведения - требуется постоянное участие близких, подсказывающих необходимость совершения определенных действий, доведения их до конца. Больные невыразительны в поведении, пассивны, малообщительны.

4)Эпилептический синдром – (у детей 1-14 лет у 12%) – припадки разнообразные, но у одного б-го обычно однотипны. Появляются чаще от 6 месяцев до 1 года, после травмы.

В резидуальной стадии нередко имеют место разнообразные психогенно или экзогенно обусловленные психические нарушения, квалификация которых порой весьма затруднительна. Границы между указанными стадиями течения ЧМТ часто остаются нечеткими и нередко стираются в результате эпилептических припадков и воспалительных явлений, которые могут возникнуть в любой момент после травмы.

Лечение.

Лечение травматических психозов планируется в зависимости от стадии заболевания. Коммоционный синдром в благоприятных случаях требует в основном применения постельного режима в течение 2-3 недель. При тяжелой коммоции ствола мозга, нередко приводящей к травматическому психозу, необходимо стремиться к уменьшению отечного набухания мозга и ускорению выведения отечной жидкости при имеющимся отеке мозга и ускорению выведения отечной жидкости при имеющемся уже отеке. С этой целью рекомендуется вводить альбумины, чтобы устранить их имеющийся дефицит, проводить противоболевые мероприятия (здесь рекомендуется применения хлорпромазина), осуществлять дегидратирующие мероприятия, включающие использование диуретиков. Необходимо применения седативных и антипсихотических нейролептических средств, а также противоэпилептических препаратов (при появлении эпилептических расстройств).

 

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА – иногда это первые и единственные проявления опухоли.

Распространенность – от 25 до 100% опухолей.

Клиника разнообразна.

1.Транзиторные психические нарушения.

А)эпилептические припадки (41.9%).

Б)Галлюцинации часто сопровождают припадок и имеют значение в топической диагностике – обонятельные (височные отделы справа)-неприятные «кажется, что такого запаха в природе нет вообще», вкусовые – неприятный привкус, слуховые – правополушарные опухоли – невербальные (музыка, шум прибоя), зрительные – элементарные (фосфены, фотопсии) близки к псевдогаллюцинациям, при левополушарных – ближе к истинным, лица, фигуры. Тактильные – редки, при правополушарных, иногда относятся к сексуальной сфере.

В)Аффективные расстройства: правополушарные – тоска, страх. Левополушарные- тревога.

Г)Нарушение восприятия мира и собственного Я (деперсонализация и дереализация) – височно-теменно-затылочная область справа.

Д)Расстройства речи:

1.преходящие моторная афазия-искажают слова (лобные отделы).

2. преходящая сенсорная афазия – височные отделы (не понимают обращенную речь).

3.преходящая амнестическая афазия - затруднения в подборе необходимых слов.

Е)Расстройства мышления и памяти (левая височно-теменно-затылочная область) длятся секунды.

2 варианта расстройств: 1) «провалы мыслей» - при рассказе замолкает, становится растерянным, далее продолжает повествование, либо «провалы памяти» - внезапная неспособность вспомнить слова, имена даже близких.

2) «Насильственные мысли» - «хаос мыслей», «наплыв мыслей»-вдруг возникающие множественные мысли не связанные с предшествующим содержанием мышления, запоминается лишь мучилельно-тягостное состояние, смысловое содержание амнезируется. Либо – «насильственные воспоминания» - мучительно-тягостное состояние необходимости что-либо вспомнить, но при этом невозможно осознать то, что подлежит воспоминанию – слово, мысль, событие и т.д.

Ё) Нарушения сознания и эпилептиформные состояния – носят пароксизмальный характер и определяются изменением сознания различной степени и формы.

1.Состояния с «двухколейностью переживаний» (правый висок, височно-теменно-затылочная область) – повторное переживание событий прошлой жизни так, как будто они происходят сейчас, при этом в течение секунд переживается отрезок жизни длительностью дни и недели. Возможна двойная ориентировка.

2. «Вспышка пережитого в прошлом» - больные перестают воспринимать окружающий мир, оживляются чувственные образы прошлых восприятий (но не повторяются движения, речь) и они оказываются в конкретном отрезке прошлой жизни (больной образно вспоминает себя семилетним, как едет на машине с отцом, чувствует ухабы, тот ему улыбается).

3.Онейроидные состояния - сенсомоторная диссоциация (обездвижены, но сознание заполнено переживаниями иного мира, часто фантастического.

4.Абсанс.

5.Психомоторные припадки – активное двигательное поведение при невозможности контакта с больным и коррекции, с последующей полной амнезией.

6.Сумеречные состояния сознания.

 

Ж)Стойкие психические нарушения (продуктивные и негативные расстройства).

Спектр нарушений широк, наиболее часто встречаются:

1.расстройства сна и сновидений (изменение ритма, учащение и изменение характера сновидений-цветные сны).

2.нарушения памяти (корсаковский синдром, «дисмнестический синдром» с ослаблением вербальной памяти-слова, имена, номера телефонов, при критическом отношении).

3.эмоционально-личностные нарушения (более выражены при правополушарных опухолях) – разные колебания настроения от эйфории до тоскливой депрессии, фазные колебания аффекта.

4.длительные нарушения сознания – встречаются гораздо реже пароксизмальных. При быстрорастущих опухолях – обнубиляция-«загруженность», оглушение, сопор, кома.

 

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЗГА – нарушения возникающие при вирусных и бактериальных поражениях головного мозга и проявляющихся различными психопатологическими синдромами – от неврозоподобного (астенического) синдрома и острых психотических реакций экзогенного типа до психоорганического синдрома, деменции и грубых расстройств поведения.

Классификация – единой нет, традиционно дифференцируются вирусные и бактериальные болезни, в внутри этих групп по возбудителю. Также принято выделение 1.первичных и 2.вторичных экзогенно-ора\ганических заболеваний. 1.-паренхима мозга поражается самим инфекционным агентом (особо тяжелое течение и развитие тяжелого психоорганического синдрома), 2.-поражения нервной системы параинфекционные и постинфекционные (токсического, сосудистого, аллергического происхождения) – течение относительно благоприятное, невыраженный психоорганический синдром.

1.Клещевой (весеннее-летний) энцефалит.

Острый период, 3 варианта: энцефалитический, энцефаломиелитический и полимиелитический. Психические р-ва выражены при энцефалитическом – оглушение, сопор, кома. Отдаленный период – психоорганический с-м.

2.Эпидемический энцефалит (болезнь Экономо).

А)Острая стадия-лихорадка, головная боль , тошнота, неврологические расстройства:диплопия, хореоатетозные гиперкинезы, двигательное беспокойство, отрывочные делириозные и галлюцинаторные эпизоды, гипомания, конфабуляции. Реже аффект страха, ложные узнавания, отрывочные бредовые идеи.

Далее – нарушения сна (сомноленция, гиперсомния).

Б)Хроническая стадия – основными являются дефицитарные симптомы 1. расстройства витальных психических функций (расстройства полового и пищевого влечения)

2.расстройства психической активности – слабость побуждений, брадифрения, снижение инициативы и эмоциональности – на фоне явлений паркинсонизма

Возможны и – гипердинамический синдром со склонностью к агрессии, галлюцинаторно-параноидный с преимущественно гипногогическими галлюцинациями и интерпретативным бредом, психосенсорные нарушения.

Лечение.

В острой стадии-сыворотка реконвалесцентов, дезинтоксикация, кортикостероиды, АКТГ. При паркинсонизме – артан, циклодол L-DOFA.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ.

Нейросифилис-поражение нервной системы бледной трепонемой.

Сифилис мозга – психические нарушения обусловленные поражением бледной трепонемой оболочек и сосудов мозга и реже его паренхимы (т.е. в связи с менингитами, менингоэнцефалитами, артериитами, эндартериитами и сифилитическими гуммами).

1.Сифилитическая неврастения – астения с упорными головными болями и сенестопатиями. На этом фоне изменения сознания – обнубиляция, оглушение.

2.Психические нарушения в стадии менингитов и менингоэнцефалитов (2 нед.-несколько месяцев) – состояния оглушения, делирий, сумеречные помрачения сознания, галлюцинозы с последующим развитием галлюцинаторного бреда.

3.Сосудистая форма сифилиса – клиника зависит от поражения крупных или мелких сосудов, топики поражения. Инсульты – постинсультное слабоумие, часто эпилептиформные припадки. Характерны колебания выраженности симптоматики, с послаблением, появлением критики. Возможны галлюцинаторно-параноидные психозы с вербальными галлюцинациями императивного содержания, бредом преследования и на этом фоне развитием делирия и сумеречного помрачения сознания (параноидные сифилитические психозы по E.Kraepelin).

4.Гуммозная форма сифилиса мозга – психические р-ва соответствуют таковым при опухолях головного мозга.

5.Сухотка спинного мозга – типичны реактивные неврозоподобные расстройства – «табетическая невратсения» - она обусловлена реакцией на заболевание, болями, расстройствами походки, беспомощностью. Интекллектуально-мнестические расстройства не достигают степени деменции.